1、<p><b>　　附表1</b></p><p>　　《出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)機(jī)構(gòu)及印章備案表</p><p><b>　　單位蓋章：</b></p><p>　　填表日期： 年 月 日</p><p>　組織機(jī)構(gòu)名稱組織機(jī)構(gòu)代碼</p><p>　是否

2、具有助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)資質(zhì)是： 否：</p><p>　法人代表</p><p>　分管領(lǐng)導(dǎo)姓名職務(wù)</p><p>　聯(lián)系電話</p><p>　證件申領(lǐng)人姓 名聯(lián)系電話</p><p>　身份證號碼</p><p>　簽發(fā)人姓 名聯(lián)系電話</

3、p><p>　身份證號碼</p><p>　印章管理人姓 名聯(lián)系電話</p><p>　身份證號碼</p><p>　印章啟用時(shí)間</p><p>　印章終止時(shí)間</p><p>　《出生醫(yī)學(xué)證明》專用章式樣：《出生醫(yī)學(xué)證明》補(bǔ)發(fā)專用章式樣：</p><p><

4、;b>　　附表2</b></p><p>　　年度《出生醫(yī)學(xué)證明》申領(lǐng)計(jì)劃表</p><p>　　上報(bào)單位（蓋章）： </p><p>　　負(fù)責(zé)人： 填表人： 填表日期： 年 月 日</p><p><b>　　附表3

5、</b></p><p>　　《出生醫(yī)學(xué)證明》入庫登記本</p><p>　　單位名稱： </p><p><b>　　附表4</b></p><p>　　《出生醫(yī)學(xué)證明》出庫登記本</p><p><b>　　單

6、位名稱： </b></p><p><b>　　附表5</b></p><p>　　《出生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記表</p><p>　　注:1.在首次簽發(fā)登記表背面粘貼《出生醫(yī)學(xué)證明》存根、新生兒父母有效身份證件復(fù)印件等材料。 </p><p>　　2.表中的分娩信息和新生兒姓名及其父母相關(guān)信息分別由接生人員

7、和領(lǐng)證人填寫，所有項(xiàng)目要</p><p>　　字跡清楚。若出現(xiàn)涂改，相應(yīng)內(nèi)容須由接生人員或領(lǐng)證人簽字確認(rèn)。</p><p><b>　　附表6</b></p><p>　　《出生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記本</p><p><b>　　附表7</b></p><p>　　辦理《出

8、生醫(yī)學(xué)證明》授權(quán)委托書</p><p>　　委托人姓名（新生兒母親）： </p><p>　　有效身份證件類別： 　 有效身份證件號碼：</p><p><b>　　聯(lián)系電話：</b></p><p>　　受委托人姓名： 　 性別： </p><p

9、>　　有效身份證件類別： 　 有效身份證件號碼：</p><p><b>　　聯(lián)系電話：</b></p><p>　　委托人于 　 年 　 月 　 日在 　 　 　　 （新生兒出生地點(diǎn)）分娩，特授權(quán)委托 　 ?。ㄊ芪腥诵彰┺k理　 　 　（新生兒姓名）的《出生醫(yī)學(xué)證明》。</p>

10、<p>　　凡由受委托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié)果，委托人均予以承認(rèn)。</p><p>　　委托期限從 　 年　 月 　 日起至 　 年 　 月 　 日止。</p><p>　　委托人簽字： 　　　 受委托人簽字：</p><p>　　年　 月　 日 　　

11、 　　 年　 月　 日 </p><p><b>　　附表8</b></p><p>　　醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)外出生的《出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)登記表</p><p>　　注：1.填寫簽發(fā)登記表時(shí)，需提供嬰兒父母有效身份證件原件并提交復(fù)印件。</p><p>　　2.表中的嬰兒姓名及其父母相關(guān)信息由領(lǐng)證人填寫，所有項(xiàng)目要字跡清楚

12、，若出現(xiàn)涂改，相應(yīng)內(nèi)容須由領(lǐng)證人簽字確認(rèn)。</p><p><b>　　附表9</b></p><p>　　醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)外出生的《出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)登記本</p><p><b>　　附表10</b></p><p><b>　　親子關(guān)系聲明</b></p>&l

13、t;p>　?。▼雰盒彰?，          （性別）是</p><p>　　（母親姓名）與          （父親姓名）親生。</p><p>　　母親姓名  &

14、#160;      出生年月           國籍       民族</p><p>　　現(xiàn)居住地        

15、60;               聯(lián)系電話:</p><p>　　父親姓名         出生年月        

16、;   國籍       民族</p><p>　　現(xiàn)居住地                        

17、;聯(lián)系電話</p><p>　　出生時(shí)間:      年      月      日             時(shí)</p><p

18、>　　出生地:        省       地     縣(市)       鄉(xiāng)        村</p><p

19、>　　由           (接生人員姓名) 接生,與嬰兒關(guān)系----------- </p><p>　　因                

20、60;                原因,未在醫(yī)院出生</p><p>　　出生時(shí)嬰兒狀況 1、好    2、一般    3、差</p><p>　　以上情況若不屬實(shí)，愿負(fù)法律責(zé)任

21、。</p><p>　　母親簽名            身份證號                日期</p><p>　　父親簽名&

22、#160;           身份證號                日期</p><p>　　(或監(jiān)護(hù)人簽名    

23、60;             日期          )</p><p>　　證明人簽名          

24、60;          日期</p><p><b>　　證明人與嬰兒關(guān)系</b></p><p><b>　　附表11</b></p><p>　　《出生醫(yī)學(xué)證明》換發(fā)申請表</p><p>&l

25、t;b>　　附表12</b></p><p>　　《出生醫(yī)學(xué)證明》換發(fā)登記表</p><p><b>　　附表13</b></p><p>　　《出生醫(yī)學(xué)》補(bǔ)發(fā)申請表</p><p><b>　　附表14</b></p><p>　　《出生醫(yī)學(xué)證明》補(bǔ)發(fā)登記

26、本</p><p><b>　　附表15</b></p><p>　　《出生醫(yī)學(xué)證明》廢證登記本</p><p><b>　　附表16</b></p><p>　　《出生醫(yī)學(xué)證明》真?zhèn)舞b定書</p><p><b>　?。ㄨb定機(jī)構(gòu)使用）</b></

27、p><p>　　注：載體鑒定結(jié)果和信息核實(shí)結(jié)果一項(xiàng)為假，結(jié)論為假</p><p><b>　　附表17</b></p><p>　　《出生醫(yī)學(xué)證明》管理使用情況年度統(tǒng)計(jì)表</p><p>　　注：本統(tǒng)計(jì)表的《出生醫(yī)學(xué)證明》單位均為“張”</p><p>　　表中邏輯關(guān)系：（6）=（3）+（4）+（5）

28、；（9）=（7）+（8）；（13）=（10）+（11）+（12）；（14）=（6）+（9）+（13）；</p><p>　?。?5）=（1）+（2）—（14）</p><p><b>　　單位名稱（蓋章）：</b></p><p>　　負(fù)責(zé)人： 填表人：

29、 填表日期： 年 月 日</p><p><b>　　附表18</b></p><p>　　《出生醫(yī)學(xué)證明》管理使用情況</p><p><b>　　年度統(tǒng)計(jì)表填報(bào)說明</b></p><p>　　（按表中名次出現(xiàn)順序）</p>

30、<p>　　1．“上一年底庫存數(shù)（1）”指截止上一年12月31日庫存的《出生醫(yī)學(xué)證明》數(shù)量；</p><p>　　2．“當(dāng)年申請數(shù)（2）”指當(dāng)年申領(lǐng)的空表《出生醫(yī)學(xué)證明》數(shù)量（本表中“當(dāng)年”是指1月1日至12月31日）；</p><p>　　3．“醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)出生的簽發(fā)數(shù)”指為在具有助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)出生的新生兒簽發(fā)的《出生醫(yī)學(xué)證明》數(shù)量；</p>

31、<p>　　3.1“首次簽發(fā)數(shù)（3）”指為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)出生的新生兒第一次出具的《出生醫(yī)學(xué)證明》數(shù)量；</p><p>　　3.2“換發(fā)數(shù)（4）”指原簽發(fā)機(jī)構(gòu)換發(fā)的《出生醫(yī)學(xué)證明》數(shù)量</p><p>　　3.3“補(bǔ)發(fā)數(shù)（5）”指簽發(fā)機(jī)構(gòu)所在地縣（區(qū)）級衛(wèi)生行政部門補(bǔ)發(fā)的《出生醫(yī)學(xué)證明》數(shù)量；</p><p>　　4．“醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)外出生的簽發(fā)數(shù)”指為

32、在具有助產(chǎn)技術(shù)的服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)外出生的新生兒簽發(fā)的《出生醫(yī)學(xué)證明》數(shù)量；</p><p>　　4.1“家庭接生員接生的簽發(fā)數(shù)（7）”指出生地縣（區(qū)）級衛(wèi)生行政部門指定的管理機(jī)構(gòu)為家庭接生員接生的新生兒簽發(fā)的《出生醫(yī)學(xué)證明》數(shù)量；</p><p>　　4.2“其他情況的簽發(fā)數(shù)（8）”指為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)外出生的新生兒簽發(fā)的《出生醫(yī)學(xué)證明》數(shù)量，不包括家庭接生員接生的簽發(fā)數(shù)；</p&

33、gt;<p>　　5．“廢證數(shù)”指運(yùn)輸、發(fā)放、存儲過程中損毀、遺失的空白《出生醫(yī)學(xué)證明》或因打印、填寫錯(cuò)誤未簽發(fā)的證件數(shù)量；</p><p>　　6．“當(dāng)年年底庫存數(shù)（15）”指截止當(dāng)年12月31日庫存的《出生醫(yī)學(xué)證明》數(shù)量；</p><p>　　7．“當(dāng)年醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)活產(chǎn)數(shù)（16）”指當(dāng)年在具有助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)出生的活產(chǎn)新生兒數(shù)。</p>&

34、lt;p><b>　　附表19</b></p><p>　　《出生醫(yī)學(xué)證明》終身責(zé)任制承諾書</p><p>　　《出生醫(yī)學(xué)證明》是依據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》出具、證明新生兒出生狀況和血親關(guān)系、具有法律效力的醫(yī)學(xué)證明文書，對保護(hù)新生兒合法權(quán)利具有重要意義。本人承諾在《出生醫(yī)學(xué)證明》管理和簽發(fā)過程中依法履行相應(yīng)職責(zé)，并終身承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。</p>

35、<p>　　1.自覺遵守法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行《出生醫(yī)學(xué)證明》相關(guān)管理規(guī)定。</p><p>　　2.秉持守法、敬業(yè)、誠信的職業(yè)精神，盡職盡責(zé)完成《出生醫(yī)學(xué)證明》各項(xiàng)管理和簽發(fā)工作。</p><p>　　3.拒絕和抵制利用職務(wù)之便盜取、轉(zhuǎn)賣、簽發(fā)虛假內(nèi)容的《出生醫(yī)學(xué)證明》等違法違紀(jì)行為，依法承擔(dān)相應(yīng)行政和法律責(zé)任。</p><p>　　4.對工作中知悉的個(gè)人

36、信息應(yīng)予保密。</p><p>　　本承諾書一式三份，一份由承諾人本人留存，一份由承諾人所在機(jī)構(gòu)備案，一份由承諾人所在機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生計(jì)生行政管理部門存檔。</p><p><b>　　承 諾 人：</b></p><p>　　機(jī)構(gòu)蓋章： </p><p><b>　　日 期：</b>&l

37、t;/p><p><b>　　附表20</b></p><p>　　不予辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》的說明</p><p>　　2013年12月27日，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會、公安部聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于啟用和規(guī)范管理新版〈出生醫(yī)學(xué)證明〉的通知》（國衛(wèi)婦幼發(fā)〔2013〕52號），其中明確規(guī)定“無法核定新生兒母親信息的新生兒，不能獲得《出生醫(yī)學(xué)證明》”。<

38、/p><p>　　經(jīng)核實(shí)，該新生兒因 原因，無法核定其母親信息，不予以簽發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》。</p><p><b>　　特此證明。</b></p><p><b>　　機(jī)構(gòu)蓋章</b></p><p><b>　　年 月 日</b&