1、<p>　　腔內(nèi)成型術(shù)治療犬頑固性腦血管痙攣</p><p>　　作者：韓軍良，萬琪，張學(xué)昕，李力，郭以川，張魏 </p><p>　　【關(guān)鍵詞】 腦血管痙攣 </p><p>　　【Abstract】 AIM: To investigate the efficacy of treating experimental refractory cere

2、bral vasospasm (rCVS) with percutaneous tansluminal angioplasty (PTA) or intraartery papaverine infusion (IAP) plus PTA. METHODS: 45 adult mongrel dogs were sacrificed and 40 were used in experimental group and 5 in the

3、 control. Artery spasm was induced by twotime blood injection into brain cisterns. In the experiment group, PTA or IAP plus PTA was chosen by the status of vessels. In the control group, papaver</p><p>　　【Ke

4、words】 cerebral vasospasm; angioplasty; animal </p><p>　　【摘要】 目的： 探討單純球囊或罌粟堿聯(lián)合球囊介入動(dòng)脈腔內(nèi)治療頑固性腦血管痙攣的可行性和效果. 方法： 成年雜種犬45只，腦血管痙攣模型采用枕大池兩次注血法. 實(shí)驗(yàn)組40只，根據(jù)痙攣后腦動(dòng)脈徑路的清晰程度的不同，采用單純球囊或罌粟堿聯(lián)合球囊血管成形術(shù)治療；對(duì)照組5只，采用靜脈內(nèi)滴

5、注罌粟堿治療. 20 d后所有犬復(fù)查腦血管造影，再次觀察療效. 結(jié)果： 45只犬的椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)均發(fā)生痙攣. 實(shí)驗(yàn)組中痙攣?zhàn)祷讋?dòng)脈的徑路清楚者有27只，其中接受球囊成形術(shù)治療20只，成功18只、死亡2只，而另外的7只犬血管走行極為迂曲，無法接受球囊成形術(shù)治療；實(shí)驗(yàn)組中動(dòng)脈極度痙攣乃至術(shù)區(qū)血管路徑?jīng)]有顯示者有13只，均接受了罌粟堿聯(lián)合球囊治療，僅成功3只. 對(duì)照組治療均無效. 20 d后復(fù)查腦血管造影發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組中治療成功犬的基底動(dòng)脈顯

6、影基本正常，而對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組中未能成功治療犬的椎基底動(dòng)脈仍有明顯的痙攣. 結(jié)論： 血管腔內(nèi)成形術(shù)是治療頑固性腦血管痙攣的一種可靠和有效的方法. </p><p>　　【關(guān)鍵詞】 腦血管痙攣；血管成形術(shù)；動(dòng)物 </p><p><b>　　0引言 </b></p><p>　　頑固性腦血管痙攣(refractory cerebral vas

7、ospasm, rCVS)是大量蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)常見的并發(fā)癥，目前內(nèi)外科常規(guī)的治療措施往往無效，因而造成患者致死、致殘等嚴(yán)重后果. 血管內(nèi)介入治療rCVS始于20世紀(jì)80年代中后期，目前在國(guó)外較大的醫(yī)療中心已成為治療rCVS的首選措施. 本實(shí)驗(yàn)我們擬采用經(jīng)皮腔內(nèi)球囊血管成形術(shù)(PTA)和腔內(nèi)罌粟堿血管成形術(shù)(IAP)治療犬的頑固性腦血管痙攣,觀察該技術(shù)的療效和可靠性. </p><p><b>

8、　　1材料和方法 </b></p><p>　　1.1材料成年雜種家犬45（雌28，雄17）只，體質(zhì)量17～29 kg. 導(dǎo)引導(dǎo)管為6F(美國(guó)Cordis 公司), 微導(dǎo)絲的直徑為0.014″(美國(guó)Cordis 公司)，硅膠球囊型號(hào)為1.5 mm×20 mm(美國(guó)Boston公司)，灌注微導(dǎo)管型號(hào)為3F/1.8F(美國(guó)Target Therapeutics公司),造影導(dǎo)管為4F(日本Te

9、rumo 公司). 速眠新(長(zhǎng)春獸醫(yī)制藥廠生產(chǎn))，硫噴妥鈉為德國(guó)進(jìn)口分裝. </p><p><b>　　1.2方法 </b></p><p>　　1.2.1麻醉速眠新肌注1.0 mg&#12539;kg-1，術(shù)中根據(jù)麻醉深度在必要時(shí)每次經(jīng)動(dòng)脈鞘或靜脈給硫噴妥鈉20~30 mg, 2 h內(nèi)總劑量不超過30 mg&#12539;kg-1. </p&

10、gt;<p>　　1.2.2腦血管直徑的測(cè)量常規(guī)腦血管造影后,經(jīng)直徑1 cm鋼珠校正,在X線機(jī)上分別測(cè)量基底動(dòng)脈和椎動(dòng)脈中路中段1/3處的管徑［1］. </p><p>　　1.2.3犬頑固性腦血管痙攣模型制作［2-3］在X線透視下,用9號(hào)腰椎穿刺行枕大池穿刺，緩慢去脊液0.5 mL&#12539;kg-1后,取等量股動(dòng)脈血緩慢注入枕大池,犬迅速取頭低尾高30°伏臥30 min，相

11、同的第2次操作在48 h后進(jìn)行. </p><p>　　1.2.4治療在第1次枕大池注血后第7日進(jìn)行.實(shí)驗(yàn)組: 痙攣的椎基底動(dòng)脈在腦血管造影圖上可辨認(rèn)出路徑者，采用單純PTA術(shù)，在痙攣?zhàn)祫?dòng)脈的中路中段、基底動(dòng)脈的近和遠(yuǎn)1/3段分別治療1次,球囊擴(kuò)張的壓力和持續(xù)時(shí)間分別為2個(gè)大氣壓和10 s；對(duì)于椎基底動(dòng)脈極度痙攣乃至無法辨認(rèn)血管路徑者，首先予IAP治療，微導(dǎo)管置入椎動(dòng)脈中路左或右側(cè)的開口部，緩慢灌注罌粟堿，注射的

12、速度、濃度和總量分別為0.5 mg&#12539;min-1， 0.5 g&#12539;L-1和1.0 mg&#12539;kg-1，待痙攣血管的路徑可以辨別時(shí)，再行PTA治療.對(duì)照組經(jīng)肘前靜脈輸入罌粟堿，滴注的速度、濃度和總量同實(shí)驗(yàn)組.所有犬在20 d后復(fù)查腦血管造影. </p><p><b>　　2結(jié)果 </b></p><p>　　2

13、.1犬椎基底動(dòng)脈內(nèi)徑大小45只成年犬正?；讋?dòng)脈中1/3處內(nèi)徑大小范圍介于1.2～1.7 mm，平均為1.3 mm；正常椎動(dòng)脈中路中段1/3處內(nèi)徑大小介于1.0～1.5 mm，平均為1.2 mm.擴(kuò)張后的球囊直徑超出基底動(dòng)脈管徑平均值15%，超出最小基底動(dòng)脈管徑25%，超出椎動(dòng)脈中路中段管徑平均值和最小值分別為25%和50%. </p><p>　　2.2血管痙攣的程度45只犬的椎動(dòng)脈中路和基底動(dòng)脈管腔均出現(xiàn)不同

14、程度的狹窄現(xiàn)象. 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組中分別有27只和2只犬管腔狹窄程度介于28%～80%,其痙攣的血管徑路在造影圖上可以辨認(rèn)；實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組中另外的13只和3只犬由于動(dòng)脈極度痙攣甚至基本閉塞，其徑路顯示不清晰難以準(zhǔn)確測(cè)量. </p><p>　　2.3治療效果在實(shí)驗(yàn)組27只痙攣血管徑路可辨認(rèn)的犬中，有7只犬血管的走行極為迂曲，微導(dǎo)絲和球囊導(dǎo)管無法通過，因此放棄了治療；另外20只犬術(shù)區(qū)血管走行相對(duì)平直，接受了單純PT

15、A治療，成功18只,死亡2只，死因分別是治療過程發(fā)生了椎動(dòng)脈中路和基底動(dòng)脈尖處血管的破裂.實(shí)驗(yàn)組中13只血管徑路顯示不清晰者，在IAP治療過程中死亡6只，治療無效3只；另外4只在IAP治療后痙攣動(dòng)脈出現(xiàn)擴(kuò)張，造影圖上血管徑路顯示清楚，其中3只犬的血管允許導(dǎo)絲和球囊通過，遂進(jìn)行了PTA操作并獲得成功. 對(duì)照組犬治療后雖全部成活，但痙攣的椎基底動(dòng)脈無任何改善.在實(shí)驗(yàn)的第20日復(fù)查腦血管造影發(fā)現(xiàn)，接受PTA治療的犬，椎動(dòng)脈中路和基底動(dòng)脈的管腔

16、均維持通暢，無1例發(fā)生再狹窄；未經(jīng)PTA治療和對(duì)照組中的犬，腦動(dòng)脈痙攣的程度僅有輕度緩解，同時(shí)發(fā)現(xiàn)在痙攣血管周圍出現(xiàn)了部分新生的側(cè)枝循環(huán)(Fig 1).A: Normal vertebralbasilar artery; B: Widespread spastic vertebralbasilar artery; C: Microwire geting into vertebralba</p><p>　　圖1犬

17、椎基底動(dòng)脈發(fā)生痙攣及PTA治療效果（略） </p><p>　　Fig 1Spastic vertebralbasilar artery and and advancement following PTA（略） </p><p><b>　　3討論 </b></p><p>　　人類椎動(dòng)脈一般在橫突孔中上行至寰椎水平才穿出，然后穿過寰枕關(guān)節(jié)周圍

18、的軟組織從枕骨大孔入顱.而犬的椎動(dòng)脈走行卻與人有所不同，當(dāng)其在橫突孔中上行至第3椎體上緣時(shí)，遂分出2個(gè)上行支，其中相對(duì)狹小且極度彎曲的1支走行路線與人類基本相同，而較為粗大的1支則進(jìn)入椎管腔，在脊髓腹側(cè)類似于人類脊髓前動(dòng)脈的位置上行入顱并延續(xù)為基底動(dòng)脈.后者是介入治療犬基底動(dòng)脈的主要通路，文獻(xiàn)中缺乏對(duì)此的描述和命名，姑且稱之為椎動(dòng)脈中路，其走行的彎曲程度是決定微導(dǎo)絲和球囊導(dǎo)管能否入顱到達(dá)基底動(dòng)脈的關(guān)鍵［3］. 應(yīng)用PTA技術(shù)治療人類頑固

19、性腦血管痙攣首先由Zubkov等［4］報(bào)道，主要用于較大直徑的血管發(fā)生嚴(yán)重痙攣時(shí)的治療.在本實(shí)驗(yàn)中當(dāng)球囊導(dǎo)管到達(dá)靶血管后，即為之緩慢加壓到2個(gè)大氣壓并持續(xù)10 s，結(jié)果在絕大部分犬中取得了滿意的效果，絕大部分正常內(nèi)徑稍小于硅膠球囊直徑的血管，擴(kuò)張良好而未出現(xiàn)血管破裂和內(nèi)膜撕裂等嚴(yán)重的并發(fā)癥，原因可能有兩個(gè)，首先是顱內(nèi)血管壁仍還有一定的彈性，保證血管在一定的范圍內(nèi)具有可塑性，其次是整個(gè)球囊擴(kuò)張的過程相對(duì)緩慢，并且峰值壓力較低，僅為2.0個(gè)

20、大氣壓，這使得球囊的表面張力維持在相對(duì)較低的水平，從而</p><p>　　作為對(duì)球囊無法到達(dá)的血管發(fā)生嚴(yán)重痙攣時(shí)治療的補(bǔ)充， Kaku等［7］于1992年首創(chuàng)了動(dòng)脈內(nèi)超選擇性注射罌粟堿技術(shù)，并稱之為IAP，取得了部分效果，但療效往往難以持久，有時(shí)在短期內(nèi)需重復(fù)治療［8］. 本實(shí)驗(yàn)接受IAP治療的犬中，雖僅有少部分犬出現(xiàn)痙攣動(dòng)脈的部分?jǐn)U張，但卻使這些原來無法接受PTA操作的血管進(jìn)行PTA治療成為可能，提示在進(jìn)行頑

21、固性腦血管痙攣的PTA治療過程中，必要時(shí)值得聯(lián)合應(yīng)用IAP技術(shù). 實(shí)驗(yàn)中近半數(shù)犬在接受IAP治療的過程中死亡，其原因主要與部位有關(guān)，有報(bào)道指出，當(dāng)罌粟堿進(jìn)入后循環(huán)和眼動(dòng)脈時(shí)，容易形成微結(jié)晶而栓塞小的穿支動(dòng)脈，造成呼吸衰竭或失明［6］，所以目前臨床上主要用其治療頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)在眼動(dòng)脈以上分支血管痙攣的治療. </p><p>　　PTA治療20 d后復(fù)查腦血管造影，結(jié)果接受PTA治療的椎基底動(dòng)脈管腔光滑，無1例發(fā)生再

22、狹窄，不同于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化在接受PTA治療后再狹窄率高發(fā)的表現(xiàn)［9］. 這可能也有三方面的原因，首先是兩種操作的方法不同，腦血管球囊成形術(shù)采用的是慢升壓和低峰壓，而冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)則恰恰相反，后一種操作對(duì)血管內(nèi)膜造成的損傷更大；第二與血管的基礎(chǔ)病變有關(guān)，血管痙攣時(shí)內(nèi)膜一般光滑，而動(dòng)脈粥樣硬化的血管內(nèi)膜粗糙，在接收球囊機(jī)械擴(kuò)張是后者更易損傷，造成血栓形成而發(fā)生再狹窄［10］，最后一點(diǎn)是本實(shí)驗(yàn)隨訪時(shí)間較短，假使在3 mo, 1 a甚至2

23、 a后隨訪，也可能發(fā)現(xiàn)痙攣血管在接受PTA術(shù)后，局部血管腔發(fā)生了再狹窄. </p><p><b>　　【參考文獻(xiàn)】 </b></p><p>　　［1］ Katsuta T, Morioka T, HasuoK. Miyahara S, Fukui M, Masuda K. Discrepancy between provocation test and cl

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