1、泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤,潘柏年 王剛,北京大學附屬第一醫(yī)院,泌尿、男生殖系統(tǒng)各部都可發(fā)生腫瘤，最常見是膀胱癌，其次是腎腫瘤。歐美國家最常見的前列腺癌，在我國比較少見，但有明顯增長趨勢。我國過去常見的生殖系統(tǒng)腫瘤陰莖癌的發(fā)病率已明顯下降。,泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤,,,第一節(jié) 腎 腫 瘤,腎腫瘤（tumor of kidney）是泌尿系統(tǒng)較常見的腫瘤之一，多為惡性，發(fā)病率僅次于膀胱癌。臨床上較常見的腎腫瘤包括源自腎實質的腎癌、腎母細胞瘤以

2、及發(fā)生于腎盂腎盞的移行細胞乳頭狀腫瘤。成人惡性腫瘤中腎腫瘤，僅占2%～3%，其中絕大部分是腎癌，腎盂癌較少見。嬰幼兒中最常見的惡性實體腫瘤是腎母細胞瘤，發(fā)病率占20%以上。,,一、腎 癌,腎癌(renal carcinoma)又稱腎細胞癌、腎腺癌等，占原發(fā)性腎惡性腫瘤的85%左右。引起腎癌的病因至今尚未明確，其發(fā)病可能與吸煙、肥胖、職業(yè)接觸、遺傳因素等有關。,病理,腎癌常累及一側腎臟，多單發(fā)，雙側先后或同時發(fā)病者僅占2%左右。瘤體

3、(圖57-1)多數(shù)為類圓形的實性腫瘤，外有假包膜，切面黃色為主，可有出血、壞死和鈣化，少數(shù)呈囊狀結構。腎癌的組織病理多種多樣，透明細胞癌(圖57-2)是其主要構成部分，約占腎癌60%～85%，主要由腎小管上皮細胞發(fā)生。腫瘤細胞常為多邊形，胞漿內含大量膽固醇，在切片染色過程中膽固醇被溶解，故細胞漿在鏡下呈透明狀。除透明細胞外，還可見有顆粒細胞和梭形細胞。約半數(shù)腎癌同時有兩種細胞。以梭形細胞為主的腎腫瘤惡性度大，較少見。其他病理類型有嗜色細

4、胞癌或稱乳頭狀腎細胞癌、嫌色細胞癌、腎集合管癌和未分類腎細胞癌。嫌色細胞癌源于皮質集合管上皮，其預后較透明細胞癌好。 腎癌局限在包膜內時惡性度較小，當腫瘤逐漸增大穿透假包膜后，除侵及腎周筋膜和鄰近器官組織，向內侵及腎盂腎盞引起血尿外，還可直接擴展至腎靜脈、下腔靜脈形成癌栓(圖57-3)，經(jīng)血液和淋巴轉移至肺、肝、骨、腦等。淋巴轉移最先到腎蒂淋巴結。,臨床表現(xiàn),腎癌高發(fā)年齡50～70歲。男：女為2:1。約有30%～50% 腎癌缺乏

5、早期臨床表現(xiàn)，多在體檢或作其他疾病檢查時被發(fā)現(xiàn)。常見的臨床表現(xiàn)有：血尿、疼痛和腫塊 間歇無痛肉眼血尿為常見癥狀，表明腫瘤已侵入腎盞、腎盂。疼痛常為腰部鈍痛或隱痛，多由于腫瘤生長牽張腎包膜或侵犯腰肌、鄰近臟器所致；血塊通過輸尿管時可發(fā)生腎絞痛。腫瘤較大時在腹部或腰部易被觸及。多數(shù)患者僅出現(xiàn)上述癥狀的一項或兩項，三項都出現(xiàn)者僅占10%左右，出現(xiàn)上述癥狀中任何一項都是病變發(fā)展到較晚期的臨床表現(xiàn)。,,2. 副瘤綜合征

6、 10%～40%腎癌病人可出現(xiàn)副瘤綜合征，容易與其他全身性疾病癥狀相混淆，必須注意鑒別。常見有發(fā)熱、高血壓、血沉增快等。發(fā)熱可能因腫瘤壞死、出血、毒性物質吸收所引起；近來研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤能異位分泌白細胞介素-6，可能為內生致熱源。高血壓可能因瘤體內動-靜脈瘺或腫瘤壓迫腎血管，腎素分泌過多所致。其他表現(xiàn)有高鈣血癥、高血糖、紅細胞增多癥、肝功能異常、消瘦、貧血、體重減輕及惡病質等。同側陰囊內可發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張，平臥位不消失

7、，提示腎靜脈或下腔靜脈內癌栓形成。,,3. 轉移癥狀 臨床上約有25%～30%的病人因轉移癥狀，如病理骨折、咳嗽、咯血、神經(jīng)麻痹及轉移部位出現(xiàn)疼痛等就醫(yī)。 診斷 腎癌臨床表現(xiàn)多種多樣，亦可全無癥狀，約半數(shù)病人無臨床癥狀或體征，體檢時由B超或CT偶然發(fā)現(xiàn)，稱之為偶發(fā)腎癌或無癥狀腎癌。有的較早就出現(xiàn)轉移癥狀，診斷較為困難。血尿、疼痛和腫塊是腎癌的主要癥狀，出現(xiàn)上述任何一項癥狀，即應考慮

8、腎癌的可能。腎癌術前診斷依賴于醫(yī)學影像學檢查結果，能提供最直接的診斷依據(jù)。,,1.B超 是最簡便無創(chuàng)傷的檢查方法，發(fā)現(xiàn)腎癌的敏感性高，在常規(guī)體檢中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)臨床無癥狀，尿路造影無改變的早期腫瘤。B超(圖57-4)常表現(xiàn)為不均質的中低回聲實性腫塊，體積小的腎癌有時表現(xiàn)為高回聲，需結合CT或腎動脈造影等診斷。 2. X線檢查 泌尿系統(tǒng)平片（KUB）可見腎外形增大，偶可見腫瘤散在鈣化。靜脈尿路造影（IVU）(圖57-5)可見腎盞腎盂因

9、腫瘤擠壓或侵犯，出現(xiàn)不規(guī)則變形、狹窄、拉長、移位或充盈缺損。腫瘤較大、破壞嚴重時患腎不顯影，作逆行腎盂造影可顯示患腎情況。對體積較小，B超、CT不能確診的腎癌作腎動脈造影(圖57-6)檢查，可以顯示腫瘤內有病理性新生血管、動-靜脈瘺、造影劑池樣聚集與包膜血管增多等。必要時注入腎上腺素(圖57-7)，正常腎實質血管收縮而腫瘤內血管無反應。,,3. CT 對腎癌的確診率高，能顯示腫瘤大小、部位、鄰近器官有無受累，是目前診斷腎癌最可靠的影像

10、學方法。CT表現(xiàn)為腎實質內不均質腫塊，平掃(圖57-8) CT值略低于或與腎實質相似，增強掃描(圖57-9)后，腫瘤不如正常腎實質增強明顯。4.MRI 對腎癌診斷的準確性與CT相仿。T1加權像腎癌常表現(xiàn)為不均質的低信號或等信號；T2加權像則表現(xiàn)為高信號改變。在顯示鄰近器官有無受侵犯，腎靜脈或下腔靜脈內有無癌栓(圖57-10)則優(yōu)于CT。,,治療 根治性腎切除術是腎癌最主要的治療方法。切口可以經(jīng)11肋間或經(jīng)

11、腹途徑等，須充分暴露，首先結扎腎蒂血管可減少出血和癌細胞的擴散。近年來應用腹腔鏡行腎癌根治切除術，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點。切除范圍包括患腎、腎周脂肪及腎周筋膜、區(qū)域腫大淋巴結。腎上極腫瘤和腫瘤已累及腎上腺時，需切除同側腎上腺組織。腎靜脈或下腔靜脈內癌栓應同時取出。腫瘤體積較大，術前作腎動脈栓塞治療，可減少術中出血。 對位于腎上、下極直徑小于3cm的腎癌，可考慮作保留腎單位的腎部分切除術。應用生物制劑干擾素-α（INF-α）、白細胞

12、介素-2（IL-2）等免疫治療，對預防和治療轉移癌有一定療效。腎癌具有多藥物耐藥基因，對放射治療及化學治療不敏感。,,二、腎 母 細 胞 瘤 腎母細胞瘤（nephroblastoma）又稱腎胚胎瘤或Wilms瘤，是小兒泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，約占小兒惡性實體腫瘤的8%～24%。 病理 腎母細胞瘤(圖57-11)可發(fā)生于腎實質的任何部位，增長迅速，有纖維假膜。切面（圖5

13、7-12）均勻呈灰白色，常有出血與梗死，間有囊腔形成。腫瘤破壞并壓迫正常腎組織，可以侵入腎盂，但少見。腎母細胞瘤從胚胎性腎組織發(fā)生，由間質、上皮和胚芽三種成分組成的惡性混合瘤。間質組織占腫瘤絕大部分，包括腺體、神經(jīng)、分化程度不同的膠原結締組織、平滑肌和橫紋肌纖維、脂肪及軟骨等成分。腫瘤突破腎包膜后，可廣泛侵潤周圍組織和器官。轉移途徑同腎癌，經(jīng)淋巴轉移至腎蒂及主動脈旁淋巴結，血行轉移可播散至全身多個部位，以肺轉移最常見，其次為肝，也可以轉

14、移至腦等。,,臨床表現(xiàn) 90%在7歲以前發(fā)病，診斷時年齡1～5歲占75%，偶見于成人與新生兒。雙側者約占5%。 腹部腫塊(圖57-13)是最常見也是最重要的癥狀，絕大多數(shù)是在給小兒洗澡或更衣時被發(fā)現(xiàn)。腫塊常位于上腹一側季肋部，表面光滑，中等硬度，無壓痛，有一定活動度。少數(shù)腫瘤巨大，超越腹中線則較為固定。約1/3病人有顯微鏡下血尿，肉眼血尿極少見。其他癥狀有腹痛、發(fā)熱、高血壓及紅細胞增多癥。偶有以腫

15、瘤破潰表現(xiàn)為急腹癥就診者。晚期出現(xiàn)消瘦、食欲不振、惡心、嘔吐、貧血等癥狀。,,診斷 小兒發(fā)現(xiàn)上腹部較光滑腫塊，即應想到腎母細胞瘤的可能。B超、X線檢查、CT及MRI對診斷有決定意義。B超可檢出腫瘤是來自腎臟的實質性腫瘤。靜脈尿路造影(圖57-14)（IVU）所見與腎癌相似，顯示腎盞腎盂受壓、拉長、變形、移位和破壞。若腫瘤較大不顯影，可見為大片軟組織陰影。CT（圖57-15）和MRI可顯示腫瘤范圍及鄰近淋巴結、器

16、官、腎靜脈和下腔靜脈有無受累及。胸片及CT可了解有無肺轉移。 腎母細胞瘤須與巨大腎積水、腎上腺神經(jīng)母細胞瘤鑒別。巨大腎積水柔軟、囊性感，B超檢查易和腫瘤鑒別。神經(jīng)母細胞瘤可早期轉移至顱骨和肝，IVU可見到被腫瘤向下推移的正常腎臟，骨髓穿刺檢查有助于與神經(jīng)母細胞瘤鑒別。,,,治療 腎母細胞瘤是應用手術、化療和放療綜合治療效果最好的小兒惡性實體腫瘤，綜合治療可顯著提高術后生存率。早期經(jīng)腹行患腎切

17、除術。術前靜脈注射長春新堿(VCR)等化療，可代替術前照射。術后放射治療配合更生霉素15ug/kg體重，自手術日起每日靜脈點滴共5日，第1與第2療程間隔6周，以后每3個月一療程共5次。亦有用長春新堿(VCR)1.5mg/m2 體表面積，每周1次共10次，以后每2周靜注1次作為維持量，可用至完成化療期。兩藥同時應用療效更好。術前放射治療適用于曾用化療而腫瘤縮小不明顯的巨大腎母細胞瘤。術后放療應不晚于10天，否則局部腫瘤復發(fā)機會增多。綜合治

18、療2年生存率可達60%～94%，2～3年無復發(fā)應認為已治愈。雙側腎母細胞瘤可配合上述輔助治療行雙側腫瘤切除。,,三、腎 盂 腫 瘤 泌尿系統(tǒng)從腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱及后尿道均被覆移形上皮，發(fā)生腫瘤的病因、病理相似。腎盂腫瘤（tumor of renal pelvis）約占尿路上皮腫瘤5%，其中90%以上為移行上皮腫瘤。 病理(圖57-16) 多數(shù)為移行細胞乳頭狀腫瘤，可單發(fā)、亦可多

19、發(fā)。腫瘤細胞分化和基底的浸潤程度有很大差別。中等分化的乳頭狀細胞癌最常見。腫瘤沿腎盂黏膜擴散，可逆行侵犯腎集合管，偶可侵及腎實質。因腎盂壁薄，周圍淋巴組織豐富，故常有早期淋巴轉移。鱗狀細胞癌和腺癌罕見，鱗癌多與長期尿石、感染等刺激有關。,,臨床表現(xiàn) 發(fā)病年齡大多數(shù)40歲～70歲。男：女約2：1。早期即可出現(xiàn)間歇無痛性肉眼血尿，偶可出現(xiàn)條形樣血塊，少數(shù)為顯微鏡下血尿。1/3病人有腰部鈍痛，偶因血塊堵塞輸尿管引起

20、腎絞痛。晚期病人出現(xiàn)消瘦、體重下降、貧血、衰弱、下肢水腫、腹部腫物及骨痛等轉移癥狀。診斷 腎盂癌體征常不明顯，通過以下檢查診斷并不困難。取新鮮尿液標本或逆行插管收集患側腎盂尿行尿細胞學檢查(圖57-17)，可以發(fā)現(xiàn)癌細胞。尿路造影(圖57-18)可發(fā)現(xiàn)腎盂內充盈缺損，但需與腸氣、凝血塊與陰性結石等鑒別。 膀胱鏡檢查有時可見輸尿管口噴血或發(fā)現(xiàn)同時存在的膀胱腫瘤。必要時逆行腎盂造影(圖57-19)可進一步了解

21、腎盂充盈缺損改變。B超(圖57-20)、CT(圖57-21)、MRI檢查對腎盂癌的診斷及與其他疾病的鑒別診斷有重要價值。影像學檢查疑有腎盂腫瘤，但仍不能作出明確診斷時，輸尿管腎鏡有時可直接觀察到腫瘤并可活檢作病理檢查。,,治療 標準的手術方法是切除患腎及全長輸尿管，包括輸尿管開口部位的膀胱壁切除。孤立腎或對側腎功能已受損，經(jīng)活檢細胞分化良好、無浸潤的帶蒂乳頭狀腫瘤，可作局部切除。個別小的、分化好的腎盂腫瘤也可通過

22、內鏡手術切除(圖57-22)或激光燒灼。 腎盂腫瘤病理差異大，預后懸殊，手術后5年生存率30%～60%。定期隨診中，應注意其余尿路上皮器官發(fā)生腫瘤的可能。,,,第二節(jié) 膀 胱 腫 瘤,,膀胱腫瘤(tumor of bladder)是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤，絕大多數(shù)來自上皮組織，其中90%以上為移行上皮腫瘤。 病因 引起膀胱腫瘤的病因很多，一般認為發(fā)病與下列危險因素相關。

23、1．長期接觸某些致癌物質的職業(yè)人員，如染料、紡織、皮革、橡膠、塑料、油漆、印刷等，發(fā)生膀胱癌的危險性顯著增加?，F(xiàn)已肯定主要致癌物質是聯(lián)苯胺、β-萘胺、4-氨基雙聯(lián)苯等。潛伏期長，可達15~40年。對致癌物質的易感性個體差異極大。,,2．吸煙是最常見的致癌因素，大約1/3膀胱癌與吸煙有關。吸煙致癌可能與香煙中含有多種芳香胺的衍生物致癌物質有關。吸煙量越大，吸煙史越長，發(fā)生膀胱腫瘤的危險性也越大。3．膀胱慢性感染與異物長期刺激會增加發(fā)生

24、膀胱癌的危險，如膀胱結石、膀胱憩室、埃及血吸蟲病膀胱炎等容易誘發(fā)膀胱癌，以鱗癌多見。4．其他 長期大量服用鎮(zhèn)痛藥非那西丁，內源性色氨酸的代謝異常等，均可能為膀胱癌的病因或誘因。近年大量研究資料表明，多數(shù)膀胱癌是由于癌基因的激活和抑癌基因的缺失等誘導形成，使移形上皮的基因組發(fā)生多處病變，導致細胞無限增殖，最后形成癌。,,病理 常與腫瘤的組織類型、細胞分化程度、生長方式和浸潤深度有關，其中細胞分化程度和浸潤深度對預后的影響最大。1.

25、組織類型 95%以上為上皮性腫瘤，其中絕大多數(shù)為移行細胞乳頭狀癌，鱗癌和腺癌各占2%～3%。近1/3的膀胱癌為多發(fā)性腫瘤。非上皮性腫瘤極少見，多數(shù)為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒。2.分化程度 1973年世界衛(wèi)生組織（WHO）根據(jù)膀胱腫瘤細胞的分化程度將其分為乳頭狀瘤；尿路上皮癌I級(圖57-23)，分化良好；尿路上皮癌II級(圖57-24)，中度分化；尿路上皮癌III級(圖57-25)，分化不良。為了更好地反映腫瘤的危險傾向，

26、2004年WHO將膀胱等尿路上皮腫瘤分為乳頭狀瘤、乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤、低級別乳頭狀尿路上皮癌和高級別乳頭狀尿路上皮癌。,,3.生長方式 分為原位癌、乳頭狀癌及浸潤性癌。原位癌局限在粘膜內，無乳頭亦無浸潤基底膜現(xiàn)象。移形細胞癌多為乳頭狀，低分化者常有浸潤。鱗癌和腺癌為浸潤性癌。不同生長方式可單獨或同時存在。4.浸潤深度 是腫瘤臨床（T）和病理（P）分期的依據(jù)。根據(jù)癌浸潤膀胱壁的深度（乳頭狀瘤除外），多采用TNM分期標

27、準(圖57-26)分為：Tis原位癌；Ta無浸潤的乳頭狀癌；T１浸潤粘膜固有層；T2浸潤肌層，又分為T2a浸潤淺肌層（肌層內1/2），T２b浸潤深肌層（肌層外1/2）；T3浸潤膀胱周圍脂肪組織，又分為T3a 顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膀胱周圍組織；T3b 肉眼可見腫瘤侵犯膀胱周圍組織；T4浸潤前列腺、子宮、陰道及盆壁等鄰近器官。臨床上習慣將Tis、Ta、和T1期腫瘤稱為表淺膀胱癌。病理分期（P）同臨床分期（T）。,,腫瘤的擴散主要向膀胱壁內

28、浸潤，直至累及膀胱外組織及鄰近器官。淋巴轉移是最主要的轉移途徑，主要轉移到盆腔淋巴結，如閉孔、髂內、外及髂總淋巴結群。浸潤淺肌層者約50%淋巴管內有癌細胞，浸潤深肌層者幾乎全部淋巴管內有癌細胞，浸潤至膀胱周圍者，多數(shù)已有遠處淋巴結轉移。血行轉移多在晚期，主要轉移至肝、肺、骨和皮膚等處。腫瘤細胞分化不良者容易發(fā)生浸潤和轉移。,,臨床表現(xiàn) 發(fā)病年齡大多數(shù)為50～70歲，男性發(fā)病率顯著高于女性，約為4:1。

29、 血尿是膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。常表現(xiàn)為間歇性肉眼血尿，可自行減輕或停止，易給患者造成“好轉”或“治愈”的錯覺而貽誤治療。出血量多少與腫瘤大小、數(shù)目及惡性程度不成比例。非上皮性腫瘤血尿一般較輕。 尿頻、尿急、尿痛多為膀胱腫瘤的晚期表現(xiàn)，常因腫瘤壞死、潰瘍或并發(fā)感染所致。少數(shù)廣泛原位癌或浸潤性癌起始即有膀胱刺激癥狀，預后多不良。有時尿內混有“腐肉”樣壞死組織排出。三角區(qū)及膀胱頸部腫瘤可

30、梗阻膀胱出口，造成排尿困難，甚至尿潴留。 浸潤癌晚期，在下腹部恥骨上區(qū)可觸及腫塊，堅硬，排尿后不消退。 廣泛浸潤盆腔或轉移時，出現(xiàn)腰骶部疼痛；阻塞輸尿管可致腎積水、腎功能不全；下肢浮腫、貧血、體重下降、衰弱等癥狀。 鱗癌和腺癌為浸潤性癌，惡性度高，病程短，預后不良，鱗癌多數(shù)為結石或感染長期刺激所致。小兒橫紋肌肉瘤常在癥狀出現(xiàn)前腫瘤體積即已很大，造成排尿困難和尿潴留，有時尿中排出腫瘤組織

31、碎屑。,,診斷 中老年出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，應首先想到泌尿系腫瘤的可能，其中尤以膀胱腫瘤多見。下列檢查方法有助于確診。 1. 尿檢查 在病人新鮮尿液中，易發(fā)現(xiàn)脫落的腫瘤細胞，簡便易行，故尿細胞學檢查(圖57-27)可作為血尿的初步篩選。腫瘤細胞分化良好時，不易與正常移形上皮細胞以及因炎癥或結石引起的變異細胞鑒別。近年應用尿檢查端粒酶活性、膀胱腫瘤抗原（BTA）、核基質蛋白（NMP22、BLCA-4）等有助于

32、提高膀胱癌的檢出率。,,2. 影像學檢查 經(jīng)腹壁B超(圖57-28)簡便易行，能發(fā)現(xiàn)直徑0.5cm以上的腫瘤，可作為病人的最初篩選。能了解腫瘤部位、大小、數(shù)目及浸潤深度，初步確定臨床分期。IVU(圖57-29)可了解腎盂、輸尿管有無腫瘤以及膀胱腫瘤對上尿路影響，如有患側腎積水或腎顯影不良，常提示腫瘤已侵及輸尿管口。膀胱造影可見充盈缺損。CT(圖57-30)和MRI多用于浸潤性癌，可以發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤膀胱壁深度以及局部轉移腫大的淋巴結。,,

33、3. 膀胱鏡檢查 可以直接觀察到腫瘤所在部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、有蒂還是廣基，初步估計基底部浸潤程度等。膀胱腫瘤位于側壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，可單發(fā)亦可多中心發(fā)生。原位癌(圖57-31)（Tis）局部黏膜呈紅色點狀改變，與充血的黏膜相似。表淺的乳頭狀癌(圖57-32)（Ta、T1）淺紅色，蒂細長，腫瘤有絨毛狀分支，似水草在水中漂蕩。浸潤性乳頭狀癌(圖57-33)（T2、T3）深紅色或褐色，草莓狀或團塊狀，基底部較寬，附近黏膜

34、充血、水腫、增厚，腫物活動性小。浸潤性癌(圖57-34)（T3、T4）局部隆起呈褐色結節(jié)團塊狀，表面常壞死形成潰瘍，附有絮狀物和鈣鹽沉著，廣基，界限不清。檢查中需注意腫瘤與輸尿管口及膀胱頸的關系。還應注意有無膀胱憩室及憩室內有無腫瘤。應作腫瘤活檢送病理檢查，必要時應隨機活檢。4. 膀胱雙合診 可了解腫瘤大小、浸潤的范圍、深度以及與盆壁的關系。檢查時病人腹肌應放松，檢查者動作應輕柔，以免引起腫瘤出血和轉移。由于影像學的廣泛應用，此項檢

35、查現(xiàn)已較少應用。,,治療 以手術治療為主。根據(jù)腫瘤的臨床分期、病理并結合病人全身狀況，選擇合適的手術方式。原則上Ta、T１及局限的、分化較好的T２期腫瘤，可采用保留膀胱的手術。較大、多發(fā)、反復發(fā)作及分化不良的T２期和T３期腫瘤以及浸潤性鱗癌和腺癌，應行膀胱全切除術。,,（一）表淺腫瘤(Tis、Ｔa、Ｔ1)的治療 原位癌（Tis）位于膀胱粘膜層內，可單獨存在或在膀胱癌旁。部分細胞分化良好，

36、長期無發(fā)展，可行化療藥物或卡介苗（BCG）膀胱灌注治療，同時應密切隨診。原位癌細胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸潤并出現(xiàn)明現(xiàn)膀胱刺激癥狀時，應及早行膀胱全切除術。 Ta、T１期腫瘤，以經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(錄象57-1)（TURBt）為主。如無電切設備，可作膀胱開放手術。表淺腫瘤亦可用內鏡激光或光動力學治療。為預防腫瘤復發(fā)，術后可采用膀胱內藥物灌注治療。常用藥物有絲裂霉素、阿霉素、羥基喜樹堿及BCG等，每周灌注１

37、次，8次后改為每月灌注１次，共1～2年。目前認為BCG效果最好，但不良反應如發(fā)熱、膀胱刺激癥狀、出血性膀胱炎等發(fā)生率較高。 保留膀胱的各種手術治療，約50％在2年內腫瘤可能復發(fā)，且常不在原來部位，實際上為新生腫瘤。約10%～15%的復發(fā)腫瘤惡性程度有增加趨勢，對復發(fā)腫瘤治療及時仍有可能治愈。因此，任何保留膀胱手術后的病人都應密切隨診，每3個月作1次膀胱鏡檢查，2年無復發(fā)者，改為每半年1次。,,（二）浸潤腫瘤（T2

38、、T3、T４）的治療 T２期分化良好、局限的腫瘤可經(jīng)尿道切除或膀胱部分切除術。 T３期腫瘤如分化良好、單個局限、如病人不能耐受膀胱全切者可采用膀胱部分切除術。切除范圍包括距離腫瘤緣2cm以內的全層膀胱壁，如腫瘤累及輸尿管口，切除后需作輸尿管膀胱吻合術。縫合切口前使用無菌蒸餾水浸泡沖洗，可減少切口腫瘤種植。根治性膀胱全切除術是膀胱浸潤性癌的基本治療方法，除切除全膀胱、盆腔淋巴結外，男性還應包括前列

39、腺和精囊（必要時全尿道）；女性應包括尿道、子宮、宮頸、陰道前穹隆及卵巢等，同時行尿流改道。一般采用非可控性回腸膀胱術或結腸膀胱術等，對年輕病人選擇可控性尿流改道術，可提高術后病人生活質量。年老體弱者可作輸尿管皮膚造口術，手術簡單，但輸尿管口易發(fā)生狹窄。T3期浸潤性癌膀胱全切術之前配合短程放射治療（5次，2000cGy），有可能提高5年生存率?；瘜W治療多用于有轉移的晚期病例，藥物可選用氨甲喋呤、長春花堿、阿霉素、順鉑及5-氟尿嘧啶等，有一

40、定療效，但藥物毒性反應較大。 T４期浸潤性癌常失去根治性手術機會，平均生存10個月，采用姑息性放射治療或化學治療可減輕癥狀，延長生存時間。,,預防 對膀胱腫瘤目前尚缺乏有效的預防措施，但對密切接致癌物質的職業(yè)人員應加強勞動保護，嗜煙者及早戒除，可能防止或減少腫瘤的發(fā)生。對保留膀胱的手術后病人，膀胱灌注化療藥物及BCG，可以預防或推遲腫瘤的復發(fā)。,,,第三節(jié) 前 列 腺 癌,,前列腺

41、癌（carcinoma of prostate）是男性老年人常見疾病，在歐美發(fā)病率極高，目前在美國前列腺癌的發(fā)病率已經(jīng)超過肺癌，成為第一位危害男性健康的腫瘤。隨著我國人均壽命的不斷增長，飲食結構的改變及診斷技術的提高等，近年發(fā)病率迅速增加。病因 前列腺癌的病因尚不清楚，可能與種族、遺傳、食物、環(huán)境、性激素等有關。有家族史的發(fā)病率高，有家族發(fā)病傾向的，發(fā)病年齡也較輕。過多的動物脂肪攝入有可能促進前列腺癌的發(fā)展?，F(xiàn)在也注意到某些基因的功

42、能丟失或突變在前列腺癌發(fā)病、進展及轉移中起著重要作用。,,病理(圖57-35) 前列腺癌98%為腺癌，起源于腺細胞，其他少見的有移行細胞癌、鱗癌、未分化癌等。前列腺的外周帶是癌最常發(fā)生的部位，大多數(shù)為多病灶，易侵犯前列腺尖部。前列腺癌的分化程度差異極大，故組織結構異型性明顯，表現(xiàn)為癌腺泡結構紊亂、核間變及浸潤現(xiàn)象。癌腺泡形狀各異，大小不一，細胞深染，核仁大而明顯，染色質凝集，靠邊，胞漿含量較多。大多數(shù)前列腺癌的診斷主要是根據(jù)核間變作出

43、。發(fā)生在前列腺外周帶的高級別的前列腺上皮內瘤（HGPIN），可能是前列腺癌的癌前期病變。前列腺癌的病理學分級，是根據(jù)腺體分化程度和腫瘤的生長形式來評估其惡性程度，其中以Gleason分級系統(tǒng)應用最為普遍。采用五級10分制的分法，將腫瘤分成主要類型和次要類型，每個類型分為五級計5分，最后分級的評分為兩者之和。Gleason 2～4分屬于分化良好癌；5～7分屬于中等分化癌；8～10分為分化差或未分化癌。前列腺癌可經(jīng)血行、淋巴擴散或直接侵及鄰

44、近器官，以血行轉移至脊柱、骨盆為最常見。,,對前列腺癌現(xiàn)多采用TNM分期系統(tǒng)，分為4期，T1期分為T1a期：偶發(fā)腫瘤體積＜所切除組織體積的5%，直腸指診正常；T1b期：偶發(fā)腫瘤體積＞所切除組織體積的5%，直腸指診正常；T1c期：單純PSA升高，穿刺活檢發(fā)現(xiàn)腫瘤，直腸指診及經(jīng)直腸B超正常。T2期分為T2a期：腫瘤局限于并＜單葉的1/2；T2b期：腫瘤局限于并＞單葉的1/2；T2c期：腫瘤侵犯兩葉，但仍局限于前列腺內。T3期分為T3a期：腫

45、瘤侵犯并突破前列腺一葉或兩葉包膜；T3b期：腫瘤侵犯精囊。T4期：腫瘤侵犯膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、提肛肌和/或盆壁。 前列腺癌大多數(shù)為雄激素依賴型，其發(fā)生和發(fā)展與雄激素關系密切，雄激素非依賴型前列腺癌只占少數(shù)。雄激素依賴型前列腺癌后期可發(fā)展為雄激素非依賴型前列腺癌。,,臨床表現(xiàn) 前列腺癌多數(shù)無明顯臨床癥狀，常在體檢直腸指診或因BPH檢測血清PSA值升高進一步檢查被發(fā)現(xiàn)，也可在前列腺增生手術標本中發(fā)現(xiàn)。前列腺癌

46、可以表現(xiàn)為下尿路梗阻癥狀，如尿頻、尿急、尿流緩慢、尿流中斷、排尿不盡、甚至尿潴留或尿失禁。血尿少見。前列腺癌出現(xiàn)遠處轉移時可以引起骨痛、脊髓壓迫神經(jīng)癥狀及病理性骨折。其他晚期癥狀有貧血、衰弱、下肢浮腫、排便困難、少尿或無尿等。少數(shù)病人以轉移癥狀就醫(yī)而無明顯前列腺癌原發(fā)癥狀。,,診斷 直腸指檢、經(jīng)直腸B超檢查和血清前列腺特異性抗原（prostatic specific antigen，PSA）測定是臨床診斷前列腺癌的基本方法。直腸指檢可

47、以發(fā)現(xiàn)前列腺結節(jié)，質地堅硬。經(jīng)直腸B超(圖57-36)可以顯示前列腺內低回聲病灶及其大小與侵及范圍。前列腺癌常伴血清PSA升高，有淋巴結轉移和骨轉移的，病灶隨血清PSA水平增高而增多。CT對早期前列腺癌的診斷價值不大。MRI對前列腺癌的診斷優(yōu)于其他影像學方法，在T2加權像(圖57-37)上，如高信號的前列腺外周帶內出現(xiàn)低信號結節(jié)或彌漫性信號減低區(qū)，可考慮前列腺癌的可能。對C期與D期的腫瘤CT和MRI均可以顯示其侵及包膜外、精囊、膀胱頸以

48、及盆腔腫大的淋巴結(圖57-38)。有骨轉移時，X線平片可顯示成骨性骨質破壞(圖57-39)。IVU可發(fā)現(xiàn)晚期前列腺癌浸潤膀胱、壓迫輸尿管引起腎積水。全身核素骨掃描(圖57-40)和MRI(圖57-38)可早期發(fā)現(xiàn)骨轉移病灶。前列腺癌的確診依靠經(jīng)直腸B超引導下前列腺系統(tǒng)穿刺活檢，根據(jù)所獲組織有無癌作出診斷。,,治療 前列腺癌的治療應根據(jù)患者的年齡、全身狀況、臨床分期及病理分級等綜合因素考慮。前列腺增生手術標本中

49、偶然發(fā)現(xiàn)的局限性（T1a期）癌，一般病灶小，細胞分化好可以不作處理，嚴密觀察隨診。局限在前列腺包膜以內（T1b、T2期）癌可以行根治性前列腺切除術，也是治療前列腺癌的最佳方法，但僅適于年齡較輕，能耐受手術的患者。T3、T4期前列腺癌以內分泌治療為主，可行睪丸切除術，配合抗雄激素制劑如比卡魯胺（bicalutamide）、氟硝丁酰胺（flutamide）等間歇治療可提高生存率。每月皮下注射1次促黃體釋放激素類似物（LHRH-A）緩釋劑，如

50、：醋酸戈舍瑞林（goserelin acetate）、醋酸亮丙瑞林（leuprorelin acetate）等，可以達到手術去睪的效果。雌激素可以抑制垂體促黃體生成激素（LH）釋放，阻止睪酮（T）產(chǎn)生，亦可達到去睪水平，但容易出現(xiàn)血管并發(fā)癥。磷酸雌二醇氮芥（estramustin）是激素和抗癌藥結合物，主要代謝產(chǎn)物雌二醇和雌酮氮芥對前列腺具有特殊的親和力，其作用一是通過雌激素的負反饋抑制雄激素的分泌，二是氮芥的直接細胞毒作用，故有助于控

51、制晚期前列腺癌的進展。放射性核素粒子（如125I）植入治療主要適用于T2期以內的前列腺癌，內放射療效肯定，并發(fā)癥少，微創(chuàng)而安全。外放射治療對前列腺癌的局部控制有效，適用于局部有擴散的前列腺癌，尤其適用于內分泌治療無效的病人。對內分泌治療失敗的病人也可行化學治療，常用化療藥物有環(huán)磷酰胺（CTX）、5-氟尿嘧啶（5-Fu）、阿霉素（ADM）、卡鉑、長春花堿、VP-16及紫杉醇（PTX）等，但總的效果并不理想。,,前列腺癌是男性老年疾病，一般

52、發(fā)展緩慢，病程較長，一般不主張對75歲以上，預測壽命低于10年的病人行根治性前列腺切除術，一方面高齡病人死亡多數(shù)與癌癥無關，另一方面內分泌治療和放射治療對多數(shù)病人可望獲得5年以上的生存率。,,,第四節(jié) 睪 丸 腫 瘤,,睪丸腫瘤（tumor of testis）比較少見，僅占全身惡性腫瘤的1%，但是20～40歲青壯年男性最常見的實體腫瘤，幾乎都屬于惡性。 病因 睪丸腫瘤的確切病因不清楚，但隱睪與之有關。有隱睪者，發(fā)生睪

53、丸腫瘤的機會，是正常睪丸的20～40倍，即使將睪丸復位也不能完全防止發(fā)生惡變，但有助于腫瘤早期發(fā)現(xiàn)。其他引起睪丸腫瘤的因素可能與種族、遺傳、化學致癌物質、損傷、感染、內分泌等有關。,,病理 睪丸腫瘤(圖57-41)是泌尿生殖系腫瘤中成分最復雜，組織學表現(xiàn)最多樣，腫瘤成分與治療關系最為密切的腫瘤。分原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性睪丸腫瘤又分為生殖細胞腫瘤和非生殖細胞腫瘤。睪丸生殖細胞腫瘤占90%～95%，根據(jù)組織學的變化可分為精原細胞瘤(

54、圖57-42)（seminoma）和非精原細胞瘤(nonseminoma)兩類。非精原細胞腫瘤包括：胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤、絨毛膜上皮細胞癌和卵黃囊腫瘤等。睪丸腫瘤可以有多種成分組成。非生殖細胞腫瘤占5%～10%，包括間質細胞（Leydig cell）瘤和支持細胞（Sertoli cell）瘤等。多數(shù)睪丸腫瘤早期可發(fā)生淋巴轉移，最先轉移到鄰近腎蒂的腹主動脈及下腔靜脈旁淋巴結。繼發(fā)性睪丸腫瘤主要來自網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)腫瘤及白血病等轉移性腫瘤。,

55、,臨床表現(xiàn) 睪丸腫瘤多發(fā)于20～40歲，其中精原細胞瘤發(fā)病年齡較其他類型睪丸腫瘤偏大，好發(fā)于30～50歲。胚胎癌、畸胎癌、常見于20～35歲，絨毛膜上皮細胞癌好發(fā)于青少年，而卵黃囊腫瘤則是嬰幼兒易發(fā)生的睪丸腫瘤。左右側發(fā)病率無明顯差別。 睪丸腫瘤較小時，臨床癥狀不明顯。腫瘤逐漸增大，表面光滑，質硬而沉重，有輕微墜脹或鈍痛。附睪、輸精管常無異常。少數(shù)病人起病較急，突然出現(xiàn)疼痛性腫塊，局部紅腫伴發(fā)熱，多因腫瘤出血、

56、梗塞、壞死所致，易誤診為急性附睪炎或睪丸炎。隱睪病人在腹部或腹股溝部發(fā)現(xiàn)腫塊并逐漸增大，常是隱睪發(fā)生惡變的表現(xiàn)。少數(shù)分泌絨毛膜促性腺激素（HCG）的睪丸腫瘤可引起乳房腫大、疼痛、女性化乳房。極少數(shù)患者因睪丸腫瘤轉移病灶引起癥狀，如胸痛、咳嗽、咳血、頸部腫塊等就醫(yī)而被發(fā)現(xiàn)。,,診斷 體格檢查患側睪丸增大或捫及腫塊，質地較硬，與睪丸界限不清，用手托起沉重感，透光試驗陰性。檢測血甲種胎兒蛋白（αFP）和人絨毛膜促性腺激素-β亞基（β-HCG

57、）等腫瘤標記物，有助于了解腫瘤組織學性質、臨床分期、術后有無復發(fā)及預后。絨毛膜上皮細胞癌 HCG 100%升高，其他非精原生殖細胞腫瘤40%以上HCG升高，精原細胞癌僅5% HCG升高。睪丸腫瘤切除后，若HCG持續(xù)升高，提示有轉移；若術后HCG降至正常后又升高，表明腫瘤復發(fā)；HCG升高與預后亦有關系。B超(圖57-43)和CT對睪丸腫瘤的診斷與陰囊內其他腫物的鑒別，確定腹膜后淋巴結有無轉移及轉移的范圍非常重要。胸部X片可了解肺部和縱隔有

58、無轉移病變。,,治療 應根據(jù)睪丸腫瘤組織類型和臨床分期選擇不同的治療方法。精原細胞瘤對放射治療比較敏感，術后可配合放射治療，亦可配合苯丙酸氮芥等烷化劑或順鉑為主的綜合治療。綜合治療5年生存率可達50%～100%。胚胎癌和畸胎癌切除患睪后，應進一步作腹膜后淋巴結清除術，并配合化學藥物如順鉑（CDDP）、長春花堿（VLB）、博萊霉素（BLM）、更生霉素（DACT）及環(huán)磷酰胺（CTX）等綜合治療，5年生存率可達30%～90%。成年人畸胎瘤應

59、作為癌進行治療。,,,第五節(jié) 陰 莖 癌,,陰莖癌（carcinoma of penis）在西方國家較為少見，但在我國過去曾為男性最為常見的惡性腫瘤，新中國成立以后，隨著人民生活條件的改善和衛(wèi)生保健工作的不斷提高，陰莖癌的發(fā)病率日趨減少。 病因 陰莖癌的發(fā)生與衛(wèi)生習慣差有明確的關系，絕大多數(shù)發(fā)生于有包莖或包皮過長的病人。猶太民族新生男嬰于出生數(shù)天后行包皮環(huán)切術，幾乎無陰莖癌發(fā)生。伊斯蘭男性教徒

60、在幼年即行包皮環(huán)切術，患陰莖癌者亦極少見。因此，陰莖癌的發(fā)病是包皮垢及炎癥長期刺激引起，是可以預防的腫瘤。此外，一些惡性傾向的病變，如陰莖角、陰莖黏膜白斑、凱臘增殖性紅斑（Queyrat，serythroplasia）、陰莖乳頭狀瘤、巨大尖銳濕疣等，亦可惡變發(fā)展為陰莖癌。人乳頭狀病毒（HPV）是陰莖癌致癌物。,,病理 絕大多數(shù)是鱗狀細胞癌(圖57-44)，基底細胞癌和腺癌少見。凱臘增殖性紅斑是原位癌變。陰莖癌分

61、為乳頭型和結節(jié)型兩種。癌從陰莖頭或包皮內板發(fā)生。乳頭型癌較常見，以向外生長為主，可穿破包皮，癌腫高低不同，常伴潰瘍，有奇臭膿樣分泌物，最后呈典型的菜花樣，瘤體雖大，但可活動。結節(jié)型亦稱浸潤型癌，呈結節(jié)狀，質較硬，亦可有潰瘍，瘤體不大，向深部浸潤可深入海綿體。由于尿道海綿體周圍白膜堅韌，除晚期病人外，陰莖癌很少浸潤至尿道引起排尿困難。陰莖癌主要通過淋巴轉移，可轉移至腹股溝、股部及髂淋巴結等處。還可經(jīng)血行擴散，轉移至肺、肝、骨、腦等，但較罕

62、見。,,臨床表現(xiàn)(圖57-45) 發(fā)病多見于40～60歲有包莖或包皮過長的病人。腫瘤多始于陰莖頭、冠狀溝和包皮內板。因在包皮內生長，早期不易發(fā)現(xiàn)。若包皮上翻暴露陰莖頭部，早期可見到類丘疹、疣狀紅斑或經(jīng)久不愈潰瘍等病變。若包莖或包皮過緊不能顯露陰莖頭部，病人覺包皮內刺癢、灼痛或觸及包皮內硬塊，并有血性分泌物或膿液自包皮口流出。隨著病變發(fā)展，疼痛加劇，腫瘤突出包皮口或穿破包皮，晚期呈菜花樣，表面壞死形成潰瘍，滲出物惡

63、臭。腫瘤繼續(xù)發(fā)展可侵犯全部陰莖和尿道海綿體。體檢時?？捎|及雙側腹股溝質地較硬、腫大的淋巴結。,,診斷 陰莖癌診斷不困難，但延誤診斷較為常見。多數(shù)病人對本病的危害認識不足或羞于就醫(yī)等，延誤了治療。40歲以上有包莖或包皮過長，發(fā)生陰莖頭部腫物或包皮陰莖頭炎、慢性潰瘍、濕疹等經(jīng)久不愈，有惡臭分泌物者，應高度懷陰莖癌,與腫瘤不易鑒別時需作活組織檢查。腫瘤轉移至腹股溝淋巴結腫大，質地常較硬、無壓痛、較固定；感染所致常有觸痛

64、，不能鑒別時需行淋巴結活檢。B超、CT和MRI等檢查有助于確定盆腔有無淋巴結轉移，轉移灶大小及范圍。,,治療 腫瘤較小局限在包皮者，可僅行包皮環(huán)切術。瘤體較大一般需行陰莖部分切除術，至少在癌腫緣近側2cm以上切斷陰莖；如殘留陰莖較短影響站立排尿，可將陰莖全切除，尿道移位于會陰部。有淋巴結轉移者應在原發(fā)病灶切除術后2～6周，感染控制后行兩側腹股溝淋巴結清除術。激光治療適合于表淺小腫瘤及原位癌的治療。早期和年輕

65、人陰莖癌，為了保留陰莖，有主張先行放射治療，如失敗再行手術。但放射治療效果不理想，大劑量照射有可能引起尿道瘺、狹窄等?；瘜W治療用博萊霉素（BLM）、順鉑（CDDP）、5-氟脲嘧啶（5-Fu）、氨甲碟呤（MTX）、絲裂霉素（MMC）等對陰莖癌有一定療效，但單純化療效果并不理想，常用于配合手術和放射治療。 預防 有包莖及包皮過長且反復感染的病人應及早行包皮環(huán)切術。包皮過長易上翻暴露陰莖頭者，應經(jīng)常清洗

66、，保持局部清潔。對癌前病變應給于適當治療并密切隨診。,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返回,,,返