1、醫(yī)療處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范及管理,漢壽縣矯形醫(yī)院李桂保,一、處方的概念 二、處方類型與內(nèi)容 三、處方書(shū)寫(xiě)規(guī)則 四、處方權(quán)限 五、處方的開(kāi)具 六、處方的監(jiān)督管理,一、概念： 處方是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)師）在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡(jiǎn)稱藥師）審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書(shū)。 處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。,二、處方類型與內(nèi)容 類

2、型：分為普通處方、急癥處方、兒科處方、麻醉藥品、第一類精神藥品處方，第二類精神藥品處方和病室處方。 病室處方指醫(yī)院內(nèi)病室的專用藥品處方，規(guī)格均為11cm×19cm。,處方顏色： 普通處方—白色 急診處方—淡黃色，右上角標(biāo)注“急診” 兒科處方—淡綠色，右上角標(biāo)注“兒科” 麻醉藥品和第一類精神藥品處方—淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一” 第二類精神藥品處方—白色，右上角標(biāo)注“

3、精二”,處方的內(nèi)容： 1、前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門(mén)診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開(kāi)具日期等。 可添列特殊要求的項(xiàng)目。 麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)包括患者身份證號(hào)碼，代辦人姓名、身份證號(hào)碼。,2、正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫(xiě)）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量。,示例處方1 總量法形式R  

4、;Mist.Pepsini        100ml×1 Sig 10ml t.i.d  a.cR 胃蛋白酶合劑 100ml×1   用法 ：10ml 3次/日  飯前,R  Inj.5%Glucosi 

5、     500ml  Inj.10%kalii chloridi  10ml   i.v.gtt Inj.Gentamicin   4萬(wàn)u×4,,R,5%葡萄糖注射液     500ml×1 10%氯化鉀注射液 

6、0;  10ml×1 靜脈滴注慶大霉素注射液 4萬(wàn)U×4,,3、后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章，簽名應(yīng)簽全名。,二、處方書(shū)寫(xiě)規(guī)則 1、患者一般情況、臨床診斷填寫(xiě)清晰、完整，并與病歷記載相一致。 2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?3、處方用藍(lán)或藍(lán)黑墨水鋼筆、簽字筆或毛筆書(shū)寫(xiě)，字跡清楚，不得涂改；如需修改

7、，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。,4、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書(shū)寫(xiě)，沒(méi)有中文名稱的可用規(guī)范的英文名稱書(shū)寫(xiě)； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫(xiě)名稱或者使用代號(hào)； 書(shū)寫(xiě)藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范；,藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫(xiě)體書(shū)寫(xiě) 必須標(biāo)明用藥的具體方法，如口服、肌注、靜脈注射等 不得使用“照說(shuō)明服”、“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句,開(kāi)頭

8、標(biāo)示　　 Rp. :取或授予 　　 Sig./S. :用法,劑型　　Tab. ：片劑 Inj. ：注射劑 　　Sol. ：溶液 Emp. ：貼膏劑 　　Cap. ：膠囊 Ung. ：軟膏 　　Syr. ：糖漿 Ap. ：水劑 　　Mist. ：合劑 Tr. ：酊劑 　　Lot. ：洗劑、擦劑,藥品數(shù)量　 g或(不寫(xiě)）克 　　ml或c.c. ：毫升（西西） 　　mg ：毫克 μ

9、g ：微克 　　 u ：?jiǎn)挝?　　 # ：片,服藥次數(shù)或時(shí)間q.d ：每天一次 　 b.i.d ：每天二次 q.2h ：每二小時(shí)一次 t.i.d ：每天三次 q.8h ：每八小時(shí)一次 q.i.d或q6h：一天四次 q.o.d:隔日一次 a.c：飯前服用 p.c：飯后服用 h.s.s：睡前服用 p.r.n或s.o.s: 必要時(shí)服 q.w/1周st. 或stat：立即使用,給藥途

10、徑　　H. 皮下注射 　 v. 或i.v：靜脈注射 　　m. 或i.m：肌肉注射 　　po.口服 　　i.v.gtt 靜脈滴注,5、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫(xiě)日、月齡，必要時(shí)要注明體重 不能用y、m、d代表年、月、天 日期采用公歷，均用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě) 6、西藥和中成藥可以分別開(kāi)具處方，也可以開(kāi)具一張?zhí)幏?中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開(kāi)具處方,7、開(kāi)具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)

11、另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品。 8、中藥飲片處方的書(shū)寫(xiě)，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫(xiě)明。,9、藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。 10、除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。 11、開(kāi)具處方后的空白處

12、劃一斜線以示處方完畢。,12、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門(mén)留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。,13、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)；劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位。 重量：克（g）、毫克（mg）、 微克（μg）、納克（ng） 容量：升（L）、毫升（ml）、 國(guó)際單位（IU）、單位（U） 中藥飲片：克（g）

13、劑量小數(shù)點(diǎn)必須標(biāo)準(zhǔn)，小數(shù)點(diǎn)前如無(wú)整數(shù)，必須加零，如0.3。,片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位； 溶液劑以支、瓶為單位； 軟膏及乳膏劑以支、盒為單位； 注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量； 中藥飲片以劑為單位。,14、為了保證安全用藥，必須寫(xiě)明劑型，而且書(shū)寫(xiě)要規(guī)范。 中文藥品的劑型寫(xiě)在中文藥品名稱后面 外文藥品的劑型，用外文寫(xiě)在外

14、文藥品名稱前面 一種藥品名稱和劑型的中外文不得混用。,三、處方權(quán)限 1、經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。 經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi) 具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用章后方有效。,2、經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在鄉(xiāng)、名族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般的執(zhí)業(yè)活動(dòng)，可以在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。 3、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或?qū)Ｓ煤炚聜浒负?/p>

15、，方可開(kāi)具處方。,4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，對(duì)本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的調(diào)劑資格。,醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)后，方可在本機(jī)構(gòu)開(kāi)具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開(kāi)具該類藥品處方。 藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格后，

16、方可在本機(jī)構(gòu)調(diào)劑麻醉藥品和第一類精神藥品。,5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中抗菌藥物分級(jí)管理辦法，制定抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則，規(guī)定各級(jí)醫(yī)師分級(jí)處方權(quán)限。 6、試用期人員開(kāi)具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核，并簽名或加蓋專用章后方有效。,7、進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予 相應(yīng)的處方權(quán)。,四、處方的開(kāi)具 1、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、

17、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等，從本院藥品處方集所列藥品中開(kāi)具處方。,藥品處方集中的藥品應(yīng)當(dāng)是按照藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購(gòu)進(jìn)的藥品 注射劑型和口服劑型各不得超過(guò)2種 處方組成類同的復(fù)方制劑1—2種 因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規(guī)格藥品的情況除外,開(kāi)具醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有

18、關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定,2、醫(yī)師開(kāi)具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。 醫(yī)師開(kāi)具院內(nèi)制劑處方時(shí)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)審核、藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)的名稱。醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱開(kāi)具處方。,多種藥品聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)考慮多種藥物合用時(shí)的相互作用問(wèn)題。 醫(yī)師要警惕藥品不良反應(yīng)，尤其應(yīng)警惕新上市藥品的不良反應(yīng)。

19、 對(duì)藥品的不良反應(yīng)要逐級(jí)、定期報(bào)告。 嚴(yán)重或罕見(jiàn)的藥品不良反應(yīng)須隨時(shí)報(bào)告，必要時(shí)可越級(jí)報(bào)告。,規(guī)定做皮試的藥品，醫(yī)務(wù)人員要按規(guī)定進(jìn)行觀察，其結(jié)果注明在處方皮試藥品的左上方，并簽名。 3、處方開(kāi)具當(dāng)日有效。 特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，由開(kāi)具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期限最長(zhǎng)不得超過(guò)3天。,4、處方一般不得超過(guò)7天用量；急診處方一般不得超過(guò)3天用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情

20、況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。 醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。毒性藥品的處方，每次不超過(guò)2天極量。,5、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開(kāi)具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。應(yīng)遵循“WHO癌癥疼痛三階梯”治療基本原則和衛(wèi)生部印發(fā)的《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，保障癌癥患者緩解癌性疼痛和其他疾病慢性中重度疼痛（

21、非癌性疼痛）治療時(shí)麻醉藥品的使用。,門(mén)（急）診癌癥疼痛患者和中重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書(shū)》。,病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件： ⑴二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明。 ⑵患者戶籍簿、身份證、或者其他相關(guān)有效身份證明文件。 ⑶為患者代辦人員身份證明文件。,五、監(jiān)督管理 醫(yī)

22、療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》相關(guān)內(nèi)容，建立處方點(diǎn)評(píng)制度，填寫(xiě)處方評(píng)價(jià)表，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。,2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。 醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，處方權(quán)由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以取消： ⑴被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)。,⑵考核不

23、合格離崗培訓(xùn)期間。 ⑶被注銷(xiāo)、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū)。 ⑷不按照規(guī)定開(kāi)具處方，造成嚴(yán)重后果的。 ⑸不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴(yán)重后果的。 ⑹因開(kāi)具處方牟取私利。,4、未取得處方權(quán)的人員及被取消處方權(quán)的醫(yī)師不得開(kāi)具處方。 未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師不得開(kāi)具麻醉藥品和第一類精神藥品處方。 5、除治療需要外，醫(yī)師不得開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品處方。,6、未取得藥學(xué)專業(yè)技

24、術(shù)職務(wù)任職資格的人員不得從事處方調(diào)劑工作。,7、處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。 處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案，方可銷(xiāo)毀。,8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)麻醉藥品和精神藥品處方開(kāi)具情況，按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對(duì)其消耗進(jìn)行專冊(cè)登記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者