1、主動脈內囊反搏術,浙江省人民醫(yī)院ICU 孫仁華,歷史,1953年Kantrowitz等在動物實驗中應用彈性管增加主動脈舒張壓取得成功。1961年Claus等提出體外反搏1962年Moulopoulos等首次提出主動脈內氣囊反搏1968年Kantrowitz首次將該技術用于臨床1980年Bregman等首次報道經皮穿刺法置入導管,工作原理,IABP的工作原理是將一個帶氣囊的導管置于主動脈，導管的頂端位于左鎖骨下動脈遠端，外接一個反

2、搏泵，心臟舒張時氣囊快速充氣膨脹，心臟收縮前氣囊放氣。,,,,,,血流動力學影響,主動脈壓左室舒張末壓：下降25-40%左室做功：下降18-50%心輸出量：增加14-20%射血分數(shù)：增加,代謝的影響,冠脈血流： ↑增加5-15%腦血流↑腎血流↑ →乳酸利用↑氧供↑氧耗↓乳酸產生↓,,適應癥,血流動力學不穩(wěn)者行冠脈介入或CABG心源性休克心臟術后脫離心肺機困難者難治性心絞痛高危患者術前應用難治性心衰急性心梗

3、并機械并發(fā)癥其他,Benchmark Registry資料顯示從1996年6月到2000年8月全世界203家醫(yī)院（90%在美國）共有16909例使用IABP病人，適應癥情況如下,在心導管操作過程中或之后提供循環(huán)支持占20.6%心源性休克18.8%心臟手術后脫離心肺機困難者16.1%高危病人CABG術前使用13.0%難治性不穩(wěn)定性心絞痛12.3%難治性心衰6.5%急性心梗塞合并機械并發(fā)癥5.5%缺血相關性室性心律失常1.7

4、%為高危外科手術提供心臟支持0.9%。,絕對禁忌癥,主動脈瓣重度關閉不全主動脈夾層動脈瘤主動脈竇瘤破裂其他,相對禁忌癥,不可逆的顱腦損傷慢性心功能不全治療困難的感染患者已有轉移的惡性腫瘤患者心律失常引起的心功能不全嚴重肝臟疾病嚴重周圍血管病變腹主動脈瘤其他,臨床操作,IABP一般由球囊導管和反搏泵兩部分組成球囊導管有不同的規(guī)格，4.5-12.0F，容積從2.5-40ml，要求容積大于心臟每搏量的50%， 一般成

5、人男性使用的是40ml、8.5-9.0F的導管，女性為30~35ml，兒童則根椐體重酌情選擇反搏泵：電源系統(tǒng)、驅動系統(tǒng)、監(jiān)測系統(tǒng)、調節(jié)系統(tǒng)和觸發(fā)系統(tǒng)等。,,,臨床操作,插管的方法目前一般選用Seldinger法（95.4%），最常見部位股動脈（一般選右側） ；也可采用切開法置管。正確位置是在左鎖骨下動脈開口以遠和腎動脈開口以上之間。胸部X線檢查可確定其位置。,觸發(fā)參數(shù),心電圖Ｒ波。動脈波起搏波固定頻率,氣囊充排氣的調節(jié),氣囊

6、的充氣起點為主動脈重搏波上，距主動脈瓣關閉越近越好；排氣點為左室射血主動脈瓣開放前。反搏比例在開始時一般為１∶１，以后根據病情酌情延長。在調節(jié)時宜用1 ∶ 2的反搏比例，便于觀察效果,,反搏泵正式工作前要做的工作,與病人的連線是否接好檢查氣體是否充足是否連接好電源選定適宜的球囊充氣量確定所需觸發(fā)模式、觸發(fā)頻率、調節(jié)充放氣時相，然后開始觸發(fā)工作球囊大小、觸發(fā)模式、觸發(fā)頻率及充放氣時相等，可在反搏泵工作過程中隨時調節(jié)。,IAB

7、P應用時間,血流動力學穩(wěn)定后盡早脫機應用IABP后，血流動力學效果在３小時左右后開始明顯，１２－４８小時達到最大，７２－９６小時后開始下降。３－４天后即可考慮逐步撤機。 IABP持續(xù)時間5分鐘-89天、平均53小時、中位數(shù)41小時、最常見24小時,ＣＡＢＧ圍術期預防性置入ＩＡＢＰ優(yōu)于緊急置入 北京協(xié)和醫(yī)院心胸外科     于洪泉 趙傳龍等,組１（９例） 組２ （２６例） 

8、 Ｐ值 圍手術期死亡者 1(11.1%) 17(65.4%) 0.007圍手術期心梗者 0

9、 13(50%) 0.013需要正性肌力藥物輔助者 4(44.4%) 25(96.2%) 0.002藥物輔助超過１２小時者 3(33.3%) 20(76.9%) 0.038平均正性肌力藥物輔助時間(h) 5

10、.89±7.94 60.37±75.79 0.001在ＩＣＵ的監(jiān)護時間(h) 16.25±4.37 102.44±108.16 0.044,臨床療效評價,多數(shù)作者認為IABP療效確切，但缺乏隨機臨床對照試驗的證實。1981年OROURKE等和1985年FLAHERTY等分別報道2個小樣本隨機臨床對照試

11、驗發(fā)現(xiàn)心源性休克病人中IABP組與對照組相比左室功能和梗塞大小無改善。NRMI2（National registry of Myocardial Infarction 2）1994-1998 分析,臨床療效評價,23180例心源性休克患者，總死亡率70%，7268應用IABP（31%），兩組患者的基礎情況不同，IABP組年齡較輕、糖尿病心衰和中風的發(fā)生率低。結果示溶栓加IABP組較單獨溶栓或IABP組死亡率有明顯下降67%→49%（矯正

12、后）。PTCA后加IABP死亡率反而有輕度升高45%→47%，但無統(tǒng)計學意義。,臨床療效評價,心源性休克患者院內死亡率比較 study IABP control

13、Moulopoulos 49 69% 100% Waksman 85 54% 62% Kavack 46 33% 68% GUSTO -1、3 3396 45%

14、 58% SHOCK Registry 854 50% 72% NAMI-2 23180 48% 54%,管理,置管后即刻，并及時復查胸部ｘ線，明確導管頂端的位置，有無移位。密切觀察置管肢體皮膚溫度、顏色、腫脹及動脈搏動情況并與對側比較。注意觀察

15、置管部位有無血腫、出血及感染等征象，為了防止感染每天消毒并更換紗布；髖關節(jié)宜保持伸展位避免屈曲。,管理,定時定期檢測出凝血指標、外周血象、血小板計數(shù)等，肝素用量為5-10 IU/kg/h，維持ＡＣＴ在１５０－２５０秒左右，PT時間為正常的2倍左右。嚴密監(jiān)測設備器材本身情況包括電源、氣瓶壓力、電極的固定與更換、體外段導管、動脈波形、觸發(fā)及充氣與放氣時機等。,并發(fā)癥,早期發(fā)生率高近100%現(xiàn)降為7-10%左右IABP相關死亡率 0-2.

16、6%肢體缺血、其中嚴重肢體缺血 0.9-27.5%出血、其中嚴重出血 0.8-14.7%感染，包括菌血癥、敗血癥和置管處局部感染等其他：氣囊破裂、動脈穿孔等,IABP并發(fā)癥分析,并發(fā)癥 發(fā)生率（%） IABP相關死亡率 0.05嚴重肢體缺血 0.9

17、總的肢體缺血 2.9嚴重穿刺部位出血 0.8總的穿刺部位出血 2.4氣囊破裂 1.0主要并發(fā)癥 2.8總的并發(fā)癥

18、 7.0IABP不成功* 2.3,撤離指征,多巴胺用量2.5l/m2/min平均動脈壓>90mmHg) 反搏時舒張壓>100mmHg末梢循環(huán)改善，手足溫暖，尿量>1ml/kg/h降低反搏比例并持續(xù)數(shù)小時循環(huán)仍穩(wěn)定,撤離,停反搏機器，抽空囊內氣體，把氣囊拔至套管，一手壓迫股動脈，一手同時拔出套管和導管，允許噴出少量血液，