1、護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)給藥治療與護(hù)理技巧,李善超,,任務(wù)七,經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管輸液,www.themegallery.com,中心靜脈導(dǎo)管介紹,PICC（peripherally inserted central catheter),定義：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3與右心房連接處，即右心耳處X片最佳位置： 前肋3-4肋、后肋6-8肋常用靜脈： 貴要靜脈（首選）、肘正中靜脈、頭靜脈為患者提供中長(zhǎng)期的

2、靜脈輸液治療：7天—1年,導(dǎo)管類型-1,,,,美國(guó)BDPICC,總長(zhǎng)度65cm，根據(jù)病員實(shí)際情況裁剪,,,,美國(guó)巴德PICC,總長(zhǎng)度65cm ，末端裁剪，三向瓣膜，抗返流效果較好,,,,德國(guó)貝朗 深靜脈管,總長(zhǎng)45cm，長(zhǎng)度達(dá)不到右心耳，因此不能稱為PICC，時(shí)間：7～14天,CVC （central venous catheter),定義：經(jīng)皮膚直接自頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進(jìn)行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈的插管，

3、導(dǎo)管尖端同PICC常用靜脈： 頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈建議使用時(shí)間：7—14天,www.themegallery.com,導(dǎo)管類型-2,,,,抗感染導(dǎo)管,總長(zhǎng)度20cm，成人一般置入18-20cm,,,,德國(guó)貝朗V330,總長(zhǎng)度30cm，股靜脈置入長(zhǎng)度30cm,,,,美國(guó)BD雙腔導(dǎo)管,總長(zhǎng)度20cm，成人一般置入18-20cm ，需要雙通道化療的病員,PICC與CVC比較,中心靜脈置管并發(fā)癥,穿刺時(shí)并發(fā)

4、癥： 損傷動(dòng)脈、淋巴管、神經(jīng)、氣胸、空氣栓塞、心率失常等留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥： 靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管斷裂、脫管、血栓形成、穿刺點(diǎn)出血、穿刺處疼痛、輸液滲漏等,靜脈炎-1,www.themegallery.com,靜脈炎-2,原因分析：穿刺時(shí)機(jī)械性損傷血管內(nèi)膜；藥物化學(xué)刺激；導(dǎo)管尖端未在中心靜脈；術(shù)中手套上滑石粉進(jìn)入血管，刺激血管壁導(dǎo)致無(wú)菌性靜脈炎觀察護(hù)理：局部有無(wú)紅腫、疼痛、靜脈索處理：休息，抬

5、高患肢，局部50%硫酸鎂濕熱敷+TDP+喜療妥，持續(xù)處理直至癥狀消失，處理無(wú)效后拔管,導(dǎo)管堵塞,原因分析： 血栓性堵塞：各種原因引起的血液返流至導(dǎo)管，在導(dǎo)管腔內(nèi)形成血凝塊血栓所致 非血栓性堵塞：主要與導(dǎo)管扭曲、打折、藥物結(jié)晶、纖維蛋白沉積、異物顆粒堵塞有關(guān)觀察護(hù)理： 嚴(yán)禁強(qiáng)行沖管，血栓形成引起的堵塞，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)處理。預(yù)防非血栓性堵塞關(guān)鍵在于正確沖管,www.themegallery.com,導(dǎo)管相關(guān)性感染-1,原因分析：

6、穿刺操作未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則，局部污染局部出血未及時(shí)清理或清理不當(dāng)留置期間維護(hù)導(dǎo)管時(shí)消毒不徹底非住院環(huán)境中由于未經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的護(hù)理人員執(zhí)行導(dǎo)管的維護(hù)天氣炎熱或其他原因?qū)е鲁龊馆^多時(shí)未能及時(shí)交換敷貼知識(shí)宣教不到位，患者缺乏有關(guān)導(dǎo)管組成維護(hù)的相關(guān)知識(shí)，患者免疫力低下,導(dǎo)管相關(guān)性感染-2,常規(guī)監(jiān)測(cè)穿刺點(diǎn)周圍皮膚改變情況觀察指標(biāo)： 0度：輸入口處皮膚沒(méi)有任何變化； Ⅰ度：輸入口處皮膚紅腫，直徑1cm； Ⅲ度

7、：輸入口處皮膚紅腫，且周圍有分泌物護(hù)理：預(yù)防為主，加強(qiáng)換藥，嚴(yán)密觀察,導(dǎo)管脫出,原因分析： 固定不當(dāng)，更換敷貼方法錯(cuò)誤，穿脫衣褲或睡眠時(shí)意外拔出，出汗敷貼打濕。粘度降低，致導(dǎo)管脫出觀察護(hù)理： 妥善固定，防意外拔出，及時(shí)更換，嚴(yán)禁將脫出部分送回血管內(nèi),血栓形成,原因分析：患者血粘度高；反復(fù)穿刺置管后成功，血管內(nèi)皮損傷；長(zhǎng)期臥床，血流緩慢；導(dǎo)管長(zhǎng)期留置在血管中容易形成漩渦而至血栓形成觀察護(hù)理：觀察穿刺處有無(wú)腫脹、疼痛，需行彩超

8、檢查溶栓治療：低分子肝素鈉、尿激酶溶栓治療過(guò)程中，密切觀察病情，防出血拔管視情況而定,穿刺點(diǎn)出血,原因分析： 穿刺針頭較粗，局部損傷較大；患者凝血功能欠佳，化療后患者骨髓抑制，有出血傾向，穿刺后局部按壓、止血不足，穿刺術(shù)肢活動(dòng)劇烈等觀察護(hù)理：局部延時(shí)按壓、正確按壓方法、加壓敷料固定、彈力繃帶加壓包扎固定、避免過(guò)度活動(dòng)，必要時(shí)使用止血?jiǎng)?導(dǎo)管異位,同側(cè)頸內(nèi)靜脈對(duì)側(cè)頸內(nèi)靜脈對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈同側(cè)腋靜脈對(duì)側(cè)腋靜脈,影響導(dǎo)管

9、置入后使用效果的主要因素？,,,,,導(dǎo)管維護(hù)ACL三步曲,,A—Assess 導(dǎo)管功能評(píng)估,C—Clean 沖管,L—Lock 封管,ACL,輸液速度降低無(wú)法抽取回血沖管封管困難,Assess—導(dǎo)管機(jī)能的評(píng)估,如何鑒定導(dǎo)管的功能？,推10ml生理鹽水輕松， 回抽3ml血輕松。OK,Clean—正確的沖管,保持導(dǎo)管通暢避免藥物間反應(yīng)避免藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi),沖管的定義?,用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖入血管，避免刺激局部血

10、管,并減少藥物之間的配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥物之間，或封管前,正確的沖管頻率,在每次靜脈輸液、給藥之后立即沖洗導(dǎo)管 每次輸入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋 白等高粘滯性藥物后 采血后 治療間歇期，每3-7天沖洗一次導(dǎo)管 在連續(xù)輸液情況下，應(yīng)每12h沖洗一次 常用沖管液：0.9%N.S10ml,沖管方法,推一下停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留物沖洗干凈，加強(qiáng)沖管效果，也稱之為脈

11、沖式?jīng)_管,不間斷的沖管方法 脈沖式?jīng)_管方法,沖管注意事項(xiàng),嚴(yán)禁使用10ML以下注射器—小于10ml的注射器可產(chǎn)生較大的壓力。如遇導(dǎo)管阻塞可至導(dǎo)管破裂。推薦使用10ml注射器重力輸注生理鹽水或其他任何方式都不能有效沖管如果經(jīng)由導(dǎo)管抽血 、輸血、輸注其他粘滯性液體,必須先用上述方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他輸液為避免血液返流于導(dǎo)管末端，應(yīng)在正壓封管的瞬間關(guān)閉導(dǎo)管鎖不能將PICC通路用于高壓注射泵推注造影劑（CT、MRI),Loc

12、k—正確的封管,正壓封管：給予正壓，保持暢通的靜脈輸液通路，通常應(yīng)用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束后封管溶液：濃度10-100U/ml(成人） 濃度1-10U /ml(小兒）最小劑量： PICC封管液=（導(dǎo)管容積+外接器具容積）×2,封管方法,將針頭斜面留在肝素帽少許，推注封管溶液剩0.5～1ml，一邊推封管溶液一邊拔針頭（推液速度>拔針?biāo)俣龋┐_保導(dǎo)管內(nèi)全是封管溶液，而不是藥液或血液。在封

13、管后夾閉延長(zhǎng)管系統(tǒng)以保證管內(nèi)正壓,沖管與封管步驟,沖 管 封 管 S 生理鹽水 S 生理鹽水 A 給藥 A 給藥 S 生理鹽水 S 生理鹽水

14、 H 稀釋肝素,更換敷料,目的：預(yù)防感染、觀察頻率： 穿刺后第一個(gè)24h更換一次 每4-7天一次 敷料松動(dòng)或潮濕時(shí)隨時(shí)更換禁用膠帶直接粘在導(dǎo)管上,

15、肝素帽的使用方法,連接頭皮針，可承受80次穿刺用碘伏、酒精進(jìn)行消毒每周更換一次，若輸血或TPN用無(wú)菌生理鹽水預(yù)沖，24h更換一次因各種原因松動(dòng)或受損時(shí)要及時(shí)更換通過(guò)肝素帽取血后要及時(shí)更換不管任何原因取下肝素帽要及時(shí)更換,導(dǎo)管的固定,正確固定的重要性 保證導(dǎo)管穩(wěn)定性，避免導(dǎo)管脫落。允許病人做適量的輕微活動(dòng)時(shí)不會(huì)磨損導(dǎo)管，避免漏液發(fā)生,導(dǎo)管固定方法-1,,導(dǎo)管固定方法-2,,導(dǎo)管固定方法-3,PICC置管后健康教育-1,保

16、持局部清潔干燥，不要擅自撕下貼膜。貼膜有卷曲、松動(dòng)、貼膜下有汗液時(shí)及時(shí)告知護(hù)士可以從事一般性日常工作、家務(wù)勞動(dòng)、體育鍛煉，但需避免使用置管手臂提過(guò)重的物體，不用置管手臂作引體向上，托舉啞鈴等持重鍛煉，并避免游泳等會(huì)浸泡到無(wú)菌區(qū)的活動(dòng),PICC置管后健康教育-2,淋浴時(shí)應(yīng)避免盆浴、泡浴。淋浴前用塑料保鮮膜在肘彎處纏繞兩至三圈，上下邊緣用膠布貼緊，淋浴后檢查貼膜下有無(wú)進(jìn)水，如有進(jìn)水應(yīng)告知護(hù)士更換敷料治療間歇期至少每4-7天對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行沖管