1、第八章 內(nèi)分泌和代謝疾病,第三節(jié) 糖尿病,楊新芳 新疆巴州衛(wèi)生學(xué)校,1.掌握 糖尿病的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查、診斷與鑒別診斷、治療2.熟悉 糖尿病的急、慢性并發(fā)癥、預(yù)防3.了解 糖尿病有關(guān)病因、發(fā)病機(jī)制和病理,學(xué)習(xí)目標(biāo),,概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn),主要內(nèi)容,,并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)防,主要內(nèi)容,糖尿病是由于多種病因引起機(jī)體胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足引起以慢性高血糖為特征的代謝紊亂綜

2、合征主要典型表現(xiàn)為碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常，出現(xiàn)“三多一少”（多飲、多食、多尿、體重下降）癥狀,概 述,2,一,糖尿病的分類,,,病 因,尚不完全清楚糖尿病是復(fù)合病因引起的綜合征，是包括遺傳及環(huán)境因素在內(nèi)的多種因素共同作用的結(jié)果。糖尿病的代謝紊亂主要是由于胰島素生物活性或其效應(yīng)絕對(duì)或相對(duì)不足引起,,,病 因,胰島素是促進(jìn)合成、抑制分解。其缺乏或不足使葡萄糖的利用、貯存減少，分解、異生增加導(dǎo)致高血糖胰島素不足時(shí)脂肪

3、合成減少，脂蛋白酯酶活性降低，血游離脂肪酸和甘油三酯濃度升高；蛋白質(zhì)合成減弱，分解增多，導(dǎo)致負(fù)氮平衡,胰島素促進(jìn)合成代謝,胰髙糖血素促進(jìn)分解代謝,,,胰島素、胰高糖血素,概 述,1,2,3,遺傳因素 病毒感染 環(huán)境因素 化學(xué)毒性物質(zhì)自身免疫 　自然史,1型糖尿病,,,,,發(fā)病機(jī)制,1,2,3,遺傳因素與環(huán)境因素 　　胰島素抵抗和β細(xì)胞功能缺陷 胰島α細(xì)胞功能異常和GLP-1分泌缺陷自然史,2型糖尿病

4、,,發(fā)病機(jī)制,病 理,糖尿病的典型表現(xiàn)為“三多一少”即多尿、多飲、多食和體重減輕。1型患者大多起病較快，癥狀明顯且嚴(yán)重。2型患者多數(shù)起病緩慢，癥狀不明顯,臨床表現(xiàn),協(xié)助主編,推薦編者,,并發(fā)癥——急性并發(fā)癥,協(xié)助主編,大血管病變,微血管病變,糖尿病性神經(jīng)病變,眼部其他病變,糖尿病足,并發(fā)癥——慢性并發(fā)癥,協(xié)助主編,推薦編者,,微血管病變,并發(fā)癥——慢性并發(fā)癥,,大血管病變,（1）糖尿病腎病。主要的微血管病變，病理改變有

5、3種類型：①結(jié)節(jié)性腎小球硬化型；②彌漫性；③滲出性病變（2）糖尿病性視網(wǎng)膜病變：病史超過10年，半數(shù)以上有視網(wǎng)膜病變（3）其他：心臟微血管病變和心肌代謝紊亂可引起心肌廣泛灶性壞死,并發(fā)癥——慢性并發(fā)癥,糖尿病性神經(jīng)病變,并發(fā)癥——慢性并發(fā)癥,并發(fā)癥——慢性并發(fā)癥,并發(fā)癥——慢性并發(fā)癥,糖尿病足,糖尿病足,并發(fā)癥——慢性并發(fā)癥,,1.尿糖測(cè)定尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索。尿糖陽性只是提示血糖值超過腎糖閾（大約10mmol/L），因

6、而尿糖陰性不能排除糖尿病可能。并發(fā)腎臟病變時(shí)，腎糖閾升高，雖然血糖升高，但尿糖陰性。妊娠期腎糖閾降低時(shí)，雖然血糖正常，尿糖可陽性,,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,,2.血糖測(cè)定和葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)，又是判斷糖尿病病情和控制情況的主要指標(biāo)。血糖值反映的是瞬間血糖狀態(tài)。常用葡萄糖氧化酶法測(cè)定，空腹血糖（血漿）正常范圍為3.9～5.6mmol/L（70～100mg/d）,,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,,3.糖化血紅蛋白（GH

7、bAl）和糖化血漿白蛋白測(cè)定由于紅細(xì)胞在血循環(huán)中的壽命約為120天，因此糖化血紅蛋白C反映患者近8～12周總的血糖水平，為糖尿病控制情況的主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一由于白蛋白在血中濃度穩(wěn)定，其半衰期為19天，故果糖胺反映患者近2～3周內(nèi)總的血糖水平，為糖尿病患者近期病情監(jiān)測(cè)的指標(biāo),實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,,,4.胰島β細(xì)胞功能檢查（1）胰島素釋放試驗(yàn)：正常人空腹基礎(chǔ)血漿胰島素約為35～145pmol/L（5～20mU/L），它反映基礎(chǔ)和葡萄糖介導(dǎo)

8、的胰島素釋放功能（2）C肽釋放試驗(yàn)基礎(chǔ)值不小于400pmol/L，反映基礎(chǔ)和葡萄糖介導(dǎo)的胰島素釋放功能,,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,,4.胰島β細(xì)胞功能檢查（3）其他檢測(cè)β細(xì)胞功能的方法：如靜脈注射葡萄糖-胰島素釋放試驗(yàn)可了解胰島素釋放第一時(shí)相，胰升糖素-C肽刺激試驗(yàn)反映β細(xì)胞儲(chǔ)備功能等，可根據(jù)患者的具體情況和檢查目的而選用,,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,診斷：糖尿病診斷以血糖異常升高作為依據(jù)1.診斷線索（1）三多一少癥狀（2）以糖尿病的并發(fā)癥

9、或伴發(fā)病首診的患者（3）高危人群,診 斷,診斷：糖尿病診斷以血糖異常升高作為依據(jù)2.診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前國(guó)際上通用WHO糖尿病專家委員會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999）之一：① 糖尿病癥狀加任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/d1）；② FPG≥7.0mmol/L（126mg/d1）；③葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2h PG≥11.1mmol/L（200mg/d1）,診 斷,1.內(nèi)分泌疾病2.肝臟疾病3.慢性腎功能不全

10、4.應(yīng)激狀態(tài) 如心、腦血管意外，急性感染、創(chuàng)傷，外科手術(shù)5.藥物影響 如糖皮質(zhì)激素、避孕藥、噻嗪類利尿劑、阿司匹林等,鑒別診斷,,治療原則早期治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療、個(gè)體化治療,,治 療,,,治療的目標(biāo)使血糖達(dá)到或接近正常水平，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩并發(fā)癥，降低病死率具體措施以飲食治療和適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉為基礎(chǔ)，根據(jù)不同病情予以藥物（口服降糖藥、胰島素）治療,,治 療,,治療措施,一般治療 （1）了

11、解糖尿病的知識(shí)和治療控制要求，學(xué)會(huì)測(cè)定尿糖（2）掌握飲食治療的具體措施和體育鍛煉的具體要求，使用降糖藥物的注意事項(xiàng)，學(xué)會(huì)胰島素注射技術(shù)療程均為4～6周,,。,飲食治療 （1）制訂總熱量 理想體重（kg）=身高（cm）-105根據(jù)理想體重、生理?xiàng)l件、勞動(dòng)強(qiáng)度與工作性質(zhì)等因素，計(jì)算每日所需總熱量輕體力勞動(dòng)者125.5～146kJ/（kg·d）[30～35kcal/（kg·d）]中度體力勞動(dòng)者146～167k

12、J/（kg·d）[35～40kcal/（kg·d）],,治療措施,飲食治療 （1）制訂總熱量 理想體重（kg）=身高（cm）-105根據(jù)理想體重、生理?xiàng)l件、勞動(dòng)強(qiáng)度與工作性質(zhì)等因素，計(jì)算每日所需總熱量重體力勞動(dòng)者167kJ/（kg·d）[40kcal/（kg·d）]以上,。,,治療措施,飲食治療 飲食中的成分蛋白O.8～1.2g/（kg·d），占15%脂肪0.6～1.0g/

13、（kg·d），占30%碳水化合物約200～350g/（kg·d），占50%～60%提倡食入富含維生素、礦物質(zhì)及粗纖維的食物，以及含不飽和脂肪酸的植物油,,治療措施,飲食治療 合理分配 每日三餐分配為1/5、2/5、2/5或各1/3；也可按4餐分為1/7、2/7、2/7、2/7,,治療措施,體育鍛煉 根據(jù)年齡、性別、體力、病情及有無并發(fā)癥等不同條件，進(jìn)行有規(guī)律的合適運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)和長(zhǎng)期堅(jiān)持,,治療措施,病情

14、監(jiān)測(cè) 定期監(jiān)測(cè)血糖，并建議患者應(yīng)用便攜式血糖計(jì)進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)血糖（SMBG）；每3～6個(gè)月定期復(fù)查糖化血紅蛋白C；每年1～2次全面復(fù)查,,治療措施,口服藥物治療 口服降糖藥物——四類藥物磺脲類：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列波脲、格列喹酮格列奈類：瑞格列奈、那格列奈 雙胍類：二甲雙胍 葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖,,治療措施,口服藥物治療 磺脲類主要作用：刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素適應(yīng)證

15、：2型糖尿病非肥胖患者、用飲食和運(yùn)動(dòng)治療血糖控制不理想禁忌證：1型糖尿病，有嚴(yán)重并發(fā)癥，兒童糖尿病，孕婦、哺乳期婦女，大手術(shù)圍手術(shù)期，全胰腺切除術(shù)后等,,治療措施,口服藥物治療 磺脲類不良反應(yīng)：低血糖、體重增加、皮膚過敏反應(yīng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)臨床應(yīng)用：目前應(yīng)用的基本上是第二代磺脲類,,治療措施,治療措施,口服藥物治療 格列奈類主要作用：是一類快速作用的胰島素促分泌劑，可改善早相胰島素分泌。降血糖作用快而短，主要用于控制餐

16、后高血糖禁忌證：與磺脲類相同臨床應(yīng)用：①瑞格列奈常用劑量為每次O.5～4mg；②那格列奈：常用劑量為每次60～120mg,,口服藥物治療 雙胍類主要作用：改善外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用適應(yīng)證：1型糖尿病禁忌證：①腎、肝、心、肺功能減退；②1型糖尿病不宜單獨(dú)使用本藥；③2型糖尿病合并急性嚴(yán)重代謝紊亂等；④對(duì)藥物過敏；⑤酗酒者,,治療措施,口服藥物治療 雙胍類不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)、皮膚過敏反應(yīng)、乳酸性酸中毒為最嚴(yán)重的副作用

17、 臨床應(yīng)用：①二甲雙胍：500～1500mg/d，分2～3次口服，最大劑量不超過2g/d；②苯乙雙胍：50～150mg/d，分2～3次服用，有些國(guó)家禁用,,治療措施,治療措施,口服藥物治療 葡萄糖苷酶抑制劑主要作用：抑制這一類酶可延遲碳水化合物吸收，降低餐后高血糖適應(yīng)證：作為2型糖尿病第一線藥物禁忌證：不宜用于有胃腸功能紊亂者、孕婦、哺乳期婦女和兒童,,治療措施,口服藥物治療 葡萄糖苷酶抑制劑常見不良反應(yīng)：胃腸反應(yīng)

18、臨床應(yīng)用：①阿卡波糖：每次50～100mg，每日3次；②伏格列波糖：每次O.2mg，每日3次,,口服降糖藥物,注：教師日活躍度=當(dāng)日平臺(tái)教師用戶操作總次數(shù)/教師用戶總?cè)藬?shù),常用口服降糖藥物,胰島素治療 適應(yīng)證：①1型糖尿?。虎?糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)和乳酸性酸中毒伴高血糖；③各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥；④手術(shù)、妊娠和分娩；⑤2型糖尿病β細(xì)胞功能明顯減退者；⑥某些特殊類型糖尿病,,治療措施,胰島素治療,胰島素制劑,,胰島

19、素治療 注意事項(xiàng)胰島素不能冰凍保存，應(yīng)避免溫度過高、過低（不宜＞30℃或＜2℃）及劇烈晃動(dòng)使用時(shí)應(yīng)注意注射器與胰島素濃度匹配。需要混合使用速、中效胰島素，最常用的是含30%短效和70%中效的制劑,,治療措施,胰島素治療 注意事項(xiàng)胰島素“筆”型注射器使用預(yù)先裝滿胰島素的筆芯胰島素，不必抽吸和混合胰島素，使用方便且便于攜帶,,治療措施,治療措施,胰島素治療 胰島素治療原則和治療方法 胰島素治療應(yīng)在綜合治療基礎(chǔ)上進(jìn)行胰島素治療

20、方案應(yīng)力求模擬生理性胰島素分泌模式從小劑量開始，根據(jù)血糖水平逐漸調(diào)整胰島素劑量。一般腹壁注射吸收最快，其次分別為上臂、大腿和臀部,,治療措施,胰島素治療 胰島素治療原則和治療方法 采用強(qiáng)化胰島素治療時(shí)，低血糖癥發(fā)生率增加，應(yīng)注意避免、及早識(shí)別和處理。2歲以下幼兒、老年患者、已有晚期嚴(yán)重并發(fā)癥者不宜采用強(qiáng)化胰島素治療,,胰島素治療 不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)輕度水腫視力模糊胰島素過敏反應(yīng),,治療措施,預(yù)防工作分為三級(jí)一級(jí)預(yù)

21、防：是避免糖尿病發(fā)病二級(jí)預(yù)防：是及早檢出并有效治療糖尿病三級(jí)預(yù)防：是延緩和/或防治糖尿病并發(fā)癥,預(yù) 防,糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒,各種誘因影響下胰島素嚴(yán)重不足，引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)及水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,糖尿病酮癥酸中毒概述,,糖尿病酮癥酸中毒的病因,,1型糖尿病有自發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的傾向，2型糖尿病在常見的誘因如感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、飲食不當(dāng)、

22、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、妊娠和分娩等存在時(shí)會(huì)發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒,由于胰島素的嚴(yán)重不足，糖尿病代謝紊亂加重，脂肪動(dòng)員和分解加速，產(chǎn)生大量乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮，三者統(tǒng)稱為酮體。血酮體升高稱為酮血癥，乙酰乙酸和β-羥丁酸系酸性產(chǎn)物，積聚至超過機(jī)體的調(diào)節(jié)能力即產(chǎn)生酮癥酸中毒,糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病機(jī)制,糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn),發(fā)熱,心臟雜音,周圍體征,其他,部分患者以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)。多數(shù)早期有多尿、口渴、多飲和乏力等

23、原有糖尿病癥狀的加重；隨病情惡化出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退，常伴頭痛、煩躁、呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味；隨病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水、少尿、無尿、脈細(xì)速、血壓下降；至晚期時(shí)昏迷,糖尿病酮癥酸中毒的實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷不難。對(duì)昏迷、失水、酸中毒、休克患者，均應(yīng)考慮有糖尿病酮癥酸中毒的可能性鑒別診斷高滲性非酮癥糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒和其他,糖尿病酮癥酸中毒的診斷與鑒別診斷,,,,糖尿病酮癥酸中毒的

24、治療,協(xié)助主編,推薦編者,,大血管病變,原則是以胰島素控制高血糖，糾正失水、酸中毒和電解質(zhì)紊亂1.補(bǔ)液　是搶救糖尿病酮癥酸中毒首要的、極其關(guān)鍵的措施2.胰島素治療 小劑量（速效）胰島素治療方案（每小時(shí)0.1U/kg）有簡(jiǎn)便、有效、安全、較少引起腦水腫、低血糖、低血鉀等優(yōu)點(diǎn)3.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),——是糖尿病急性代謝紊亂的另一臨床類型 ——與以前所稱的“高滲性非酮癥性糖尿病昏迷”類似,高滲高血糖綜合征,高滲高血糖綜合征

25、（HHs），是糖尿病急性代謝紊亂的另一臨床類型，以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點(diǎn)，無明顯酮癥酸中毒，患者常有不同程度的意識(shí)障礙或昏迷。多見于老年糖尿病患者，原來無糖尿病病史，或僅有輕度癥狀，用飲食控制或口服降糖藥治療,高滲高血糖綜合征概述,,高滲高血糖綜合征的誘因,,引起血糖增高和脫水的因素急性感染、外傷、手術(shù)、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、利尿劑、甘露醇等藥物，水?dāng)z入不足或失水，透析治療，靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法等,