1、醫(yī)療安全之墨菲定律和海恩法則,射洪縣仁和醫(yī)院劉東明,,,重大安全事件回顧——?jiǎng)榆嚦鲕?2011年7月23日晚8時(shí)38分，浙江溫州動(dòng)車出軌，死40余人。,重大安全事件回顧——客車失火,2011年7月22日，山東威海-長沙客車失火致死41人（車限載35人，超載47，僅6人生還）,重大安全事件回顧——醫(yī)院失火,2011年8月24日上海寶鋼醫(yī)院火災(zāi),醫(yī)療安全,醫(yī)療安全既是醫(yī)學(xué)專業(yè)問題，也是人文社會(huì)問題，伴隨著醫(yī)學(xué)的誕生一直存在，,醫(yī)療安全是

2、廣大臨床醫(yī)生、相關(guān)學(xué)科工作者、醫(yī)院管理者、患者及其親屬等關(guān)心、關(guān)注的重要話題。,醫(yī)療安全的主要因素,與醫(yī)療安全有關(guān)的重要法則,墨菲定律 只要存在發(fā)生事故的可能性，這個(gè)事故就會(huì)發(fā)生（換言之：安全事故時(shí)刻有可能發(fā)生，也一直在發(fā)生）。,海恩法則一切事故的發(fā)生都是量的積累，在事故發(fā)生前，都有隱患、有未遂先兆事故、有輕微事故，最后才會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的事故。,,愛德華·墨菲,如果一件事情有可能被弄糟，讓他去做就一定會(huì)弄糟。,美國空

3、軍上尉工程師,,,主要內(nèi)容：,一、任何事都沒有表面看起來那么簡單；二、所有的事都會(huì)比你預(yù)計(jì)的時(shí)間長；三、會(huì)出錯(cuò)的事總會(huì)出錯(cuò)；四、如果你擔(dān)心某種情況發(fā)生，那么它就 更有可能發(fā)生。,發(fā)展而來的…,凡事只要有可能出錯(cuò)，那就一定會(huì)出錯(cuò)！,指的是任何一個(gè)事件，只要具有大于零的機(jī)率，就不能夠假設(shè)它不會(huì)發(fā)生。 成立條件：1.事件有大于零的概率；2.樣本足夠大（比如時(shí)間足夠長，人數(shù)足夠多等）。,“墨菲定律”、“帕金森定理”和“彼德

4、原理”并稱為二十世紀(jì)西方文化三大發(fā)現(xiàn)。,怕什么，來什么——神奇的墨菲定律?。?！,生活中的墨菲定律,坐出租車,打的，不要時(shí)，滿街都是“空車”，你有急事，等半天沒有空車，好不容易來一輛，肯定是交接班。,坐公交車,公交車站如果有很多等車，那他們與你等的是同一路車。你時(shí)間越緊，車越不來，等到車來了，肯定不是你要坐的。如果你等不及了，狼心叫了輛的士，剛開走，你要坐的公交車就來了。,排隊(duì),另一排總是動(dòng)的比較快，你換到另一排，你原來站的那一排，就開始

5、動(dòng)的比較快了。你站的越久，越有可能是站錯(cuò)了隊(duì)。,東西,東西久久都派不上用場(chǎng)，把它丟掉。東西一丟掉，往往就必須要用它。,炒股,你怕跌，它偏偏跌給你看；你盼漲，它偏不漲；你忍不住賣了，它也開始漲了；你看好五只股，買進(jìn)其中的一只，結(jié)果除了你手中那只外，其它四只漲得很好。,提問,你要怕老師叫你，老師一定會(huì)叫你； 你要是盼著老師叫你，想顯示顯示自己，老師偏不叫你。,對(duì)墨菲定律的兩種態(tài)度,借口——差錯(cuò)難免，無能為力 （消極態(tài)度）

6、 警鐘——時(shí)刻警惕，力保安全（積極態(tài)度）,海恩法則,帕布斯·海恩德國人飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者,精髓,一、事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果； 二、再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí) 際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。,醫(yī)療中的墨菲定律,案例1,1993年12月，某醫(yī)院歷史上第一例心臟外科手術(shù)即將舉行，術(shù)前準(zhǔn)備近半年時(shí)間，從院長、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生到護(hù)士，各方人員嚴(yán)陣以待。術(shù)前，主刀醫(yī)生一次又一次地對(duì)4歲的

7、患兒（患先心病）的狀況做了詳細(xì)的檢查，為了穩(wěn)定患兒的情緒，護(hù)士們多次和他聊天、談心，麻醉醫(yī)生制定了周密的麻醉方案，一切情況良好。,每一個(gè)細(xì)節(jié)都演練了許多遍，直到各個(gè)環(huán)節(jié)爛記于心，有關(guān)人員確信手術(shù)萬無一失。為了這歷史上的第一次留下紀(jì)念，醫(yī)院還特地邀請(qǐng)了電視臺(tái)做現(xiàn)場(chǎng)報(bào)道。然而，手術(shù)的當(dāng)天，作為手術(shù)室的副護(hù)士長，也是本次手術(shù)的巡回護(hù)士，在上班途中由于自行車輪胎爆裂，晚到了醫(yī)院20分鐘。因?yàn)檫t到的副護(hù)士長有些慌亂，忙亂中沒有卡住第一關(guān)，麻醉醫(yī)生

8、、手術(shù)醫(yī)生也居然都未認(rèn)真地在把患者在術(shù)前親自核對(duì)，偏偏和該患兒同時(shí),手術(shù)的還有一個(gè)患兒，5歲，扁桃體摘除，偏偏兩者的身量看上去差不多。錯(cuò)誤的第一步開始了，且一錯(cuò)再錯(cuò)。,結(jié)果： 因患先心病擬行開胸手術(shù)的摘了扁桃體，而另一擬行扁桃體切除術(shù)的患兒卻開了胸。而且還輸錯(cuò)了血。,這就是意外中的意外“錯(cuò)換手術(shù)案”,案例2,某醫(yī)院胃腸外科為促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，會(huì)將石臘油經(jīng)胃管注入胃內(nèi)，操作本應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的責(zé)任護(hù)士完成，然而，某天新來的實(shí)習(xí)護(hù)士跟班學(xué)習(xí)

9、，帶教老師吩咐實(shí)習(xí)護(hù)士，經(jīng)患者注入20毫升石臘油，毫無經(jīng)驗(yàn)的實(shí)習(xí)護(hù)士不加思考地將20毫升石臘油注入到患者的中心靜脈內(nèi)。,石臘油誤注血管案,案例3,某醫(yī)院，由于治療的需要，每天要把膽管引流出的膽汁再從胃管注入，這些操作當(dāng)然也是由有經(jīng)驗(yàn)的責(zé)任護(hù)士完成，然而，某天新來的實(shí)習(xí)護(hù)士非常勤快地替老師完成這一工作，但是50毫升膽汁卻錯(cuò)誤地注入到患者的血管而不是胃管。,膽汁誤注血管案,如果有兩種選擇，其中一種將導(dǎo)致災(zāi)難，則必定有人會(huì)作出這種選擇。,錯(cuò)誤

10、何其低級(jí)，災(zāi)難何其相似。這是責(zé)任心的缺失、帶教管理的缺失造成的，給患者、親人造成無法彌補(bǔ)的傷害，也給當(dāng)事者帶來一生中無限的痛苦和悔恨。 “墨菲定律”告訴我們：只要存在發(fā)生事故的可能性，這個(gè)事故就會(huì)發(fā)生，它使一些可能性事件迅速轉(zhuǎn)化為突發(fā)性事故，并由此造成最大可能的損害。,案例4：福建三明麻醉死亡案,馮光樂，26歲，男性，9月3日入院，診斷為急性闌尾炎，9月3日在持續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)，手術(shù)過程中，出現(xiàn)呼吸、心跳驟停。搶救23天

11、無效，患者于9月26日凌晨0時(shí)44分死亡。章春梅，44歲，女性，9月10日入院，診斷為子宮肌瘤。9月18日進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)后在病房出現(xiàn)呼吸停止，隨后心跳驟停。搶救8天無效，患者于9月26日18時(shí)32分死亡。,鄒鄭濤，3歲，男童，診斷為左腹股溝斜疝。9月13日入院，9月24日進(jìn)行手術(shù)，靜脈全麻+腰麻在手術(shù)過程中，患者突發(fā)呼吸心跳驟停及肺水腫。搶救7小時(shí)無效，患者于手術(shù)當(dāng)日下午死亡。姜陳鋒，29歲，男性，7月4日入院，診斷為重

12、型顱腦損傷術(shù)后，氣管切開術(shù)后，全身散在軟組織挫傷，右鎖骨骨折。10月10日在全麻下行顱骨修補(bǔ)術(shù)。麻醉誘導(dǎo)氣管插管后數(shù)分鐘，出現(xiàn)心臟驟停。搶救19個(gè)小時(shí)無效，患者于10月11日凌晨4時(shí)45分死亡。,三明市二醫(yī)院——18天的“死亡魔咒”,衛(wèi)生部調(diào)查組得出的結(jié)論：,1、醫(yī)療安全意識(shí)不強(qiáng)，醫(yī)院管理者及部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療安全重視不夠，麻醉科部分醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)患者生命體征觀察不細(xì)致，對(duì)病情變化判斷不準(zhǔn)確，對(duì)危及生命的急重癥處理不及時(shí)。2、

13、規(guī)章制度落實(shí)不夠，術(shù)前討論制度、查對(duì)制度，交接班制度等醫(yī)療核心制度在該院沒有得到很好地執(zhí)行，部分醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中沒有嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，存在麻醉方式選擇不當(dāng)、患者監(jiān)測(cè)不到位等問題。,3、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理不嚴(yán)。4、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制不健全，該院對(duì)連續(xù)發(fā)生的麻醉醫(yī)療安全事件重視不夠，將事件簡單認(rèn)定為“麻醉意外”，沒有及時(shí)分析查找事件原因并采取有效的干預(yù)措施，導(dǎo)致連續(xù)發(fā)生同類的醫(yī)療安全事件。,海恩法則啟示：,安全事故是可以預(yù)

14、防的。 按照“海恩法則”分析，當(dāng)一件重大事故發(fā)生后，我們?cè)谔幚硎鹿时旧淼耐瑫r(shí)，還要及時(shí)對(duì)同類問題的“事故征兆”和“事故隱患”進(jìn)行排查處理，以此防止類似問題的重復(fù)發(fā)生，及時(shí)解決再次發(fā)生重大事故的隱患，把問題解決在萌芽狀態(tài)。,如何面對(duì)安全隱患？,,安全隱患--持續(xù)改進(jìn),醫(yī)患關(guān)系…,啟示：,1、要充分準(zhǔn)備，不要倉促上陣。2、要有應(yīng)變措施，不要進(jìn)退失據(jù)。3、要見微知著，不要掉以輕心。4、要鑒以前車，不要孤行已見。5、要舉一反三，不要