1、四川省等級(jí)醫(yī)院評(píng)審（醫(yī)院感染管理評(píng)價(jià)）四川省人民醫(yī)院感染管理辦公室陳蜀嵐評(píng)審目的通過(guò)對(duì)醫(yī)院感染管理工作的評(píng)價(jià)，提高各級(jí)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院感染管理工作的重視，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的落實(shí)及監(jiān)管力度，以確保醫(yī)療質(zhì)量及病人安全。評(píng)審項(xiàng)目一、組織管理及制度建設(shè)二、教育與培訓(xùn)三、落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告四、醫(yī)院的布局、設(shè)施及工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。五、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范。六、醫(yī)院感染重

2、點(diǎn)部門的管理（包括感染疾病科、口腔科、手術(shù)室、供應(yīng)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、血液科、導(dǎo)管室、輸血科、麻醉科、腫瘤科等）臨床基礎(chǔ)科室。七、檢驗(yàn)科嚴(yán)格執(zhí)行《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》。八、消毒供應(yīng)中心的管理，可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理，一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理。九、醫(yī)療廢物及污水管理十、合理使用抗菌藥物，開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)。一、組織管理及制度建設(shè)根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，建立感

3、染管理組織，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。評(píng)價(jià)方法1、檢查感染管理部門組織結(jié)構(gòu)，到人事處查閱相關(guān)文件。2、查看感染管理委員會(huì)過(guò)去1年的會(huì)議記錄，至少2次；查會(huì)議內(nèi)容和參會(huì)人員簽名。3、抽查2個(gè)臨床科室，了解感染管理小組人員對(duì)其職責(zé)和感染管理有關(guān)制度的熟悉情況。4、檢查醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度、措施及落實(shí)情況。二、教育與培訓(xùn)評(píng)價(jià)方法1、檢查過(guò)去一年每位專職人員參加繼續(xù)教育和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)的培訓(xùn)記錄。2、新職工（本年度無(wú)新職工，則查前一年

4、）上崗培訓(xùn)的記錄。3、過(guò)去一年全院性有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)的記錄。三、落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告評(píng)價(jià)方法1、查閱醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)年度計(jì)劃及季度計(jì)劃。2、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：開(kāi)展以下一項(xiàng)有效的醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，如ICU感染、手術(shù)部位感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染、泌尿道感染等查閱過(guò)去1年資料。3、開(kāi)展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)：如MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌），VRE（耐萬(wàn)古霉素腸球菌），MROs（泛耐藥的鮑曼不動(dòng)菌），MRSCON（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄

5、球菌），MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌），查閱過(guò)去1年每季度分析反饋資料。4、查看醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告制度和控制程序，現(xiàn)場(chǎng)抽查3名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護(hù)士、微生物檢驗(yàn)人員各1名）對(duì)感染暴發(fā)定義的認(rèn)知程度；通過(guò)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料或其它途徑如病原微生物登記資料，了解過(guò)去一年是否發(fā)生病例超過(guò)5例的醫(yī)院感染暴發(fā)流行以及向醫(yī)院感染管理部門的報(bào)告情況。5、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)在當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與環(huán)境衛(wèi)生相關(guān)時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)；紫外線燈、多功能消毒器消毒及強(qiáng)度檢測(cè)記

6、錄。查閱過(guò)去1年資料。6、查閱過(guò)去1年每月對(duì)血液透析液、透析用水及內(nèi)窺鏡進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)記錄；對(duì)透析復(fù)用器處理記錄。7、每月對(duì)醫(yī)院消毒滅菌效果進(jìn)行檢測(cè)：（1）高壓滅菌器應(yīng)有工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)及每日進(jìn)行的BD測(cè)試、PCD檢測(cè)記錄和高壓滅菌器的檢修記錄。（2）查環(huán)氧乙烷、低溫等離子滅菌器的工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)記錄。（3）查每月對(duì)消毒劑、滅菌劑的監(jiān)測(cè)記錄（現(xiàn)場(chǎng)查含氯劑、過(guò)氧乙酸、戍二醛等濃度）。（4）、醫(yī)院感染管理部門要定期（

7、36月）總結(jié)、分析醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料，向臨床及有關(guān)部門反饋和向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告。8、建立有醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案、措施及控制程序；控制工作完成后有書面的分析與總結(jié)；出現(xiàn)5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)，按規(guī)定及時(shí)上報(bào)至上級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生行政部門和院內(nèi)感染管理部門。9、查看醫(yī)院文件，了解科室的醫(yī)療質(zhì)量管理中是否有醫(yī)院感染管理監(jiān)控指標(biāo)。四、醫(yī)院的布局、設(shè)施及工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求評(píng)價(jià)方法1、醫(yī)院新建、擴(kuò)建、改建方案有感染委員會(huì)會(huì)議記錄。2

8、、現(xiàn)場(chǎng)抽查（1）～（8）項(xiàng)目，每項(xiàng)查看1～2處。（1）手術(shù)室的分區(qū)與布局合理。（2）中心供應(yīng)室的分區(qū)與布局合理。（3）傳染病房、肝炎腸道發(fā)熱門診三區(qū)劃分符合要求。（4）手術(shù)室和ICU有良好的通風(fēng)或空氣凈化設(shè)備。（5）ICU床單位面積不少于15～18M2。（6）新生兒病房床單位面積不少于3M2。（7）有獨(dú)立的內(nèi)鏡（胃鏡）清洗、消毒室。（8）醫(yī)療廢物運(yùn)送與儲(chǔ)存場(chǎng)地符合要求。五、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范

9、。評(píng)價(jià)方法1、手衛(wèi)生規(guī)范，現(xiàn)場(chǎng)查看：（1）重點(diǎn)部門（如ICU等）采取非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)（腳踏式、肘式、感應(yīng)式），安裝位置要方便使用。（2）配備醫(yī)用洗手液（或皂液），以避免固體肥皂導(dǎo)致的二次污染；建議使用紙巾或烘手器干手，使用毛巾干手應(yīng)采用一用一清洗消毒。（3）ICU床旁、口腔科、發(fā)熱肝炎腸道門診、檢驗(yàn)科采血室、治療車等處配備含護(hù)膚劑的速干手消毒劑。（4）醫(yī)務(wù)人員接觸病人應(yīng)洗手或手消毒（不論是否換手套），暗訪23名醫(yī)務(wù)人員。2、消毒隔離制

10、度及個(gè)人防護(hù)落實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)查看：（1）ICU、感染疾病科等感染多發(fā)部門檢查對(duì)多重耐藥、傳染病有無(wú)隔離制度和措施，標(biāo)識(shí)醒目。（2）口腔科配備和正確使用口罩、眼罩和手套。（3）內(nèi)鏡消毒人員配備和正確使用口罩、眼罩、手套和防水圍裙。（4）重點(diǎn)部門如血液科、腫瘤科、新生兒室、血液透析室等有保護(hù)性隔離措施制度，如器官移植病人、中性粒細(xì)胞減少癥的處置。3、現(xiàn)場(chǎng)查看無(wú)菌技術(shù)操作，隨機(jī)抽23名醫(yī)務(wù)人員。六、醫(yī)院感染重點(diǎn)部門的管理包括感染疾病科、口腔科、手術(shù)

11、室、供應(yīng)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、血液科、導(dǎo)管室、輸血科、麻醉科、腫瘤科等臨床基礎(chǔ)科室。評(píng)價(jià)方法1、現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱病歷及規(guī)章制度等，確定（1）～（11）項(xiàng)目執(zhí)行是否符合要求。（1）口腔科：口腔拍片過(guò)程、口腔開(kāi)髓腔、潔牙過(guò)程有無(wú)感染控制措施及落實(shí)情況。（2）手術(shù)室：①特殊感染如開(kāi)放性肺結(jié)核、炭疽等的隔離及術(shù)后手術(shù)室的專門消毒制度及落實(shí)記錄。②腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡必須一用一洗一滅菌。（3）供應(yīng)室

12、：有清洗、消毒、滅菌工作流程，符合規(guī)范要求；對(duì)特殊感染性疾病（破傷風(fēng)、炭疽、朊毒體等）污染的器械有專門的操作規(guī)程和處理措施；有供應(yīng)室職業(yè)安全防護(hù)措施、制度；消毒滅菌監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有記錄和整改措施。（4）重癥監(jiān)護(hù)室：開(kāi)展各種留置導(dǎo)管如中心靜脈置管、導(dǎo)尿管、氣管插管等相關(guān)感染的監(jiān)測(cè)和定期反饋記錄。（5）新生兒病房：制訂并實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒隔離制度。對(duì)高危新生兒有保護(hù)性隔離措施。（6）產(chǎn)房：特殊感染性疾病產(chǎn)婦的消毒隔離制度及措施。（7）內(nèi)鏡室

13、：內(nèi)鏡及配件的數(shù)量能滿足診療工作需要；在內(nèi)鏡室查看現(xiàn)場(chǎng)和登記本，必要時(shí)采用操作演示、估算消毒時(shí)間（根據(jù)內(nèi)鏡數(shù)量和以往登記本顯示半天檢查的人數(shù)）了解消毒是否符合要求：①內(nèi)鏡及配件消毒前要認(rèn)真清洗，并采用多酶浸泡。②內(nèi)鏡采用2%堿性戍二醛浸泡消毒，消毒時(shí)間：胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡不少于10分鐘；支氣管鏡不少于20分鐘；結(jié)核桿菌或其它分支桿菌等感染患者使用后內(nèi)鏡浸泡時(shí)間不少于45分鐘。③接觸破損粘膜或血液的內(nèi)鏡附件包括活檢鉗、細(xì)胞刷、切開(kāi)刀等

14、，必須一用一滅菌（首選壓力蒸汽滅菌，也可用環(huán)氧乙烷、2%堿性戍二醛浸泡10小時(shí)）。（8）血液透析室：一次性透析器不得重復(fù)使用；透析液的監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求。（9）導(dǎo)管室：一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用，查病歷號(hào)及導(dǎo)管號(hào)記錄。（10）輸血科：發(fā)血記錄及輸血袋回收記錄完整。（11）麻醉科：麻醉機(jī)、呼吸機(jī)管路及喉鏡處理符合要求，現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱記錄。七、檢驗(yàn)科嚴(yán)格執(zhí)行《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》評(píng)價(jià)方法1、查閱實(shí)驗(yàn)室生物安全制度及工作人員培訓(xùn)材

15、料。2、現(xiàn)場(chǎng)查看實(shí)驗(yàn)室生物安全標(biāo)志、試劑管理、標(biāo)本處理、工作人員防護(hù)情況。八、消毒供應(yīng)中心的管理，可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理，一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理。評(píng)價(jià)方法1、查閱消毒供應(yīng)中心質(zhì)量考核合格證。2、現(xiàn)場(chǎng)查看：消毒供應(yīng)中心回收、分類、清洗、消毒、打包、滅菌、發(fā)放工作流程；各臨床科室不得自行清洗、浸泡、消毒器械；一次性無(wú)菌醫(yī)療用品、可重復(fù)使用無(wú)菌醫(yī)療用品儲(chǔ)存規(guī)范。3、查閱消毒藥械、一次性無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度、國(guó)家資質(zhì)及

16、監(jiān)管措施。九、醫(yī)療廢物及污水管理評(píng)價(jià)方法1、查醫(yī)療廢物、污水管理制度及操作流程；查醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散應(yīng)急處理預(yù)案。2、查污物、污水處理專職業(yè)人員醫(yī)院感染及個(gè)人防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)記錄；抽查個(gè)人防護(hù)用品及使用情況；抽考12名。3、檢查污水定期監(jiān)測(cè)結(jié)果（每月醫(yī)院抽檢、每半年環(huán)保部門及疾控中心的抽檢記錄）符合國(guó)家排放標(biāo)準(zhǔn)；檢查污水處理裝置的國(guó)家資質(zhì)。4、抽查醫(yī)療廢物分類收集是否合格（隨機(jī)查2個(gè)科室）。5、查微生物室細(xì)菌培養(yǎng)物是否進(jìn)行壓力滅菌。6

17、、醫(yī)院醫(yī)療廢物存放點(diǎn)符合要求，交接有登記，運(yùn)輸符合要求。7、查醫(yī)療廢物處理人員每年體檢記錄。十、合理使用抗菌藥物，開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)。評(píng)價(jià)方法1、檢查有無(wú)具體藥物分類目錄，“限制使用”類的醫(yī)生范圍，“特殊使用”類的醫(yī)生名單。2、隨機(jī)抽過(guò)去1周內(nèi)治療性使用“限制”或“特殊”類藥物的住院病歷510份，核查醫(yī)囑的醫(yī)生是否在上述范圍或名單內(nèi)。3、查圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用制度，在不同科室隨機(jī)抽取術(shù)后時(shí)間超過(guò)4天的23份病歷，檢查是否帶抗菌藥物在手術(shù)