1、,,急危重癥護理學,第十二章,全國高職高專護理專業(yè)規(guī)劃教材,急危重癥護理學,王繼彥,危重癥患者的營養(yǎng)支持,第一節(jié) 概述,一、危重癥患者的代謝特點,二、危重患者的營養(yǎng)支持目的,三、營養(yǎng)支持的評估,四、危重癥患者營養(yǎng)支持原則,在物質代謝方面可能出現(xiàn)以下影響：,一、危重癥患者的代謝特點,糖原分解和糖異生活躍，形成高血糖,蛋白質分解加速，肌肉組織中釋放出氨基酸,脂肪動員、分解增強,嚴重創(chuàng)傷或感染可導致水、電解質與酸堿平衡紊亂,二、危重患者的營

2、養(yǎng)支持目的,營養(yǎng)支持的目的主要是供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)物質，維持組織器官正常的結構與功能；通過營養(yǎng)支持調理代謝紊亂，調節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉歸。營養(yǎng)支持雖不能完全阻止和逆轉患者嚴重應激反應的高分解代謝狀態(tài)和人體組成的改變，但合理的營養(yǎng)支持，可減少機體凈蛋白的分解代謝，使蛋白質的合成增加，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止發(fā)生嚴重并發(fā)癥。,三、營養(yǎng)支持的評估,（一）營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法,1. 人體測量

3、 包括身高、體重、體重指數(shù)、皮褶厚度、上臂肌圍的測量。,瘦體重比標準體重低20%，提示營養(yǎng)不良。體重變化雖可反映營養(yǎng)狀態(tài)，但應排除缺水或水腫等影響因素。,人體皮下脂肪含量約占全身脂肪總量的50%，正常參考值男性為12.5mm，女性為16.5mm。實測值在正常值的90%以上為正常，80%～90%為體脂輕度虧損，60%～80％為中度虧損，＜60%為重度虧損。,上臂圍和上臂肌圍：實測值在標準值的 90 %以上正常，80%～90% 輕度營養(yǎng)不

4、良，60%～79% 中度營養(yǎng)不良，＜60% 重度營養(yǎng)不良。,三、營養(yǎng)支持的評估,2.生化及買驗室檢查,蛋白質測定：血紅蛋白（Hb)、血清蛋白（Alb)、肌酐身高指數(shù)(creatinine height index，CHI)、氮半衡(nitrogen balance，NB)及血漿氨基酸譜測定等方法。,總淋巴細胞計數(shù)（TLC)皮膚遲發(fā)性超敏反應（SDH）,三、營養(yǎng)支持的評估,3.綜合營養(yǎng)評定,單一指標評定人體營養(yǎng)狀況的方法局限性強而誤差

5、較大，目前多數(shù)學者主張采用綜合性營養(yǎng)評定方法，以提高靈敏性和特異性。常用方法包括預后營養(yǎng)指數(shù)、營養(yǎng)評定指數(shù)、主觀全面評定和微型營養(yǎng)評定。判斷患者有無營養(yǎng)不良，應對其營養(yǎng)狀況進行全面評價。,三、營養(yǎng)支持的評估,（二）能量與蛋白質需要量的評估,一般患者能量需要量為25～35kcal/(kg·d)?？捎肏arris-Benedict公式計算BEE，并以BEE為參數(shù)指標計算實際能量消耗。,利用氮平衡來評價蛋白質營養(yǎng)狀況及蛋白質的需要量

6、。若氮攝入量大于排出量，為正氮平衡，反之為負擔平衡。,四、危重癥患者營養(yǎng)支持原則,如無禁忌情況下應以經口攝食為主。必要時可經腸外（靜脈途徑）補充部分熱量、水分和電解質。,可經管飼代替口服。但要根據(jù)管飼預期時間的長短，病情需要等選擇管飼方式。如：鼻胃管、鼻腸管、胃造口或空腸造口等。,可采用腸外營養(yǎng)。,第二節(jié) 營養(yǎng)支持方式,導入情景 一位中年男性，體重60公斤，車禍致骨盆骨折。傷后進行手術治療。臥床50天后，體重減輕到45公斤，發(fā)生

7、頑固性肺部感染，病情沒有得到很好的控制發(fā)展為呼吸衰竭，行氣管插管和機械通氣，同時留置鼻胃管，轉入ICU治療后，生命體征逐漸平穩(wěn)。實驗室檢查：WBC10×109/L，Hb89g/L，ALB30g/L，急診入院。請問：1. 該患者的營養(yǎng)狀況如何？2．列舉該患者能量補充的原則。 3．采取何種營養(yǎng)支持途徑？可能發(fā)生哪些并發(fā)癥？,一、腸內營養(yǎng),1.適應證 胃腸功能恢復、能耐受腸內營養(yǎng)且實施腸內營養(yǎng)不會加重病情者2. 禁忌證

8、 腸梗阻、腸道缺血或腹腔間室綜合征的患者；嚴重腹脹、腹瀉經一般治療無改善的患者3. 腸內營養(yǎng)液輸入途徑 腸內營養(yǎng)的輸入途徑有口服、鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃造口、空腸造口等多種，具體投給途徑的選擇則取決于疾病情況、喂養(yǎng)時間長短、患者精神狀態(tài)及胃腸道功能。,腸內營養(yǎng)液輸入途徑,符合人體正常生理過程。口服時，合理足夠的膳食能滿足大多數(shù)患者對各種營養(yǎng)素的需求。不能主動經口攝食或經口攝食不足的患者則可通過其他方式進行腸內營養(yǎng)治療；

9、,治療＜4周得患者，最理想的腸內營養(yǎng)治療途徑是放置細的鼻胃管。優(yōu)點在于胃的容量大，對營養(yǎng)液的滲透壓不敏感。缺點是有反流與吸入氣管的危險，長期使用者可出現(xiàn)咽部紅腫、不適，增加呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等。,①剖腹胃造口術：暫時性胃造瘺用于各種原因引起的食管嚴重的口腔、咽部或食管損傷等②經皮內鏡輔助的胃造口術：適合于需長期腸內營養(yǎng)患者。PEG置管完成6～8小時后，才可開始經胃造瘺管進行喂養(yǎng)。,優(yōu)點為：①因液體反流而引起的嘔吐和誤吸發(fā)生率低；②腸道營養(yǎng)與

10、胃十二指腸減壓可同時進行；③喂養(yǎng)管可長期放置，適用于需長期營養(yǎng)治療患者；④患者可同時經口攝食；⑤患者無明顯不適，機體和心理負擔小，活動方便，生活質量好。,一、腸內營養(yǎng),4. 腸內營養(yǎng)的輸注方式 可以采?。孩匍g歇給予即將腸內營養(yǎng)液分次喂養(yǎng)每日4～7次喂養(yǎng)，10～20分鐘內完成200～400毫升。②連續(xù)給予即24小時內利用重力或營養(yǎng)泵將腸內營養(yǎng)制劑持續(xù)輸注到胃腸道內方式。 5. 常見的并發(fā)癥及其護理 EN的并發(fā)癥主要分

11、為感染性并發(fā)癥、機械性并發(fā)癥、胃腸道并發(fā)癥和代謝性并發(fā)癥。,一、腸內營養(yǎng),常見的并發(fā)癥及其護理,最常見的是吸入性肺炎。護理：一旦發(fā)生誤吸應立即停止EN，促進患者氣道內的液體與食物微粒排出，必要時應通過纖維支氣管鏡吸出。遵醫(yī)囑應用皮質激素抗肺水腫及應用抗生素治療,①粘膜損傷；②喂養(yǎng)管堵塞；③喂養(yǎng)管脫出。護理：護士置管后應妥善固定導管、加強護理與觀察，嚴防導管脫出，一旦喂養(yǎng)管脫出應及時重新置管,①惡心、嘔吐與腹脹；②腹瀉。護理：一旦發(fā)生

12、腹瀉應首先查明原因，針對原因進行處置，必要時可遵醫(yī)囑對癥給予止瀉劑,最常見的代謝性并發(fā)癥是高血糖和低血糖。護理：護士對于接受EN的患者應加強對其血糖監(jiān)測，出現(xiàn)血糖異常時應及時報告醫(yī)生進行處理。此外，在患者停止EN時應逐漸進行，避免突然停止,一、腸內營養(yǎng),1.適應證 腸外營養(yǎng)支持的適應證有：① 胃腸道梗阻。② 胃腸道吸收功能障礙：短腸綜合征，小腸嚴重疾病，嚴重腹瀉、頑固性嘔吐大于一周。③ 重癥胰腺炎腸麻痹未恢復時。④ 大面積燒傷、嚴重

13、復合傷、感染等高分解代謝狀態(tài)。⑤ 嚴重營養(yǎng)不良伴有胃腸功能障礙，無法耐受腸內營養(yǎng)。⑥ 大手術、嚴重創(chuàng)傷的圍手術期。⑦ 腸外瘺。⑧ 炎性腸道疾病病變活動期的治療。⑨ 嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤患者圍手術期治療。⑩ 肝腎心肺等重要臟器功能不全時的支持治療。,二、腸外營養(yǎng),2. 禁忌證 ①早期復蘇階段血流動力學不穩(wěn)定或存在嚴重水、電解質與酸堿失衡的患者；②嚴重肝功能障礙的患者；③急性腎功能障礙患者；④嚴重高血糖未控制的患者。,二、腸外營養(yǎng),3.腸外

14、營養(yǎng)的輸入途徑,適應證：①兩周內短期腸外營養(yǎng)、營養(yǎng)液滲透壓低于800～900mmol／L。②中心靜脈置管禁忌或不可行者；③導管感染或有膿毒癥者。,適應證：腸外營養(yǎng)超過兩周、營養(yǎng)液滲透壓高于800～900mmol／L者。置管途徑有經頸內靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達上腔靜脈。,二、腸外營養(yǎng),4.腸外營養(yǎng)的供給方式,又稱“全合一”營養(yǎng)液輸注法，即將每天所需的營養(yǎng)物質，在無菌條件下按次序混合輸入由聚合材料制成的輸液袋或玻璃容器內再輸注，以

15、保證所提供營養(yǎng)物質的完全性和有效性。,在無條件以TNA方式輸注時，可以用單瓶方式輸注。如當單瓶輸注葡萄糖或脂肪乳劑，可因單位時間內進入人體內的葡萄糖或脂肪酸量較多而增加代謝負荷甚至出現(xiàn)與此相關的代謝性并發(fā)癥。,二、腸外營養(yǎng),5. 常見的并發(fā)癥及其護理,①置管操作相關并發(fā)癥；②導管堵塞；③空氣栓塞；護理：①置管時應讓患者頭低位，操作者嚴格遵守操作規(guī)程，對于清醒患者應囑其屏氣；②輸液過程中加強巡視，液體輸完應及時補充，最好應用輸液泵進行輸注

16、；③導管護理時應防止空氣經導管接口部位進入血液循環(huán)。拔管引起的空氣栓塞主要由于拔管時空氣可經長期置管后形成的隧道進入靜脈；④拔管速度不宜過快，拔管后應密切觀察患者的反應。,是PN最常見、最嚴重的并發(fā)癥。護理：①護士應嚴格無菌操作；②動作輕柔，選擇合適的導管；③固定的導管不能隨意拉出或插進；④避免從導管抽血和輸入血液制品；⑤輸液溶液先用現(xiàn)配，輸液袋每日更換，出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、高熱應拔出管，并對管尖進行培養(yǎng)，根據(jù)致病菌針對性進行抗菌治療。

17、,①電解質紊亂；②低血糖；③高血糖；因此，接受PN的患者，應嚴密監(jiān)測電解質及血糖與尿糖變化，及早發(fā)現(xiàn)代謝紊亂，并配合醫(yī)生實施有效處理。,二、腸外營養(yǎng),思考與練習,1. 簡述急危重癥患者腸內營養(yǎng)常見的并發(fā)癥及其護理。2. 簡述腸外營養(yǎng)的輸入途徑。,3. 患者女性，70歲，患高血壓20多年，近年來感到心慌、氣短，疲乏無力、納差，下肢水腫。最近只要輕微的活動就感覺到呼吸困難，在夜間熟睡時偶爾被憋醒，被迫端坐，咳出泡沫樣血痰，送往醫(yī)院。查體：

18、口唇、指端呈現(xiàn)青紫色，肺部有濕性啰音，血壓90/60mmHg，上腹部脹滿，肝臟腫大并有壓痛，頸動脈怒張，X線拍片，發(fā)現(xiàn)心臟明顯肥大。診斷為原發(fā)性高血壓伴慢性心功能不全。立即抗心衰治療，吸氧，應用強心利尿劑，同時配合營養(yǎng)支持。請問：(1)為確定護理診斷，應對該患者進行哪些營養(yǎng)支持的護理評估？(2)如何對該患者進行營養(yǎng)支持？(3)選擇營養(yǎng)支持的方式有哪些常見的并發(fā)癥？如何處理這些并發(fā)癥？,思考與練習,參考文獻,1.張波.急救護理.第1

19、版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社.2004年2.劉化俠.急危重癥護理學.北京: 人民衛(wèi)生出版社.2007年3.周秀華.急危重癥護理學.第2版.北京: 人民衛(wèi)生出版社.2010年 4.李維棣 急救護理學 第四軍醫(yī)大學出版社 2010年5.張波,桂莉.急危重癥護理學.第3版.北京: 人民衛(wèi)生出版社.2012年 （王繼彥）,