1、急性冠脈綜合征 規(guī)范化治療 （ACS）,林 州 市 中 醫(yī) 院 心內(nèi)科 李軍輝,急性冠脈綜合征: 急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI) 非ST段抬高性急性冠狀動(dòng)脈綜合征(NSTE-ACS):包括NSTEMI和UA,概 念,

2、,冠狀動(dòng)脈解剖部位,左冠狀動(dòng)脈,左回旋支,左前降支,右冠狀動(dòng)脈,一.STEMI病因與病機(jī),基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,心肌血氧供需矛盾,,,心肌梗死,心肌血氧供應(yīng)持續(xù)減少,,引起相應(yīng)部位心肌梗死的病理過(guò)程,,閉塞后20-30分鐘 心肌少數(shù)壞死 1-2小時(shí) 心肌凝固性壞死 2小時(shí)以后 肌溶→肉芽組織形成

3、 1-2周后 壞死組織吸收 6-8周 心肌纖維化 → 瘢痕愈合 時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命,二. 臨床表現(xiàn) ★,1.先兆癥狀：如穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴?穩(wěn)定型，心絞痛發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，程度嚴(yán)重，硝酸甘油療效差等，注意出汗癥狀。 2.胸痛：是最早的、最突出的癥狀。疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但疼痛程度較心絞痛更為劇烈，持續(xù)時(shí)間更

4、久，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天。用硝酸甘油無(wú)明顯效果。,,,（一）癥狀,是最嚴(yán)重的癥狀常發(fā)生在起病后數(shù)小時(shí)～1周內(nèi)。其中心律失常極常見(jiàn)，是死亡最主要的原因。,5.心律失常6.低血壓或休克7.心力衰竭,3.全身癥狀：體溫多在38℃左右。4.消化道癥狀：常伴惡心、嘔吐和腹脹痛。,（二）體征,心臟、血壓、心律可發(fā)生變化，但無(wú)特異體征。,高危AMI: :,1.高齡，低體重，女性2.既往梗死病史3.房

5、顫，竇性心動(dòng)過(guò)速4.前壁AMI5.肺部濕性啰音6.持續(xù)低血壓或者休克7.糖尿病,三、檢查及診斷,(一）檢查1.ECG:（1）動(dòng)態(tài)改變,正 常,急 性 期,AMI ECG演變及分期,,,,,（2）特征性改變： 寬而深的Q波（病理性Q波）。 ST段抬高呈弓背向上型。 T波倒置。,特征性改變：,心肌梗死心電圖定位,2.血清酶及其他標(biāo)志心肌壞死的物質(zhì)的測(cè)定（1）血肌鈣蛋白測(cè)定：HS（2）血清心肌酶 （3）

6、血肌紅蛋白測(cè)定：血肌紅蛋白較血肌鈣蛋白、血清酶升高早，消失較快，24h恢復(fù)正常。,血肌鈣蛋白、血清心肌酶測(cè)定，特異性、敏感性高,心梗后各種心肌酶的變化表,(二）診斷: 典型的臨床表現(xiàn)?。?特征性心電圖改變?。?血肌鈣蛋白，血清酶測(cè)定,,1.鑒別診斷★,1.STEMI：典型癥狀+心電圖ST抬高+酶學(xué)升高2.NSTEMI：典型癥狀+心電圖ST壓低+酶學(xué)升高3.UA：典型癥狀+心電圖ST壓低+

7、酶學(xué)正常,鑒別診斷： ：,2.主動(dòng)脈夾層3.肺栓塞4.心包炎等,并發(fā)癥： ：,1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：下壁多見(jiàn)，常合并心衰，可迅速發(fā)生肺水腫而數(shù)日內(nèi)死亡2.心臟破裂：1周左右，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死。室間隔穿孔，在胸骨左緣3~4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，3.栓塞：見(jiàn)于起病后1~2周，可引發(fā)腦、腎、脾、四肢等動(dòng)脈栓

8、塞。4.室壁瘤：多見(jiàn)于左心室。左側(cè)心界擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)廣泛，搏動(dòng)減弱或反常搏動(dòng)。ST段持續(xù)升高，X線和超聲可見(jiàn)左室局部心緣突出。5.心肌梗死后綜合征：發(fā)生率約10%，與心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀。可能為機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)過(guò)敏。,四、治療要點(diǎn),治療,一般治療對(duì)癥處理心肌再灌注藥物治療恢復(fù)期處理,心梗的緊急就診,時(shí)間就是心肌，心肌就是生命發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)最高冠脈開(kāi)

9、通越早，效果越好,一般治療：休息、吸氧、監(jiān)護(hù)。對(duì)癥治療 1、鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱?-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。2、治療心衰：24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃。（2）消除心律失常：室性立即用利多卡因；室顫除顫；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。（3）休克：按常規(guī)處理。慎用硝酸甘油,（1）溶栓治療：（2）冠狀動(dòng)脈介入治療（PTCA,PCI）。（3）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）。,心肌再灌注,

10、溶 栓 治 療,1.對(duì)發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似，（I,A） 建議有條件時(shí)可以在救護(hù)車上開(kāi)始溶栓治療。（2A，A級(jí)） 2.發(fā)病12h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲＞120min，建議無(wú)禁忌癥者溶栓治療（I,A） 3.發(fā)病12h-24h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)ST抬高＞0.1MV，或者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無(wú)直接PCI條件者，建議溶栓是合理的（2A，C級(jí)）,心肌再灌注-溶

11、栓,時(shí)間：起病6小時(shí)內(nèi)，3h以內(nèi)與急診PCI效果相當(dāng)原理：纖溶酶原 纖溶酶 血栓溶解 冠脈再通 藥物：尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）給藥途徑：靜脈或冠脈內(nèi)給藥禁忌癥： 活動(dòng)性出血、消化性潰瘍、大手術(shù)或外傷史、嚴(yán)重肝腎功能不全，血壓過(guò)高 ，年齡大于75歲副作用：出血 溶拴藥物的副作用為易造成組織或器官出血，用藥后注意觀察并記錄溶栓效果及皮膚粘膜、

12、消化道、呼吸道、泌尿道出血情況，尤其是腦出血。記錄出血程度及出血量。,,,,溶栓治療的適應(yīng)證,2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mv肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時(shí)間<12小時(shí),年齡<75歲。,注意： ：,1.AMI合并有束支阻滯，ST段抬高的AMI溶 栓效果好 2．低血壓病人,也可溶栓3．再梗、糖尿

13、病病人都可溶栓4．ECG正常的心梗不溶栓（本身死亡低，溶栓后死亡率不下降）5．不穩(wěn)定心絞痛、ST段下降的心梗不溶栓 6．下壁、右室根據(jù)情況可不溶栓 7．發(fā)?。?2h，癥狀已緩解的病人不溶栓 8．?dāng)M行直接PCI前不溶栓,溶栓治療： “,1）尿激酶(uk)150-200萬(wàn)u 30分鐘內(nèi)靜脈滴注。2）瑞替普酶 目前臨床上尤其是基層醫(yī)院應(yīng)用最多的仍然是溶栓治療，瑞替普酶是屬于第三代溶

14、栓藥物，具有溶栓作用強(qiáng)、再通率高、起效迅速、不良反應(yīng)小的特點(diǎn)。先靜脈注射18mg，隨后30分鐘后再靜脈注射滴注18mg。 溶栓前先給普通肝素60u/kg（最大量4000u）iv，溶栓結(jié)束后以12u/kg/h靜脈滴注，維持至少48h，監(jiān)測(cè)APTT，控制在1.5-2倍，其后可改為低分子肝素ih，q12h.連用3-5d,監(jiān)測(cè)指標(biāo)： ：,①持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察有無(wú)心律失常發(fā)作;溶栓后2 h內(nèi)每30 min描

15、記心電圖1次，觀察ST-T回降情況;②嚴(yán)格按時(shí)間采血，監(jiān)測(cè)心肌酶酶峰變化;③觀察有無(wú)出血征象，包括皮膚黏膜出血點(diǎn)、血尿、便血、嘔血、鼻出血及病人意識(shí)情況。,溶栓治療的禁忌癥及注意事項(xiàng),,①既往任何時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件。②顱內(nèi)腫瘤。曾使用鏈激酶（5天-2年內(nèi)）或?qū)ζ溥^(guò)敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶。③近期（2-4周內(nèi)）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。④可疑主動(dòng)脈夾層?；顒?dòng)性消化性潰瘍。⑤入院時(shí)

16、嚴(yán)重且未控制的高血壓（>180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥物（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率2-3），已知有出血性傾向。⑦近期（2-4周內(nèi)）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)或較長(zhǎng)時(shí)間（>10分鐘）的心肺復(fù)蘇。⑧近期（<3周）外科大手術(shù)。⑨近期（<2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。⑩妊娠。,溶栓再通指標(biāo)： ：,1.心電圖抬高的ST-T

17、于溶栓后60-90min內(nèi)回降，在抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)回降≥50%;2.胸痛于溶栓后2 h內(nèi)基本消失;3.溶栓開(kāi)始不久出現(xiàn)再灌注心律失常;4.酶峰值提前到發(fā)病14 h以內(nèi)。（ctn峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB峰值提前到14h內(nèi)）,心肌再灌注--介入治療,冠脈造影確診存在冠狀動(dòng)脈狹窄后根據(jù)情況進(jìn)行PTCA治療所謂PTCA是指經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)，是經(jīng)股動(dòng)脈或撓動(dòng)脈，在X光透視下，將前端帶有球囊的導(dǎo)管送到冠脈的病變部位，加壓充盈

18、球囊將狹窄病變擴(kuò)張，從而改善心肌血供，緩解癥狀,心肌再灌注--介入治療,經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù) (PTCA)（percutanouse transluminal coronary angioplasty ）冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（stent）冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)（RA） (rotational atherectomy）,,,,1、抗栓治療 阿司匹林片：指南建議所有AMI但沒(méi)有用過(guò)阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每

19、日100mg維持（I,A）。 氯吡格雷：患者耐受性好，沒(méi)有阿司匹林的胃腸道副作用?？捎糜诎⑺酒チ纸傻幕虬⑺酒チ帜褪艿奶娲煼?，指南建議在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)用（I,A）負(fù)荷量：300mg，急診PCI：600mg。 替格瑞洛：負(fù)荷量：180mg，以后90mg，BID。,（四）藥物治療,欣維寧---鹽酸替羅非班氯化鈉注射液,在有效雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦造影前常規(guī)應(yīng)用GP2b/3a受體拮抗劑,,鹽酸替羅非班,50ml

20、：12.5mg,…,,成份,,規(guī)格,,2、抗凝治療 ： 對(duì)于溶栓患者，至少48小時(shí)肝素治療（I,A） 低分子肝素應(yīng)用：5000u，Q12H,IH 3、ß受體阻滯劑 建議如無(wú)禁忌癥的患者，在發(fā)病24h內(nèi)常規(guī)服用。 首選倍他樂(lè)克片。（I,A） 對(duì)懷疑變異性心絞痛的患者要避免使用，可應(yīng)用鈣離子拮抗劑和硝酸酯類（I,A）,,4、硝酸酯類 指南建議：舌下含化或靜脈應(yīng)用硝酸酯類可用于緩解缺血性

21、胸痛，控制高血壓或減輕肺水腫（I,B）， 建議患者收縮壓＜90mmHg或者較基礎(chǔ)血壓降低＞30%，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（＜50次/分），或心動(dòng)過(guò)速（＞100次/分），右室梗死的STEMI不使用硝酸酯（3,C）,,5.ACEI及ARB： 建議所有無(wú)ACEI禁忌癥的患者均應(yīng)常規(guī)服用ACEI（I,A） 不能耐受者可用ARB代替（I,B）。咪達(dá)普利，厄貝沙坦等6.他汀類藥物： 所有無(wú)他汀類禁忌癥的患者入院要盡早啟用他汀藥物

22、治療（I,A），立普妥，可定,溶栓后PCI,1.建議所有患者溶栓后應(yīng)盡早（24h內(nèi)）送至PCI醫(yī)院（I,A） 2.建議溶栓成功3-24內(nèi)行冠脈造影并對(duì)梗死相關(guān)血管行血運(yùn)重建（I,A） 3.溶栓后出現(xiàn)心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭時(shí)，建議行急診冠狀動(dòng)脈造影并對(duì)相關(guān)血管行血運(yùn)重建（I,A） 4.建議對(duì)溶栓治療失敗患者行補(bǔ)救性PCI（I,A） 5.溶栓成功后，出現(xiàn)再發(fā)缺血，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及危及生命的室性心律失常或者有再閉塞證據(jù)

23、的，建議行急診PCI（I,A）,STEMI患者診治流程,,危險(xiǎn)評(píng)估,,危險(xiǎn)評(píng)估,,病例1：,,,,,,,,病例,,,,,,,入院后血壓持續(xù)偏低，70/40mmHg，胸悶癥狀比較明顯，煩躁。常規(guī)吸氧，心電監(jiān)護(hù)，嗎啡針5mg，ih，多巴胺泵入，癥狀穩(wěn)定。,藥物治療,1.拜阿司匹林片，300mg嚼服，100mgqd2.氯吡格雷片，300mg負(fù)荷量，75mg維持3.倍他樂(lè)克片，12.5mg，bid4.硝酸異山梨脂片，5mg，tid5.咪

24、達(dá)普利片，5mg，qd6.曲美他嗪片，1片，tid7.低分子肝素，4000u，ih，q12h8.丹紅針30ml、泮托拉唑針加液靜滴,冠脈造影,,,,,,,,,,,,五、護(hù)理措施,1．疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)。 2．活動(dòng)無(wú)耐力 與氧的供需失衡有關(guān)。3．有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動(dòng)少、排便方式改變等有關(guān)。 4．恐懼 與劇烈疼痛產(chǎn)生瀕死感或處于陌生的監(jiān)護(hù)室環(huán)境有關(guān)。,1.休息和活動(dòng)： 第一周內(nèi)絕對(duì)臥

25、床休息，以減少心肌耗氧量。進(jìn)食、洗漱、大小便等，一切生活有護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行，盡量避免增加勞力，第二周除低血壓外，可在床上做深呼吸及伸展四肢等輕微運(yùn)動(dòng)或四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止靜脈血栓形成。第3-5周如病情穩(wěn)定，可逐漸離床，在室內(nèi)逐步走動(dòng)，運(yùn)動(dòng)次數(shù)視自身感覺(jué)而定，并因人而異逐漸恢復(fù)體力，有并發(fā)癥者，臥床時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng),,（一）一般護(hù)理,,（一）一般護(hù)理,2.飲食： 前1～3天應(yīng)給予半量清淡流質(zhì)。逐漸過(guò)度到半流、軟食、普食 3．吸氧：

26、 2-4 L / min4.監(jiān)護(hù)5.排便護(hù)理 所有AMI患者均應(yīng)使用緩瀉劑，以防止便秘時(shí)用力排便導(dǎo)致心臟破裂或引起心律失常、心力衰竭。6.心理護(hù)理,（二）解除疼痛護(hù)理給予嗎啡、（三）溶栓護(hù)理（1）溶栓前注意有無(wú)溶栓禁忌。完善相關(guān)檢查。（2）建立靜脈通道，遵醫(yī)囑溶栓，注意不良反應(yīng)。（3）觀察療效。,哪些是溶栓禁忌癥?,不良反應(yīng)有哪些?,溶栓成的指標(biāo)？,功,（五）病情觀察。入CCU監(jiān)護(hù)3－5d, 備好搶救用物及藥品。（六）

27、對(duì)癥護(hù)理（七）康復(fù)護(hù)理（八）健康指導(dǎo),,六、二級(jí)預(yù)防,冠心病的二級(jí)預(yù)防 ABCDE方案,A 阿司匹林（ASA）和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）B β－受體阻滯劑（Beta blocker）和血壓控制（Blood Pressure），C 他汀類降脂藥降低膽固醇（Cholesterol）和戒煙（Cigarettes），D 控制糖尿病（Diabetes）和合理飲食（Diet）E 運(yùn)動(dòng)