1、急腹癥的診斷和處理 (Diagnosis and Treatment of Acute Abdomen),一、急腹癥的定義和特點（Definition and characteristic of acute abdomen）,發(fā)病急,急腹癥是以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時處理的腹部疾病。,一旦延誤診斷或搶救不及時，就可能給病人帶來嚴重危害和生命危險?。?變化多,進展快,病情重,,,,,炎癥(inflammation)

2、性病變：細菌感染、毒素等。臟器的穿孔或破裂(perforation or rupture)：血液、胃液、膽 汁、胰液、尿液等的化學刺激。臟器梗阻(obstruction)、絞窄或扭轉：異物、寄生蟲或結石阻 塞的機械性作用。局部缺血性改變：血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痙孿等。出血(bleeding)：如肝癌自發(fā)性破裂，血液的化學刺激

3、損傷(injury)：腹部損傷，可伴出血和/或臟器破裂、扭轉等多 種因素。,二、急腹癥的分類和病因(Classification and pathogeny of acute abdomen),一般癥狀（general symptom） 腹痛（abdominal pain） 消化道癥狀（digestive symptom） 其他伴隨癥狀（other）,三、急腹癥的臨床表現(xiàn)(cli

4、nical manififestation),急腹癥的臨床表現(xiàn),發(fā)熱精神差、乏力、疲倦等休克表現(xiàn),（一）一般癥狀(symptoms),是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護性防御反應的警戒信號。,（二）腹 痛(abdominal pain),腹痛分類,按神經(jīng)支配、傳導途徑分類,按疼痛病變部位分類,按疼痛性質分類,,,,,,軀體性腹痛內臟性腹痛感應性腹痛,,真性腹痛和假性腹痛,陣發(fā)性腹痛持續(xù)性腹痛脹痛或刀

5、割樣腹痛等,,,急腹癥的臨床表現(xiàn)—腹痛,1．按神經(jīng)支配、傳導途徑不同分類： （1）軀體性腹痛（又稱體干性腹痛）：是來自腹膜 壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng) 根，反映到相應脊髓節(jié)段所支配的皮膚。 （2）內臟性腹痛：是腹內某一器官受到刺激，信號 通過交感神經(jīng)通路傳入脊髓， （3）感應性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內臟發(fā) 生病

6、變時常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或 疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應性腹痛。 這一感覺過 敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶（Head’s Zones）,急腹癥的臨床表現(xiàn)—腹痛,軀體性腹痛的特點： ①痛閾較低、痛覺敏感 ②疼痛常伴有腹膜刺激癥 ③定位明確，對針刺切割敏感 ④植物神經(jīng)反射缺如或少見 體格檢查特點是肌緊張、反跳痛。,急腹癥的臨床表現(xiàn),內臟性腹痛的特點： ①痛閾較高，

7、對針刺、切割不敏感，對炎癥、缺血、 牽拉敏感 ②疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊 ③疼痛性質和程度與臟器結構有關 ④疼痛部位與臟器胚胎起源有關 ⑤常伴有植物神經(jīng)反射, 體格檢查特點為壓痛或深 壓痛,急腹癥的臨床表現(xiàn),2.按引起腹痛的病變部位分為： 真性腹痛和假性腹痛 假性腹痛:非腹腔內臟器引起的腹痛。如： 胸腔內臟痛 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 脊柱疾病 血液和造血系統(tǒng)疾

8、病 內分泌、代謝疾病 膠原疾病:風濕 特殊感染、中毒、電解質紊亂診斷,急腹癥的臨床表現(xiàn),3．按疼痛的性質和主觀感覺不同分為： 陣發(fā)性腹痛 持續(xù)性腹痛 持續(xù)性伴陣發(fā)性加重 腹痛突然減弱或消失 燒灼樣腹痛 刀割樣腹痛 鉆頂樣腹痛 搏動性腹痛 脹痛 鈍痛（隱痛）,急腹癥的臨床表現(xiàn),急腹癥的臨床表現(xiàn),惡心、嘔吐：注意嘔吐物內容、形狀和

9、 性質。排便狀況：有無排便、便秘或腹瀉、大 便的顏色和性狀。,（三）消化道癥狀,發(fā)熱 黃疸 血尿 月經(jīng)規(guī)律變化等。,（四）其他伴隨癥狀,急腹癥的臨床表現(xiàn),四、腹痛的機理（mechanism of acute abdomen）,真性內臟痛：是因為內臟的傳入神經(jīng)終末受刺激所致 原因：空腔內臟壁肌層張力的改變，實質性內臟包 膜受壓

10、迫。 特點：鈍性或絞痛 定位模糊、不準確 痛閾較高 腹痛部位與臟器的胚胎起源位置有關,腹痛的機理,壁層腹膜痛：是因為腹壁、腹膜壁層及腸 系膜受刺激所致 特點: 感覺敏銳 定位準確 持續(xù)性 常伴有固定壓痛和肌緊張,腹痛的機理,牽涉痛 軀干性牽涉痛：一部位神經(jīng)末梢感受器神經(jīng)根經(jīng) 同一

11、神經(jīng)根的另一神經(jīng)分支傳出 另一部位疼痛。 內臟性牽涉痛：內臟刺激→內臟神經(jīng)內臟反射→ 惡心嘔吐→內臟運動反射的反射 弧→腹壁肌肉反射性收縮→軀干 性牽涉痛,腹痛的機理,腹痛的誘因：油膩、飲酒、飽食、劇烈活動、驅蟲 不當?shù)?。腹痛發(fā)生的緩急：由輕逐漸加重多為炎癥性病變， 突然加重或迅

12、速惡化為實質性臟器 破裂、空腔臟器穿孔、梗阻、扭轉等。,腹痛的機理,腹痛的部位：腹痛開始或最顯著的部位往往與病 變部位一致。腹痛的性質：持續(xù)性腹痛：炎癥、血液及內容物。 陣發(fā)性腹痛：多為空腔臟器平滑肌 痙攣或梗阻結石、蛔蟲等）。 持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇：空腔臟器 炎癥與梗阻并

13、存。,腹痛的機理,腹痛的程度：腹痛的程度可反應腹內病變的輕 重，但有個體的差異。功能性病 變腹痛劇烈，而缺乏明顯器質性 改變的體征。病變組織壞死時， 腹痛常不重。,腹痛的機理,腹痛的放射：膽囊炎或膽石癥的疼痛放射至右 肩或肩胛下角。 胰腺炎放射至腰背部或左肩。 胃十二指腸后壁潰瘍向后放射至1

14、1--12胸椎。 腎和輸尿管結石放射至下腹部、大腿內側 和會陰部。,急腹癥的診斷原則和要求： “穩(wěn)、準、快”貫穿整個診斷過程 “三定”（定位、定性、定因診斷） 關鍵問題：診斷是什么？是否需要急診手術,五、急腹癥的診斷（diagnosis of acute abdomen）,,,,,年齡和性別、既往史,,,,,收集病史,分析腹痛特點,體格檢查,1,2,3,4,,,輔助檢查,5,

15、急腹癥的診斷,1．收集病史(history taking) 要求：對病人熱情，取得病人信任和配合 既要針對性、系統(tǒng)化，又要注意提 問方式，以防暗示或誘導，做到藝 術性與真實性相結合，最終達到系 統(tǒng)、真實而又重點突出。,急腹癥的診斷—收集病史,急腹癥的診斷—分析腹痛特點,2.分析腹痛特點,準確的診斷來自對病史和腹痛特點的細致分析,（1）誘因

16、 油膩飲食---膽囊炎，膽石癥 飲酒，暴飲暴食---胰腺炎 劇烈活動---腸扭轉 餐后劇烈腹痛---消化性潰瘍穿孔 飲食不當---腸梗阻,分析腹痛特點,分析腹痛特點,（2）腹痛部位 疼痛多與病變部位一致 下列情況下腹痛與病變部位不一致：轉移性腹痛牽涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛,腹部的分區(qū),四區(qū)法,,九區(qū)法,神經(jīng)分布與內臟關系,分析腹痛特點,（3）起病情況

17、 由輕逐漸加重：炎癥性病變 突發(fā)起病并迅速惡化：多為空腔臟器穿孔、 扭轉或實質性臟器破裂,分析腹痛特點,（4）腹痛的性質 持續(xù)性腹痛：炎癥、血液及內容物。 陣發(fā)性腹痛：空腔臟器平滑肌痙攣或梗 阻（結石、蛔蟲等）。 持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加?。嚎涨慌K器炎癥 與梗阻并存。,分析腹痛特點,

18、分析腹痛特點,（5）腹痛的程度 腹痛的程度可反應腹內病變的輕重，但有個 體的差異。 功能性病變腹痛劇烈，而缺乏明顯器質性改 變的體征。 病變組織壞死時，腹痛常不重。,3. 年齡與性別(age and sex)： 嬰幼兒：先天性消化道畸形、腸套疊、絞窄性疝 為多見。 兒童：蛔蟲或嵌頓疝。 青壯年：急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽

19、 道蛔蟲癥為主。 老年人：腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結腸扭轉、 膽囊炎、膽石癥多見。 男性：胃十二指腸穿孔多見。,急腹癥的診斷—年齡與性別,4. 既往史(previous illness) 胃十二指腸穿孔多有潰瘍史。 膽囊炎、膽石癥、闌尾炎等有過去發(fā)作史。 粘連性腸梗阻多有腹部手術史。,急腹癥的診斷—既往史,5. 體格檢查(physical examination)（1）全身情況神志

20、、病人反應能力、表情、體位，疼痛或不適的程度等。病人煩躁不安、面色蒼白、出汗，或仰臥屈膝、側臥不動，明顯脫水，黏膜干燥，眼窩凹陷，呼吸淺快等提示病情很重。心率快伴低血壓，說明容量不足。皮膚黏膜黃染提示膽道感染。高熱提示有感染發(fā)生。,急腹癥的診斷—體格檢查,（2）腹部檢查 望：有無手術切口、瘢痕、腹脹、腹式呼吸有無、胃腸蠕動 波，腹股溝區(qū)有無腫塊或疝氣，臍周有無靜脈曲張等。 觸：手法輕柔，自非疼痛區(qū)開始，

21、最后到病變部位。著重檢 查腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、范圍和程度。壓 痛最顯著部位即病變所在之處。如闌尾炎、胃穿孔等。 肌緊張為壁層腹膜受刺激后反射性腹肌痙攣，不受意識 的支配，為腹膜炎的重要客觀體征。結核性腹膜炎觸診 如柔面感。老年人、衰弱者、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖及休 克病人，腹膜刺激征較實際為輕。,急腹癥的診斷—體格檢查,叩：先從無痛區(qū)開始，用力均

22、勻,肝濁音界、移動性 濁音,叩痛最明顯的部位。聽：主要是判斷胃腸蠕動功能，腸鳴音有無、頻率和 音調腸鳴音活躍、音調高、音響較強或氣過水 聲—機械性腸梗阻，腸鳴音消失是腸麻痹的表 現(xiàn)，見于腹膜炎、小腸缺血、絞窄性腸梗阻。 低血鉀時腸鳴音減弱或消失,急腹癥的診斷—體格檢查,直腸指診與婦科檢查 急腹癥病人，應作直腸指診，注意有無血跡、黏液、腸腔內新生物等等，女病人如懷疑婦科疾病應作婦科檢查。

23、,急腹癥的診斷—體格檢查,6. 輔助檢查實驗室檢查 血液：常規(guī)、生化及其他相關檢查 尿液：尿常規(guī)、尿淀粉酶等影像學檢查 x-線: 胸腹部平片 B型超聲波 內窺鏡、腹腔鏡等 CT、MRI等診斷性腹腔穿刺、灌洗等,急腹癥的診斷—輔助檢查,六、急腹癥的鑒別診斷（differential diagnosis of acute abdomen),1、首先鑒別是否確為外科急腹癥 外科急腹癥—腹痛大都是最先出現(xiàn)

24、的或 最主要的癥狀 內、兒科范圍的疾病—即使有急性腹痛， 一般也不是最早出現(xiàn)或最突出的表 現(xiàn)，或者至少尚有其他同樣突出的 癥狀存在,兼有腹痛和發(fā)熱—先有腹痛而后發(fā)熱的是外科病 而先發(fā)熱后有腹痛的是內科病心絞痛—上腹或“心窩部”疼痛外，常有明顯

25、 的心臟病體征肺炎或胸膜炎—除上腹痛以外，常有咳嗽、 氣促及肺部羅音等癥狀,外科急腹癥的特點 腹痛較重，且部位明確伴壓痛而拒按 腹式呼吸常受限制或消失 明顯的腹膜刺激征內科病腹痛的特點 較輕，痛無定處不拒按 不伴腹式呼吸消失和腹膜刺激征,具體病例須注意特殊性 老年病人—腹痛可能很輕微，壓痛與肌緊

26、張 等也可能不明顯細胞計數(shù)和體溫 都可能不升高，甚至正常 幼兒—不嚴重的病變（如單純闌尾炎）即可 引起明顯的全身反應，有時高熱， 白細胞也顯著增高,2、鑒別病變是何性質 臨床診斷包括二個內容 （1）指出病變的性質

27、 （2）認定病變的器官 急腹癥的鑒別診斷，也可以從這二方面去進行分析，一般先確定病變的性質，然后不難根據(jù)腹痛和其他陽性體征的位置，進一步確定病變部位或發(fā)病器官,外科急腹癥的病變性質，可概括為下列六類 1、急性炎癥(Acute inflammation)（臨床上最 多見） 包括: 急性闌尾炎、急性膽囊炎和急性胰腺 炎等 特點: 起病

28、一般比較緩慢、腹痛為持續(xù)性， 開始較輕，以后逐漸加重局限性壓 痛明顯的局限或彌散性腹膜刺激征,2、急性穿孔(Acute perforation) 包括: 胃、十二指腸潰瘍穿孔，外傷性腸穿孔及 病理性（傷寒、痢疾、蛔蟲等）腸穿孔等 特點: 屬炎癥范圍，但起病急驟，腹痛比較劇 烈，胃、十二指腸穿孔時可有休克、腹 膜炎癥迅即累及全

29、腹，腹膜刺激征范圍 廣泛、腹內常有游離氣體和多量滲液。 結腸穿孔常局部癥狀輕。,3、急性出血(Acute hemorrhage) 包括: 外傷性的肝、脾及腸系膜血管破裂、子 宮外孕破裂等 特點: 發(fā)病突然，多數(shù)有外傷史廣泛的腹痛和 腹膜刺激征，但程度上一般不如穿孔性 腹膜炎常有急性貧血和出血性休克表現(xiàn)， 腹腔內有移動

30、性濁音,4、腔道急性梗阻(Acute obstruction of bore) 包括：腸梗阻（單純性）、膽道梗阻（結石、 蛔蟲），以及尿路梗阻（結石） 特點：起病急驟，腹痛劇烈，絞痛有陣發(fā)加劇， 一般無腹膜刺激征，梗阻器官不同，可有 腸蠕動亢進，黃疸或血尿等特殊表現(xiàn),5、臟器急性絞窄(Acute strangulation of viscera) 包括: 各種絞

31、窄性腸梗阻、卵巢囊腫扭轉及脾扭 轉等 特點: 起病急驟，劇烈、持續(xù)而有陣發(fā)加劇的腹 痛，早期無腹膜刺激征，晚期可有不同程 度的腹壁壓痛，腹內常捫及腫塊，且伴明 顯壓痛,6、血管急性栓塞（Acute embolism of blood vessel) 包括: 主要是腸系膜動脈栓塞，與上述急性絞窄 在性質上大致相似而略有不同 特點:

32、起病突然，絞痛明顯，易致休克，早期無 腹膜刺激征，晚期常有 腸鳴音減弱或消 失，腹脹明顯，一般無腫塊可及(與絞窄 性腸梗阻不同),3、最后決定病變在哪個臟器 （1）根據(jù)腹痛和陽性體征的部位 病理性質+腹痛和體征的部位 急性炎癥: 痛在右下腹為闌尾炎 痛在右上腹為膽囊炎 穿孔性腹膜炎: 痛先在上腹部者為胃十二指

33、 腸穿孔 痛先在下腹部某點開始者為 腸穿孔 外傷性出血: 痛在左上腹為脾破裂，右上腹 肝破裂,（2）根據(jù)病變的某種特征 腔道急性梗阻: 伴有腸蠕動亢進者為腸梗阻 有黃疸者為膽道梗阻 有泌尿系癥狀及血尿者為尿路梗阻 闌尾炎: 常有

34、轉移性右下腹痛 回盲部腸套疊: 粘液血便，鋇灌腸見杯狀充盈缺損 胰腺炎: 血、尿檢查淀粉酶顯著增高在500單位以上 宮外孕破裂: 下腹痛伴有陰道流血現(xiàn)象 對某些病例做腹腔穿刺，有時也有助于診斷,大多數(shù)急腹癥經(jīng)過上述的綜合分析可以明確診斷，但一小部分病例可能仍然難以確診。對于尚未確診的急腹癥，多數(shù)病例應該考慮剖腹探查 剖腹探查時應根據(jù)下列原則尋找病灶 炎性病灶—炎癥組織或器官大都變硬，腫脹

35、 表面充血，臟器表面常有灰白色 的纖維蛋白粘著，周圍則有大網(wǎng) 膜粘連或包裹,,梗阻部位—空腔臟器梗阻，近端擴大而遠端萎陷 從萎陷腸管向上追尋到擴大部分的交 界處，就是梗阻所在 穿孔部位—白色的纖維蛋白聚集最多之處，或有 大網(wǎng)膜包裹

36、之處，多為穿孔部位,出血部位--打開腹腔吸出游離血液后，血液塊聚集 最多之處，即為出血部位臟器絞窄--有臟器絞窄者腹腔內常有血性積液，絞 窄的癥狀常為腫脹、發(fā)硬，呈紫紅暗紫 甚至黑色,1,五．引起急腹癥、急性腹部癥狀的其它疾?。ǜ共恳酝馄鞴俨∽円鸹蚋共坎∽兪瞧渲械囊粋€部分）,（1）胸部疾?。喝纾盒慕g痛、心梗（2）造血系統(tǒng)疾?。喝纾哼^敏性紫癜：皮膚型、

37、 關節(jié)型、腹型、腎型（3）代謝?。喝纾禾悄虿⊥Y酸中毒（4）結締組織病：如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（5）內分泌疾?。喝纾杭谞钕俟δ芸哼M癥（6）中毒性疾?。喝纾恒U中毒（7）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝纾焊贡谏窠?jīng)痛、腹型癲癇。,1.肺炎 胸膜炎(1).類似急腹癥 同側腹痛，多在上、中腹(2).鑒別要點 深呼吸時疼痛加重，同側下胸部痛，肩部痛，有發(fā)熱咳嗽、氣急等呼吸道癥狀 同側下胸部有陽性體征或胸膜摩擦音 腹部體

38、征不明顯，可有輕壓痛，腸鳴音正常 胸部X線可明確診斷,2.心肌梗塞(1).類似 上腹中部劍突下劇痛、惡心、嘔吐(2).鑒別要點 可有胸痛、胸骨后痛、左上肢牽涉痛 重病容，脈率加快，血壓下降，全身情況與腹部體征不符，腸鳴音正常 心律不齊，可有胸膜或心包摩擦音 心肌酶學指標增加，ECG異常，動態(tài)變化,3.糖尿病酸中毒(1).類似點：全腹痛，以右上腹為甚，惡心嘔吐明顯(2).鑒別要點 有多飲、多食、多尿

39、、體重下降 起病緩慢、腹痛前有一時性乏力，脫水和意識癥狀 腹部體征不明顯、罕有肌緊張和腸鳴消失 呼吸增強，有酮味，面潮紅 尿糖、酮（＋）血糖升高 酸中毒糾正后腹痛消失,4.腹型過敏性紫癜(1).類似點： 腹中部痛，血便(2).鑒別要點 皮膚，口腔粘膜出血點。齒齦出血?？捎嘘P節(jié)痛。,5. 急性胃腸炎（痢疾） (1).類似點 腹絞痛。嘔吐。腹瀉，血性便(2).鑒別要點 飲食不潔史 發(fā)病期 高

40、熱 全身不適 膿血便或糞檢大量膿細胞 腹柔軟。廣泛輕壓痛,6.急性腎上腺功能衰竭(1).類似點 腹中部絞痛，兩側上腹部痛，嘔吐、腹瀉(2).鑒別要點 全身虛弱無力。皮膚色暗。周圍循環(huán)衰竭 腹部體征不明顯。側腹上方可有壓痛 血鉀升高，ECG不正常,7．慢性鉛中毒(1).類似點臍周絞痛(2).鑒別要點長期與鉛接觸史頑固性便秘、腹脹齒齦鉛線，頰粘膜斑點。口內金屬味。腹肌柔軟。無固定壓痛點點彩紅細胞

41、。堿粒紅細胞,8．腹主動脈瘤小破裂(夾層動脈瘤)(1).類似點劇烈腹痛。背部痛。向下肢放射(2).鑒別要點腹深部腫物。搏動性，有雜音下肢動脈搏動減弱臍周或側腹壁瘀斑失血性休克,9、胸肋神經(jīng)根炎和壓痛（帶狀皰疹）1、類似點：腹痛，局限于一片2、鑒別要點痛沿肋間神經(jīng)分布，呈束帶狀，止于中線，相應區(qū)域皮膚敏感性增加發(fā)病3－4天后出現(xiàn)皮疹，沿神經(jīng)分布脊柱X線檢查可能有骨質破壞等病變,10、急性血卟啉病(1).類似點：

42、腹劇痛、部位不定、多在中腹部、嘔吐、腹脹、便秘(2).鑒別 腹部體征不明顯 尿放置后為紅色，卟啉膽原陽性 可伴肢體疼痛，輕癱,七、急腹癥的處理原則（treatment principle of acute abdomen）,外科急腹癥的處理方針 ——及時、正確、有效 在作出診斷的同時,對病人的全身情況做一估計,再對腹部情況進行判斷,系統(tǒng)地

43、考慮各項處理,急腹癥處理需要考慮的幾個問題 1、病人是否屬于危重情況,需要做何緊急處理 2、無論診斷是否明確,病人有無急診手術,包括 剖腹探查的適應證 3、如果暫不需手術,如何觀察,在觀察過程中 怎樣掌握中轉手術的指征 4、剖腹探查，術中明確診斷后,采取何種手術 5、術中發(fā)現(xiàn)與術前診斷不符如何處理 6、手術方案的選擇,術后的處理,炎癥性—應盡早手術，48h后局限、全身情況好 的

44、病人保守治療。穿孔性—同上梗阻或絞窄性—手術，重癥者邊糾正邊手術。,出血性—臟器破裂宜盡快手術 消化道出血宜控制出血，擇期手術 出血原因不明，部位不清時宜非手術治療 出血量大，非手術治療不能控制時，手術探查損傷性—無腹膜炎、內出血表現(xiàn)時，可以非手術治療并 觀察。證實或懷疑有臟器破裂、穿孔或內出 血，則盡早手術探查。,1,1. 按學科分類（四類）：

45、 內科急腹癥 外科急腹癥 婦產(chǎn)科急腹癥 兒科急腹癥,2．按病變性質分類（六類）： 炎癥性急腹癥 破裂或穿孔性急腹癥 梗阻或絞窄性急腹癥 出血性急腹癥 損傷性急腹癥 引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾病 （非真性急腹癥）,1. 急性闌尾炎

46、 ? 轉移性右下腹疼痛伴消化道癥狀、 發(fā)熱 ? 右下腹麥氏點固定壓痛，或腹膜 刺激征 ?血常規(guī)： WBC↑，N↑ 可行闌尾B超或稀鋇灌腸,一．炎癥性急腹癥,2.急性膽囊炎 ? 油膩飲食史 ? 右上腹絞痛向右肩背部放射，可伴有 消化道癥狀，發(fā)熱 ? 右上腹壓痛，反跳痛，肌緊張，

47、 Murphy征陽性 ? 血常規(guī)： WBC↑，N↑ ? B超膽囊腫大，壁厚、毛糙或積膿 ，有時可 見結石影,一．炎癥性急腹癥,3. 急性胰腺炎 ? 暴飲暴食史 ? 上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴 惡心嘔吐 ? 腹脹明顯，腹部壓痛，或伴有反跳痛、 肌緊張 ? 血、尿淀粉酶明顯升高 ?

48、 B超或CT胰腺腫脹、密度不均，胰腺 周圍有滲出,一．炎癥性急腹癥,4.急性盆腔炎（女性） ? 下腹部持續(xù)性疼痛，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、 流產(chǎn)、手術、不潔性交史； ? 惡心、嘔吐；尿頻、急、痛； 畏寒、發(fā)熱。 ? 下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛； ? 婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感， 宮頸擺痛、舉痛。 ? 血RT WBC↑N↑； ? 婦

49、科B超：對診斷有幫助。,一．炎癥性急腹癥,1. 胃十二指腸潰瘍穿孔 ? 潰瘍病史 ? 突發(fā)性上腹部劇烈疼痛，很快擴散至 全腹，可伴有消化道癥狀 ? 明顯腹膜刺激癥，“板狀腹”，肝濁音 界縮小或消失 ? X線檢查膈下有游離氣體,二．破裂或穿孔性急腹癥,2.異位妊娠破裂（女性） 病史： a. 停經(jīng)：>6周或者數(shù)月； b. 突發(fā)性

50、下腹劇痛，持續(xù)性； c. 陰道少量流血。體檢： a. 下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛； b. 有移動性濁音，或有休克表現(xiàn)，腹穿(+)； c. 婦檢：一側附件不規(guī)則，觸痛包塊宮頸舉痛，后穹窿飽滿和觸痛。輔助檢查： a. 實驗室：妊娠試驗（+）； b. 腹腔鏡檢查：有助于診斷。,二．破裂或穿孔性急腹癥,1.膽道結石并感染病史： a.

51、多有膽道結石病史； b. Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸” c. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐； d. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、黃疸、精神差。體檢： 右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；黃疸，輔助檢查： 血RT WBC↑N↑，肝功能異常； B超、PTC、CT有助于診斷。急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎）特點：臨床表現(xiàn)“Charcot三聯(lián)征+休克+

52、 意識障礙”，即五聯(lián)征。,三．梗阻或絞窄性急腹癥,2. 急性小腸梗阻 ? 突發(fā)性臍周劇烈疼痛，呈陣發(fā)性，伴惡心嘔吐、腹 脹、停止排氣排便：“痛、嘔、脹、閉” ? 腹膨隆，可見腸型和蠕動波，腹部散在壓痛，腸鳴音活躍、亢進，可聞及氣過水音或金屬音 ? 腹部立位平片：腸脹氣，氣液平面，閉袢腸管影， 有助于診斷,三．梗阻或絞窄性急腹癥,三．梗阻或絞窄性急腹癥,3.各種原因所致的腎絞痛病

53、史：a. 多有泌尿系結石、外傷、手術史、或多次類似發(fā)作史； b. 突發(fā)腰腹部劇烈絞痛，向會陰部放射伴小便異常。體檢： 癥狀重、體征少輕，上、中輸 尿管有壓痛，或腎區(qū)叩擊痛。輔助檢查：a. 實驗室：血RT（-）， 尿RT RBC（+-+++）；b. 器械檢查：KUB、B超、IVP，有助于診斷。,,4.卵巢囊腫蒂扭轉 ? 突發(fā)性左或右下腹劇烈疼痛 ? 可出現(xiàn)腹膜刺激癥

54、 ? 雙合診檢查可觸及壓痛腫塊 ? B超可明確診斷,三．梗阻或絞窄性急腹癥,1,（1）消化道內出血病因很多，常見的有：食道胃底靜脈曲張 破裂、潰瘍、膽道出血……；（2）腹腔內出血： a. 腹部腫瘤自發(fā)性破裂； b. 畸形； c. 腹部猝中。,四．出血性急腹癥,（3）宮外孕破裂 ? 閉經(jīng)史 ? 突發(fā)性下腹疼痛

55、 ? 心率快、血壓低等休克表現(xiàn) ? 下腹部壓痛、反跳痛 ? 后穹窿或腹腔穿刺抽出不凝血 ? HCG試驗陽性 ? B超有助診斷,四．出血性急腹癥,實質性臟器破裂出血 ? 腹部外傷史 ? 心率快、血壓低等休克表現(xiàn) ? 腹膜刺激癥 ? 腹腔穿刺抽出不凝血 ? 血常規(guī)血紅蛋白下降 ?

56、B超、CT肝、脾、腎、血管裂傷伴腹腔積血,五．損傷性急腹癥（又稱腹部外傷、創(chuàng)傷）,急性腹痛、嘔吐、腹瀉,1,病例：,男性，26歲，因腹痛20天入院現(xiàn)病史：20天前飲酒后出現(xiàn)劍突下疼痛，2-3小時后轉移 至臍周，呈持續(xù)性脹痛，無放射，伴有噯氣、惡 心、嘔吐胃內容物。進食后腹痛加重，與排便、 體位無關，無排氣及排便停止。伴有低熱，體溫

57、 最高37.4℃。既往史：間斷劍突下疼痛7-8年，自服雷尼替丁可緩解。查體：心肺未見異常，腹軟，下腹壓痛、反跳痛，以右 下腹為著，未觸及包塊，無移動性濁音。輔查：血WBC 10.7×109/L，N% 71.8%。,1,？,急性闌尾炎腸梗阻腸系膜淋巴結炎消化道穿孔其他：急性胰腺炎、膽囊炎、急性缺血性腸病,1,發(fā)病第5天，當?shù)蒯t(yī)院予抗炎治療后，體溫降至正常，但腹痛無緩解，行“闌尾

58、切除術”，術中見：闌尾炎癥不明顯，回腸末端約80cm長腸管壁散在充血，似炎癥表現(xiàn)。腸系膜散在腫大淋巴結，病理顯示慢性炎癥。 術后第3天患者再次出現(xiàn)腹痛，性質同前，并伴有腹瀉約10次/日，每次50ml左右褐色稀水樣便，帶有紅色絮狀物。多次查大便常規(guī)有紅、白細胞，糞便OB（+），予禁食水、多種抗生素抗感染、整腸生治療后大便減至3-4次/日，紅褐色糊狀便，大便常規(guī)仍有大量紅、白細胞。予使用氫化可的松100mg×3天，

59、腹痛癥狀較前緩解，大便減至1次/（1-2）天，成形紅色軟便。X線腹平片未見異常。腹部CT：上腹部小腸擴張，壁厚。血沉：7mm/第1小時末。,1,為求進一步診治入院。 患者平素易發(fā)生口腔潰瘍約8次/年，為痛性潰瘍，易愈合。否認外陰潰瘍史。否認結核病史。其母親在30年前曾患結核病。 入院查體：生命征平穩(wěn)，無皮疹，無口腔潰瘍。心肺未見異常。腹部臍周隆起，未見胃腸型及蠕動波，臍周壓痛、反跳痛，無

60、腹肌緊張，肝脾肋下未觸及，無移動性濁音，腸鳴音活躍，偶問高調性腸鳴音。關節(jié)紅腫、壓痛，外生殖器無潰瘍，肛查無異常發(fā)現(xiàn)。,,1,？：,1,克羅恩?。?血抗啤酒酵母菌抗體（ASCA）、CRP、結腸鏡,淋巴瘤：,復核外院病理、必要時：結腸鏡,血管炎：白塞病,腸結核：,HLA-B5、ANCA、皮膚針刺實驗,PPD實驗、結核抗體、結腸鏡,感染性腹瀉,CRP 2.89mg/dl、ASCA（-）、HLA-B5 （-）、ANCA （-）皮膚針刺實驗（

61、-）、PPD實驗（-）結核抗體（-）多次尿常規(guī)正常。結腸鏡：回腸末端腸壁彌漫性充血水腫，散在條索和片狀糜 爛，有淺潰瘍形成，部分暗紅色血痂?；孛ぐ瓿溲?腫，結腸粘膜未見異常。 診斷：末端回腸彌漫性病變，血管炎？外院手術標本病理會診：1、闌尾纖維化；2、符合淋巴結反應

62、 性增生。,1,血管炎： 白塞病 結節(jié)性多動脈炎 SLE 過敏性紫癜 變應性肉芽腫,1,1,入院后第6天（發(fā)病26天），相繼于上臂伸側、雙足踝部出現(xiàn)紫癜樣皮疹，無瘙癢、脫屑。,結腸鏡檢活檢病理（回腸末端）小腸內皮腫脹，血管內 及血管壁見中性粒細胞浸潤，符合小血管炎改變。胃鏡：胃竇粘膜花斑；十二指腸球部散在斑片狀充血，