1、腎血管性高血壓的診斷,中山大學附屬第三醫(yī)院核醫(yī)學科 程木華教授,內 容,腎性高血壓簡介腎動態(tài)顯像方法高血壓腎動態(tài)顯像征象為什么需要介入顯像介入顯像方法、原理、注意事項、應用高血壓診斷臨床路徑,腎性高血壓（RenoVascular Hypertension, RVH ）,病 因腎臟實質性病變：實質性損害累及腎小動脈病變，可出現節(jié)段性小動脈狹窄。腎動脈病變：先天性，后天性腎動脈疾?。ㄓ不⒀装Y等十幾種）腎動脈受壓

2、迫（腫瘤）,腎性高血壓,分類容量依賴型高血壓： 90%的腎實質性高血壓。腎實質損害后，腎臟處理水、鈉的能力減弱。當鈉的攝入量，血壓增高。腎素依賴型高血壓：腎動脈狹窄和10%的腎實質性高血壓。腎素—>血管緊張素Ⅱ活性增高，全身小動脈管壁收縮而產生高血壓。血管緊張素Ⅱ—>醛固酮分泌。,非腎性高血壓,（1）內分泌性高血壓：內分泌疾患中皮質醇增多癥、嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎素分泌瘤等引起高血壓。據內分泌的病史、特殊

3、臨床表現及內分泌試驗檢查進行診斷。（2）血管性疾病：先天性主動脈縮窄、多發(fā)性大動脈炎等可引起高血壓?？筛鶕稀⑾轮獕翰黄叫幸约盁o脈癥等加以鑒別。（3）顱內疾病：某些腦炎或腫瘤、顱內高壓等常有高血壓。這些患者神經系統(tǒng)癥狀常較突出，通過神經系統(tǒng)的詳細檢查可明確診斷。（4）其他繼發(fā)性高血壓：如妊娠中毒癥以及一些少見的疾病合并高血壓。（5）原發(fā)性高血壓：發(fā)病年齡較遲，可有家族病史，在排除繼發(fā)高血壓后可作出診斷。,腎血管性高血壓的診斷,

4、腎動脈狹窄致高血壓:15%～45% 高血壓合并與高血壓無關的腎動脈狹窄腎動脈狹窄的診斷: 腎動脈造影 超聲 腎動態(tài)顯像鑒別：血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）介入試驗,,腎動態(tài)顯像,,（一）顯像

5、方法常規(guī)取仰臥位，后位采集靜脈“彈丸”式注射SPECT動態(tài)采集－系列影像ROI－腎圖視野包括雙腎及膀胱提供形態(tài)影像和灌注、功能及定量指標檢查前水化：檢查前半小時喝水300ml左右,顯像方法,,腎動態(tài)顯像,,（二）常用顯像劑* 腎小球濾過型： 99mTc-噴替酸（99mTc-DTPA），兒童劑量為7.4MBq/kg（0.2mCi/kg）。* 腎小管分泌型： 99mTc-巰基乙?；拾彼幔?9mTc-MAG

6、3）和99mTc-雙半胱氨酸（99mTc-EC）。兒童劑量為3.7MBq/kg（0.1mCi/kg）。* 混合型： 131I-鄰碘馬尿酸鈉（131I-OIH）,顯像方法,（三）正常影像 灌注相,放射性核素腎血管造影（radionuclide renal angiography）,灌注曲線,灌注圖,腹主動脈上段顯影后2～4s，雙腎開始顯影并逐漸清晰。雙腎大小正常、形態(tài)完整、放射性分布均勻對稱。雙腎血流灌注曲線：峰時差小于1～2s、峰值

7、差小于25%。,（三）正常影像 功能相,功能圖像,腎圖,腎性高血壓的異常征象,慢性腎病,腎性高血壓的異常征象,腎動脈狹窄？,腎性高血壓的異常征象,腎動脈狹窄？,腎性高血壓的圖像表現：患腎動脈灌注延遲、灌注量減少。早期腎實質影像略縮小、放射性分布少，分腎功能小于30%以上。實質顯影和消退均延遲。,右腎灌注和功能下降,腎性高血壓的鑒別診斷方法,是腎動脈狹窄？慢性腎臟疾??？非腎性高血壓？腎動態(tài)介入顯像卡托普利 (Captopr

8、il克普定)試驗,卡托普利 (Captopril克普定)試驗:,原理:血管緊張素轉化酶抑制劑，抑制血管緊張素2的生成，出球小A不收縮。,原理示意圖,有效濾過壓,腎動態(tài)顯像介入藥物,ACEI藥物比較,效能：貝那普利=雷米普利>賴諾普利>依那普利>福辛普利>卡托普利,卡托普利(Captopril)介入試驗,適應癥: 年齡＜30歲或＞50歲鈣離子阻斷劑等藥物治療療效不佳腹部或側腹部可聞及血管雜音原因不明的氮質

9、血癥血管緊張素轉化酶抑制劑治療期間腎功能異常加重者其他血管床閉塞性病變,卡托普利(Captopril)介入試驗,方法: 1、停用血管緊張素轉換酶抑制劑3～5天 2、口服卡托普利25-50mg, 監(jiān)測血壓，1小時后進行腎動態(tài)顯像 3、結果和策略 正常，不用做基礎顯像； 異常，基礎顯像+介入顯像,卡托普利(Captopril)介入試驗,結果分析單側腎血管性高血壓的典型表現：①卡托普利試驗：顯影延遲，

10、影像減弱或正常腎實質影消退明顯延緩，GFR降低；②患側腎圖曲線顯示峰值降低，峰時后延和排泄段下降緩慢。③基礎腎顯像、腎圖曲線：兩側基本一致 雙側腎血管性高血壓：異常，加重與腎動脈狹窄無關的高血壓：一致,,基礎顯像+卡托普利介入顯像,卡托普利(Captopril)介入試驗,臨床應用價值提高腎性高血壓的診斷率 靈敏度68-94%，特異性70-98%診斷RVH：減少假陽性結果指導臨床制定治療方案客觀地預測RVH的手術療

11、效評價腎性高血壓治療效果,卡托普利(Captopril)介入試驗,在兒童腎性高血壓的診斷價值病因：肥胖，纖維肌肉發(fā)育不良70%合并腎動脈狹窄，血管炎。兒童 RVH常涉及小動脈分支狹窄優(yōu)點：無創(chuàng)，可作為篩查手段。靈敏度48%，特異性73%，陽性預測值76%，陰性預測值51%,腎血管性高血壓鑒別意義,腎病性高血壓，主要是水鈉儲溜機制，藥物治療為主。腎血管性高血壓，由于存在腎素分泌機制，藥物治療效果不佳，以手術治療為主。腎動

12、態(tài)卡托普利介入顯像，有利于鑒別上述兩種腎性高血壓，對治療決策具有很好治療價值。,卡托普利介入腎動態(tài)顯像其他應用,Hsieh PI et al 報道一例巨大腎細胞癌病例，應用卡托普利介入顯像為陽性，但實際沒有腎動脈狹窄。病理為腎細胞癌，分泌腎素。,Hsieh PJ1, Kuo YS, Chen ML, Lin CL, Su HY. Clin Nucl Med. 2017 Nov;42(