1、胃癌術后 胃排出功能障礙的護理查房,肝膽外科 xxx 2017年8月,,,,,一病史介紹,,,,二護理診斷及措施,,,,三健康教育,,,,四相關知識介紹,目錄,一、 病史介紹,患者鮑朝斌，男，62歲，曾在我科行腹腔鏡胃癌根治術。出院時帶腹腔營養(yǎng)管一根?，F(xiàn)術后一月余，因在家咳嗽后腹腔引流管引流出大量血性液體約9小時。于2017年7月29日19點50分擬失血性休克急診入院，來時神清，蒼白貌，帶入導尿管一根，平車推

2、入病房。測體溫36.5℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓100/75mmHg,立即建立靜脈通道，心電監(jiān)護，吸氧，并行術前準備，于21：00在介入室行靶動脈栓塞術及置十二指腸殘端減壓管引流術，引流出褐色液體約10ml,來時血紅蛋白88g/L,白細胞16.38X109/L.,病史介紹,術后醫(yī)囑予以抗炎止血，輸血，輸血漿及生長抑素6mg微泵泵入qd，營養(yǎng)支持等治療。導管評分13分，墜床/跌倒15分，疼痛2分，生活自理10分，MEW

3、S3分，于7月29日肝腎功能檢查：總蛋白58g/l，Na132mmol/l，Ga1.94mmol/l，8月1日在介入室置鼻空腸營養(yǎng)管一根.8月3日停保留導尿。給予鼻空腸營養(yǎng)管滴注牛奶，瑞先，菜湯等營養(yǎng)液，患者偶有惡心，嘔吐，腹瀉癥狀.,病史介紹,于8月14日患者咳嗽劇烈，胸悶不適，行CT檢查，CT示兩肺感染，右側胸腔包裹性積液，于16點30在CT定位下行胸腔穿刺術，置胸腔引流管一根，引流出混濁性液體，約70ml。給予胸腔、腹腔沖洗

4、bid?，F(xiàn)腹腔感染已控制，胸腔沖洗持續(xù)，患者現(xiàn)留有鼻空腸營養(yǎng)管一根，胸腔引流管一根，十二指腸殘端減壓管一根，患者現(xiàn)白細胞為8.04×109/L,血紅蛋白 108g/L?，F(xiàn)壓瘡評分17分，墜床/跌倒15分，管道評分14分，MEWS評分2分，生活自理60分，患者現(xiàn)禁食，給予腸內營養(yǎng)和靜脈營養(yǎng)，二級護理。,護士長：通過剛才的病例介紹，能看出 這個病人的病情比較復雜，下 面請大家講講該患者存在哪些

5、 護理問題及診斷，我們該采取 哪些措施,二、護理診斷及措施,患者存在的護理問題及診斷,1.營養(yǎng)失調-低于機體需要量：與胃腸功能減退、進食不足、術后禁食有關2.引流失效：與引流不暢有關3.體液不足：與禁食丟失大量液體有關4.活動無耐力:與術后無力，低蛋白有關5.低效性呼吸型態(tài)：與長期臥床，肺部感染，切口疼痛不愿咳嗽有關6.焦慮：與疾病的發(fā)展及預后缺乏了解，對疾病的治療效果沒有信息有關7.皮膚完整

6、性受損危險：與術后活動受限、臥床受壓、營養(yǎng)不足有關8.知識缺乏：與缺乏疾病發(fā)展及預后有關9.潛在并發(fā)癥：肺部感染,一、營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與術后禁食，攝入不足有關護理目標：病人的營養(yǎng)狀況得以維持，各項指標正常護理措施：1、嚴密監(jiān)測各項生化指標 2、禁食期間遵醫(yī)囑給予靜脈及鼻空腸營養(yǎng)管補充營養(yǎng) 3、根據(jù)患者及液體性質調節(jié)滴數(shù) 4、妥善固定鼻腸管，保持通暢

7、 5、膽汁回輸,·,評價,患者仍處于禁食狀態(tài)，持續(xù)腸內營養(yǎng)和靜脈營養(yǎng),二、引流失效：與引流不暢有關護理目標：患者術后各管路引流暢通，傷口愈合良好護理措施：1、妥善固定各管路通道，保持引流通暢 2、關注引流液的顏色、量、性狀及液量 3、觀察并記錄24小時引流液的量、顏色及性質 4、嚴格無菌操作，每日更換引流袋，注意保護引流管周圍皮

8、 膚 5、每日引流管沖洗bid,·,評價,患者各管路均通暢到位,三、體液不足：與禁食丟失大量液體有關護理目標：病人體液不足得到糾正和改善護理措施：1、監(jiān)測生命體征的變化，切口敷料情況 2、保持鼻空腸營養(yǎng)管通暢，及時補充機體所需的液體量 3、準確記錄各引流管的引流量，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生,

9、·,評價,患者未出現(xiàn)體液不足情況,四、活動無耐力:與術后無力，低蛋白有關護理目標：病人的活動能力不受限護理措施：1、評估患者活動能力及病情情況，若患者術后早期不能下床 的情況下，可予經(jīng)常翻身排拍背。且可囑患者在床上活動四肢。  2、家屬可予肌肉按摩，以免引起肌肉松弛。  3、病情穩(wěn)定的情況下可知道患者在家屬攙扶下下床活動或坐起?；顒恿繎鶕?jù)病情

10、循序漸進,·,評價,體力較前增強，能下床活動,夏晶晶五、低效性呼吸型態(tài)：與長期臥床，肺部感染，切口疼痛不愿咳嗽有關護理目標：改善肺通氣，促進有效咳嗽排痰護理措施：1、鼓勵病人早期床上活動，指導有效咳嗽 2、每日定量給予霧化吸入 3、每日給于口腔護理 4、給予翻身拍背，必要時吸氧,·,評價,清除呼吸道分泌物有效,六、焦慮：與疾病的發(fā)展及

11、預后缺乏了解，對疾病的治療效果沒有信息有關護理目標：患者焦慮情緒有所緩解護理措施：1、多與患者溝通，鼓勵同病室患者間交流 2、耐心傾聽患者心聲，幫助解決生活上的需要 3、向患者講解有關疾病知識，舉一些效果明顯的病例，幫助樹立信 心 4、談論一些患者愛好或感興趣的事情,·,評價,患者焦慮情緒已緩解,七、皮膚完整性受損危險：與術后活動受限

12、、臥床受壓、營養(yǎng)不足有關護理目標：病人無皮膚受損及壓瘡出現(xiàn)護理措施：1、遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持 2、勤翻身，勤觀察壓瘡易發(fā)部位的皮膚血運情況 3、及時更換床單，保持床鋪整潔 4、向患者家屬說明預防皮膚破損及壓瘡的重要性及措施,·,評價,患者無壓瘡發(fā)生,八、知識缺乏:與缺乏疾病發(fā)展及預后有關護理目標：患者及家屬了解病情，能積極配合醫(yī)生治療護理措施：1、理解關心病人，

13、主動與病人交談，告知病人疾病和治療相 關知識及用藥目的 2、加強患者的心理護理，鼓勵患者及家屬參與治療 3、加強溝通，給予心理安慰，提供心理支持,·,評價,患者住院期間病人及家屬心態(tài)良好，情緒基本穩(wěn)定，能積極配合治療,九、潛在并發(fā)癥：肺部感染護理目標：患者感染得到控制護理措施：1、定期翻身和協(xié)助排痰經(jīng)常更換體位或活動 2、遵醫(yī)囑正確給予抗

14、生素藥物治療 3、患者寒戰(zhàn)時注意保暖，高熱時給予物理降溫，大量出汗及時更換衣物和被褥，注意保持皮膚清潔干燥 4、加強管理，創(chuàng)造良好環(huán)境，估計患者保持積極樂觀的心態(tài)，積極配合治療，保持病室內空氣流通新鮮 5、加強營養(yǎng)，通過靜脈和腸內營養(yǎng),·,評價,患者感染基本得到控制,心情舒暢，適量活動，避免勞累及受涼飲食定量、適量、宜清淡飲食，忌生、冷、油 炸及刺激性食物，忌煙

15、酒。食后臥床0.5-1h可 預防傾倒綜合癥禁食過甜食物，餐后休息30分鐘再活動少量多餐，出院后每日5-6餐，每餐50g左右， 1年后接近正常飲食,,健康教育,保持大便通暢，并觀察有無黑便、血便，發(fā)現(xiàn)異常及時就診遵醫(yī)囑口服消化劑及抗貧血藥物，教導藥物的服用時間、方式、劑量，避免服用對胃粘膜有損害的藥物，如阿司匹林、消炎痛、皮質類固醇等。如有腹痛、反酸、噯氣、惡心、嘔吐及時檢查、治療定期復查，需要化療的患者積極配合化療

16、,,,定義：胃癱（gastroparesis）是腹部手術，尤其是胃癌根治術和胰十二指腸切除術后常見并發(fā)癥之一，是指腹部手術后繼發(fā)的非機械性梗阻因素引起的以胃排空障礙為主要征象的胃動力紊亂綜合征,四、相關知識介紹,,,,胃癱,避免盲胃癱一旦發(fā)生，常持續(xù)數(shù)周甚至更長時間，目前尚缺乏有效治療方法。術后殘胃和遠端空腸正常的運動功能破壞是發(fā)生功能性排空障礙的主要原因。消化道造影和胃鏡檢查是診斷本病及與機械性梗阻鑒別的重要方法。胃癱的臨床重要性在于

17、有時會被誤診為吻合口或輸出袢的機械性梗阻而采取再手術治療，因此，正確地診斷和治療胃癱，對避免盲目再手術，減輕病人痛苦具有重要意義。目再手術，減輕病人痛苦具有重要意義。,,病人多于術后數(shù)日內停止胃腸減壓、進食流質或由流質飲食改為半流質飲食后出現(xiàn)上腹飽脹不適、惡心、嘔吐及頑固性呃逆等癥狀 ，一般疼痛不明顯，食后吐出大量胃內容物，可含有或不含有膽汁，吐后癥狀暫時緩解,臨床特征,,,胃腸減壓抽出大量液體，每日1000-3000ml。胃癱發(fā)生

18、時，小腸及結腸動力功能一般不受影響，故患者可正常肛門排氣、排便，體檢發(fā)現(xiàn)胃振水音。,臨床特征,,,胃癱病人表現(xiàn)為殘胃擴張、胃蠕動減弱或無蠕動，造影劑呈線狀或漏斗狀通過吻合口，但胃內造影劑殘留多，有明顯排空減緩征象，動態(tài)觀察24小時可見遠端空腸顯影。術后10 天以后可行胃鏡檢查，可見殘胃內大量潴留，殘胃粘膜及吻合口水腫，殘胃蠕動差，但胃鏡可順利通過吻合口進入輸出袢，經(jīng)胃鏡檢查可排除胃流出道機械性梗阻，對胃術后胃癱診斷的確立有重要意義。,胃

19、的正常運動功能包括容納食物，調節(jié)胃內壓，推進、攪拌、研磨食物等，其動力是由胃壁肌肉的收縮和括約肌的協(xié)調啟閉完成。其功能除與進食等情況有關外，主要受神經(jīng)及體液的調整。本病發(fā)病機制尚未完全明確，可能的原因有多種，如術中麻醉藥物的直接抑制作用，精神緊張，吻合口水腫，輸出袢痙攣、水腫，長期應用抑制胃腸道運動藥物，水、電解質與營養(yǎng)失調，飲食改變或術后早期進食不當，食物中脂肪含量過高，及變態(tài)反應，大網(wǎng)膜與吻合口周圍團塊狀粘連，炎性腫塊壓迫等因素，術

20、后整個消化道內環(huán)境改變、紊亂導致的空腸麻痹或痙攣為常見原因。,發(fā)病機制,,,,西方學者多主張采用胃造口并附加空腸造瘺術來預防胃癱的發(fā)生,有報道指出，胃腸吻合口大小對殘胃排空有一定影響，吻合口較大，則殘胃排空固體食物增快，故避免吻合口過小，可適當防止胃癱發(fā)生。Brodsky等提出單層連續(xù)縫合法行胃腸吻合，術后胃癱發(fā)病率明顯降低。國內有人主張術前將硅膠鼻飼管和鼻胃管系在一起置入胃腔，術中將硅膠鼻飼管經(jīng)吻合口置入十二指腸水平部（食管胃吻合）或

21、距吻合口30－40cm的空腸上段（胃空腸吻合），術后6－12小時開始從硅膠管滴入中藥煎劑，有一定的預防效果。本病屬功能性病變而非機械性梗阻，一經(jīng)確診主要應采用非手術治療。胺4（5-HT4）受體激動劑，作用于腸肌間神經(jīng)叢節(jié)前運動神經(jīng)元的5-HT4受體，促進膽堿能神經(jīng)纖維釋放乙酰膽堿，促進平滑肌強烈收縮，加快胃排空和協(xié)調胃腸運動，對治療胃癱有較好效果。多用5-10mg，每6-8小時1次。 5.4.4 紅霉素為大環(huán)內酯類抗生素，已于臨

22、床應用數(shù)十年，Petrakis J報道將其作為促進胃腸動力的藥物，發(fā)現(xiàn)其具有胃動素相似的作用，但無刺激胃分泌的作用，能引起MMCⅢ相強烈收縮，促進胃排空，可明顯減輕胃潴留。 5.4.5 新斯的明為擬副交感神經(jīng)藥物，有明顯促進胃蠕動作用。常用劑量為0.5-1.0mg，肌注，每日2次。 5.4.6 Vaezi MF ，Tomita R報道稱啟動因子Cisapride可保持殘胃張力，改善固體食物排空，減輕餐后腹部脹滿感，劑量為15 mg/

23、天 。 5.5 靜滴氫化考的松或地塞米松，減輕吻合口水腫。 5.6 胃鏡治療，胃鏡不僅對胃癱診斷有幫助，同時對胃壁也是一種適度刺激，有些病人經(jīng)胃鏡檢查后病情很快好轉，可能為胃癱發(fā)生機制中主要因為吻合口附近局限性腸麻痹或空腸輸出袢痙攣所致，通過胃鏡向輸出袢注氣刺激了空腸蠕動功能的恢復而使病情好轉。此外，還可通過胃鏡將營養(yǎng)管置入遠端空腸行腸道營養(yǎng)支持。因此，胃鏡不僅是檢查方法，同時也是一種有效的治療措施。因病例數(shù)尚少，還需更大宗的病例數(shù)

24、加以證實。 5.7 有尿病及低蛋白血癥病人應同時給予治療糾正，Takahiko等認為血糖≥10mmol/L時，可導致胃電節(jié)律失常及胃內壓降低，使胃排空延遲，因此，應監(jiān)測并控制血糖平穩(wěn)。 5.8 中藥治療，可于胃管或鼻飼管中注入中藥煎劑以促進胃腸蠕動的恢復。 5.9 心理安慰，鼓勵患者配合治療，由于患者惡心、嘔吐明顯，時有頑固性呃逆，長期不能進食，需大量補液，多有焦慮、害怕、消極悲觀情緒，應耐心向患者解釋，消除其緊張心情和恐懼心理。

25、另外，施術者本身對手術應充滿信心，能耐心堅持等待一段時間，這為保守治療提供前提條件。 5.10 手術治療，關于再次手術，一般情況下一旦診斷明確，應堅持積極的非手術治療，多數(shù)病人在3-5周內恢復，再次外科手術需謹慎。因為胃切除術后殘胃排空延遲只是功能性的，本身并無器質性病變，過早手術探查往往不能發(fā)現(xiàn)梗阻因素，反而使病人受到不必要的損傷，增加術后并發(fā)癥和病死率，加重無張力殘胃的排空障礙，延長病程時間。只有上述內科治療均無明顯效果，在診斷上

26、不能完全除外機械性梗阻因素者，才考慮再次手術探查。如決定手術治療，通常采取全胃切除術。再手術，減輕病人痛苦具有重要意義。,預防治療,,,,,腸內營養(yǎng),定義：腸內營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。其決定于時間長短、精神狀態(tài)與胃腸道功能。 腸內營養(yǎng)的途徑有口服和經(jīng)導管輸入兩種其中經(jīng)導管輸入以包括鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管,管飼并發(fā)癥及防治⑴

27、機械并發(fā)癥 原因：其發(fā)生往往與飼管本身有關，如管徑的大小、材料等有關。吸入性肺炎是一種潛在致命性的并發(fā)癥，它可能是由于大管徑飼管損傷食管下括約肌、移位或姿勢不當所致。 處理：鼻飼時應將患者頭部抬高30度，灌完后lh，才可放平；鼻飼時回抽胃殘留液，如大于100ml，應暫停鼻飼或放慢鼻飼灌注的速度。⑵飼管堵塞原因：鼻飼液濃度過高或勻漿沒有完全打碎所致。處理：鼻飼后，應以水清洗管子，確保管內無食物殘留。,管飼并發(fā)癥及防治⑶

28、胃腸道并發(fā)癥腹瀉最常見腹瀉原因：長期未進食、初次鼻飼、灌注速度過快、吸收不良、濃度太高、乳糖不耐癥等。處理：初次應從低濃度開始，逐漸增加濃度，降低灌注速度；對于乳糖不耐的病人，應給予無乳糖配方。⑷代謝方面的異常如脫水、水腫房鉀及高鎂等，應注意觀察，及時調整配方的組成。,護理措施⒈保證營養(yǎng)液及輸注用具清潔無菌 營養(yǎng)液要在無菌環(huán)境下配制，放置于4度以下的冰箱內暫時存，并于24小時內用完。⒉保護黏膜、皮膚 長期留置鼻胃管或鼻腸

29、管的病人，要每日涂拭油膏，保持鼻腔潤滑，對造瘺口周圍皮膚保持清潔、干燥。⒊預防誤吸⑴保持胃管位置：對胃排空遲緩、由鼻胃管或胃造瘺輸注營養(yǎng)液的病人取半臥位，防止反流而誤吸。⑵測量胃內殘余液量：在輸注營養(yǎng)液過程中，每4小時抽吸1次胃內殘余量，如大于150ml應暫停輸注。⑶觀察及處理：一旦出現(xiàn)嗆咳、咳出營養(yǎng)液樣物，發(fā)憋或呼吸急促，即可確定為誤吸，鼓勵病人咳嗽，吸出，必要時經(jīng)氣管鏡清除異物。,護理措施⒋防止胃腸內營養(yǎng)并發(fā)癥 ⑴置

30、管并發(fā)癥：鼻咽及食管黏膜損傷；管道堵塞等。 ⑵胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等， 預防方法： 1）配制營養(yǎng)液濃度及滲透壓：從低濃度開始。 2）控制液量及輸注速度：液量從少量開始，輸注速度從緩慢漸日增加。 3）控制營養(yǎng)液的溫度：一般溫度控制在38℃左右。 ⑶感染性并發(fā)癥：吸入性肺炎。 ⑷代謝性并發(fā)癥：高血糖、低血糖及電解質紊亂，是營養(yǎng)液不勻或組件配 方不當引起。⒌飼