1、脾切除術(shù)后發(fā)熱 Post-splenectomy Fever,劉茂興,術(shù)后發(fā)熱機理,病原菌,,,,,,,,術(shù)后發(fā)熱原因,術(shù)后體溫低38℃ 3天后將至正常,超過38℃，持續(xù)不退, 或者一度降至正常, 又突然上升，一般在術(shù)后4 -5天，達(dá)到39 -40 ℃ 以上,非感染性,感染性,吸收熱,,,特點,特點,脾切除術(shù)后高熱、感染的發(fā)生率遠(yuǎn)超過胃大部切除、單純膽囊切除術(shù),,why,脾臟的解剖生理,生命陽光尊嚴(yán),脾臟的發(fā)生,脾的發(fā)

2、生,脾臟的組織學(xué)結(jié)構(gòu),白髓（White Pulp）由密集的淋巴細(xì)胞構(gòu)成, 是機體發(fā)生特異性免疫的主要場所。當(dāng)抗原侵入脾引起體液免疫應(yīng)答時, 白髓內(nèi)淋巴小結(jié)會大量增多紅髓（Red Pulp）主要由脾血竇和脾索組成, 紅髓內(nèi)血流緩慢, 使抗原與吞噬細(xì)胞的充分接觸成為可能, 是免疫細(xì)胞發(fā)生吞噬作用的主要場所。邊緣區(qū)( marginal zone, MZ) 位于紅髓和白髓的交界處, 此區(qū)淋巴細(xì)胞較白髓稀疏, 以B 細(xì)胞為主, 但有較多的巨

3、噬細(xì)胞( MU) , 是脾內(nèi)捕獲抗原、識別抗原和誘發(fā)免疫應(yīng)答的重要部位。,White Pulp,,Red Pulp,,Histologic features of the Spleen,Cords,Sinus,Red Pulp Histology,Mantle zone,,Marginal zone,,Germinalcenter,脾臟功能,一、脾臟免疫功能二、脾臟的內(nèi)分泌功能三、脾臟與血友病甲四、脾臟與肝臟的關(guān)系五、脾臟與

4、腸道六、血脾屏障,脾臟免疫功能,非特異性免疫功能 吞噬作用（巨噬細(xì)胞）特異性免疫功能----細(xì)胞免疫（T淋巴細(xì)胞） 體液免疫（B淋巴細(xì)胞）,免疫功能組成,免疫細(xì)胞：T 細(xì)胞、B 細(xì)胞、K 細(xì)胞、巨噬單核細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、殺傷細(xì)胞、淋巴因子活化殺傷細(xì)胞( LAK 細(xì)胞) 、樹突狀細(xì)胞。 免疫因子：tufstin 因子、備解素、纖維結(jié)合蛋白、免疫核糖核酸、環(huán)磷酸鳥苷、內(nèi)源性細(xì)胞毒因子、調(diào)

5、理素和補體。,脾臟的分泌功能,是一種作用很強的免疫調(diào)節(jié)因子亦可通過增強巨噬細(xì)胞、NK 細(xì)胞、粒細(xì)胞殺傷病原菌及腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞毒作用。 提高T 細(xì)胞依賴性抗體的水平, 增強機體抗感染和腫瘤的體液免疫反應(yīng)。,tuftsin,脾臟與腸道,正常情況下脾臟通過其自身擁有的豐富的免疫細(xì)胞及免疫因子對腸道發(fā)揮作用。Weber 等提出脾切除后, 腸道對細(xì)菌的易感性增加, 常出現(xiàn)菌群移位, 標(biāo)志此時腸道的免疫防御功能下降。,Weber， Wo

6、rld J Surg,2003, 27( 11) : 1271-1274.,脾臟與肝臟的關(guān)系,促進肝細(xì)胞合成LDH、AKP及白蛋白。有研究表明, 脾臟對肝臟Kupffer 細(xì)胞具有活化作用。影響Kupffer細(xì)胞合成IL- 1 和IL- 6。,Dig Liver Disease, 2002, 34 ( 2 ) :144.165,IL-1、IL-6參與免疫反應(yīng)，炎癥、發(fā)熱、急性期蛋質(zhì)合成,Splenectomy,脾切除術(shù)適應(yīng)癥,脾

7、臟的毗鄰結(jié)構(gòu),脾臟切除術(shù)后發(fā)熱原因,一、感染二、門靜脈、脾靜脈血栓形成三、脾熱,1、感染,左膈下膿腫,多表現(xiàn)為術(shù)后1~ 2 周體溫逐漸正常后再度緩慢上升, 直至持續(xù)高熱, 常伴有寒戰(zhàn)左季肋區(qū)疼痛, 查體時有左季肋區(qū)叩擊痛。,切口感染,切口感染的幾率較其他開腹手術(shù)明顯增高,膜炎、肺炎,0PSI,,,,,,老年患者,兒童,脾臟切除術(shù)后發(fā)熱原因,感染,左膈下積液,表現(xiàn)為術(shù)后1~ 2 周體溫逐漸正常后再度緩慢上升, 直至持續(xù)高熱,

8、 常伴有寒戰(zhàn)左季肋區(qū)疼痛, 查體時有左季肋區(qū)叩擊痛。CT、B超引導(dǎo)穿刺明確,4%-10%,感染的預(yù)防,引流管一般采用大口徑、質(zhì)地柔韌的膠管, 其口徑以1 . 5c m 為宜, 前端有多個側(cè)孔。放置引流管時位置非常重要, 引流管前端要位于脾窩上方膈下間隙, 要保持引流管通暢, 不能受壓和扭曲。放置引流后要嚴(yán)密注意引流液的數(shù)量及性質(zhì), 經(jīng)常由上而下擠壓。懷疑管膠堵塞時可輕輕沖洗引流管. 只有如此, 才不致于被血塊或網(wǎng)膜組織堵塞, 從

9、而達(dá)到有效引流的作用。,脾臟的解剖,,脾臟的毗鄰及韌帶,左隔結(jié)腸韌帶解剖,左膈結(jié)腸韌帶,,左膈結(jié)腸韌帶,經(jīng)結(jié)腸脾曲及系膜與后外側(cè)膈肌相連。韌帶游離緣中點至后腹壁垂直距離為4-8cm向上扶托脾臟并構(gòu)成脾窩下方外側(cè)部分韌帶下方與左結(jié)腸旁溝相通脾切除術(shù)后脾窩容積平臥位時為200-800ml平均400ml。,放置引流方法,1、探明左腎位置, 保護結(jié)腸脾曲及膈肌。2、沿膈結(jié)腸韌帶中點至左腎外側(cè)直接剪斷該韌帶。3、自左腎外側(cè)經(jīng)左結(jié)腸旁溝

10、向脾窩戳孔。4、置入帶側(cè)孔之橡皮管，側(cè)孔同時位于脾床及左側(cè)結(jié)腸旁溝再經(jīng)左下腹壁引出。,2、門靜脈、脾靜脈血栓,血栓大多起源于脾靜脈殘余部，可蔓延至門靜脈，如阻塞腸系膜上靜脈，則可造成不良后果,Hassn等統(tǒng)計門靜脈血栓者約占脾切除術(shù)病人的l0％,Hassn AM，Br J Burg．2000 Mar，87(5)：362-367．,門靜脈血栓,Hassn AM，Br J Burg．2000 Mar，87(5)：362-367．,3、 脾

11、熱,脾切除術(shù)后的不明原因發(fā)熱, 是一種復(fù)雜的臨床表現(xiàn), 體溫升高可達(dá)38 -39, 常持續(xù)1~ 2 周, 可達(dá)2~ 4 周或更久, 臨床上大多不能發(fā)現(xiàn)引起發(fā)熱的原因, 經(jīng)過一段時間可逐漸恢復(fù)正常, 應(yīng)用抗生素的治療效果不明顯。,脾熱的診斷,B超、CT 等檢查排除膈下積液或感染、肺炎、肺不張、胸腔積液、門靜脈血栓形成。血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞屬正?；蛏愿咚?，中細(xì)胞無明顯核左移。使用非甾體類解熱藥療效好, 如吲哚美辛、消炎痛等。,脾切

12、除后免疫功能繼發(fā)性缺陷,巨噬細(xì)胞活性下降, 尤其對未能調(diào)理的顆粒淋巴細(xì)胞在血中停留的時間延長血清IgM 減少補體旁路活性下降T uft sin 產(chǎn)生減少自身抗體活性增強T細(xì)胞減少，T 、B 淋巴細(xì)胞間協(xié)同性降低紅細(xì)胞膜C3b 受體粘附性降低紅細(xì)胞免疫功能受損,脾熱的原因,脾臟切除術(shù)后, 脾臟的濾過功能消失, 機體的免疫防護和自身穩(wěn)定功能下降, 處理和清除大分子物質(zhì)和抗原能力下降. 一些致熱性物質(zhì), 尤其是內(nèi)源性致熱源(主要

13、通過淋巴因子刺激大單核細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)源性致熱引起發(fā)熱), 不能有效而完全的滅活和排除, 可作用于體溫調(diào)節(jié)中樞, 使體溫調(diào)定點升高, 體溫上升。再者, 脾臟切除后, 形成特異性抗體和免疫球蛋白減少。調(diào)理素的產(chǎn)生及其作用均受到影響而引起發(fā)熱.,3/32patients,serum,undiluted,portal vein,diluted to 1 : 8,vein of the ear,portal vein,vein of the ea

14、r,no fever,fever,fever,fever,no fever,,serum withleucocytes,,,,,,,,,,,Chan Mo-Wah, A.J.S. McFadzean Volume 68, Issue 6 , Pages 437-446,,PsF is the consequence of the removal of the only source of an antigen which mops u

15、p leucocyte autoagglutinin produced elsewhere and in the spleen. If there is any limited spill-over of the autoagglutin in the experimental， evidence suggests that this can be filtered off by the liver and the lun

16、gs. if the spleen is stimulated to contract autoagglutinin appears in low titres in the peripheral blood. The experimental evidence indicates that the spleen can inhibit or destroy leucocyte pyrogen,Post-splenecto