1、1,病例1,XX,女,34歲,因頭痛7天入院。既往于8年前因剖宮產(chǎn)術(shù)中輸血200ml。余無特殊PE：T36.5℃，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)頭顱CT：雙側(cè)上頜竇炎癥。CSF：正常 給予抗感染治療,1天后出現(xiàn)癇性發(fā)作并意識(shí)障礙 ANTI-HIV（+），考慮新型隱球菌性腦膜炎反復(fù)CSF檢查，并明確診斷,2,病例2,XX，女，45歲，因頭痛2天入院。既往于1年前行乳腺癌手術(shù)，術(shù)后行放化療治療，病情穩(wěn)定PE：神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽(yáng)

2、性發(fā)現(xiàn)頭顱CT、CSF：正常經(jīng)反復(fù)多次CSF檢查證實(shí)癌性腦膜炎,3,病例3,XX，男，25歲，雙下肢乏力半天入院。既往體健PE：T 36.5℃，腰3以下感覺減退，雙下肢肌力IV級(jí)，肌張力增高（可疑），病理征（-）經(jīng)脫水治療后，肌力恢復(fù)正常，述腰疼，偏于左側(cè)，B超示：左腎結(jié)石,4,,轉(zhuǎn)入泌尿外科。當(dāng)天出現(xiàn)癇性發(fā)作，并意識(shí)障礙PE：嗜睡，顱神經(jīng)（-），頸強(qiáng)2指，四肢肌力肌張力正常，病理征（-）胸片提示：肺結(jié)核最終診斷：結(jié)核性

3、腦脊髓膜炎,5,病例4,XX ，女，18歲，學(xué)生，因發(fā)熱腹瀉1天，意識(shí)障礙半天入院PE：淺昏迷，T 38.7℃，余神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。心肺腹正常頭顱CT：正常。CSF：正常經(jīng)抗感染治療后，1周后意識(shí)恢復(fù)感染中毒性腦病,6,病例5,XX，女，19歲，學(xué)生，因“發(fā)熱2天”在急診科留觀PE：T波動(dòng)在38℃-40℃，咽紅，雙側(cè)扁桃體I 腫大，雙肺（-）予以頭孢2代藥物治療2天后仍感精神差。并出現(xiàn)短暫意識(shí)喪失CSF：正常頭顱CT：

4、腦干腫瘤,7,顱內(nèi)感染,武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心金曉晴,8,概述,各種病原體：包括病毒、細(xì)菌、螺旋體、寄生蟲、立克次體和朊蛋白等感染部位　　　腦炎、脊髓炎或腦脊髓炎：腦和或脊髓實(shí)質(zhì)　　　腦膜炎、脊膜炎或腦脊炎：腦和或脊髓軟膜　　　腦膜腦炎：腦實(shí)質(zhì)與腦膜合并受累感染途徑：血行感染　　　　　　直接感染　　　　　　神經(jīng)干逆行,,,9,疾病 壓力 外觀 WBC 蛋白

5、 糖 氯化物 化腦 ??? 混濁 1000以上，N為主 ??? ??? ?結(jié)腦 ?? 清或微混 500以下，L為主 ?? ?? ?? 病腦 ? 清亮 1000以下，L為主 ? 正常 正常

6、（早期，N為主）乙腦 ? 清亮 1000以下，N為主 ? 正常 正常隱腦 ???清或微混 500以下，L為主 ? ?? ? 鉤體病 ? 清亮 200以下，L為主 ? 正常 正常瘧疾 ? 清亮 正?；蛏愿?正常

7、 正常 正常阿米巴 ? 膿性或紅棕色 增高，有RBC ? ? ?寄生蟲 ? 清亮 500以下，E為主 ? ? ?虛腦 ? 清亮 正?；蛏愿?正常 正常 正常,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)CSF的變化情況,,,,,,10,單純病毒性腦炎1/10,

8、單純病毒性腦炎：是散發(fā)性致命性腦炎最常見的原因。國(guó)外的發(fā)病率是４－８／１０萬。常累及大腦顳葉、額葉、及邊緣系統(tǒng)，引起腦組織出血性壞死和或變態(tài)反應(yīng)性腦損害。,11,單純病毒性腦炎2/10,病因—herpes simplex virus, HSV嗜神經(jīng)的DNA病毒單純皰疹病毒1型(HSV-1): 90%單純皰疹病毒2型 (HSV-2): 10%,HSV病毒顆粒模式圖,HSV電鏡下形態(tài),12,單純病毒性腦炎3/10,HSV在神經(jīng)節(jié)潛伏感染

9、與激活,粘膜HSV原發(fā)感染機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,13,單純病毒性腦炎4/10,病理急性壞死性非對(duì)稱性出血性損害部位：顳葉內(nèi)側(cè)和額葉下部淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn),14,單純病毒性腦炎5/10,臨床表現(xiàn) 感染癥狀: 如發(fā)熱等局灶性或彌漫性腦癥狀: 可出現(xiàn)意識(shí)障礙, 精神異常, 抽搐, 偏癱等中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的原發(fā)部位體征, 如皰疹等,15,單純病毒性腦炎6/10,輔助檢查腦脊液：壓力增高，淋巴細(xì)胞增多（50-100）*106 ；蛋白正常

10、或輕度增高（通常800-2000mg/L）,糖和氯化物正常。嚴(yán)重病例可見腦脊液黃變和紅細(xì)胞，糖含量減少。CSF病原學(xué)檢查腦電圖影象學(xué)檢查：顳葉、海馬、邊緣系統(tǒng),16,單純病毒性腦炎7/10,診斷口唇或生殖道皰疹史，發(fā)熱、精神行為異常、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙和早期局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征CSF： 細(xì)胞數(shù)增多或出現(xiàn)RBC，糖和氯化物正常EEG、CT或MRI、病毒分離、 PCR、特異性抗體檢查特異性抗病毒藥物有效,17,單純病毒性腦炎

11、8/10,鑒別診斷腦膿腫帶狀皰疹病毒性腦炎腸道病毒性腦炎巨細(xì)胞病毒性腦炎急性播散性腦脊髓炎,18,單純病毒性腦炎9/10,治療抗HSV藥物：無環(huán)鳥苷、更昔洛韋免疫治療：干擾素、轉(zhuǎn)移因子、皮質(zhì)類固醇（病情危重、CT顯示出血性壞死、腦脊液細(xì)胞數(shù)明顯增多或出現(xiàn)紅細(xì)胞者）對(duì)癥支持治療,19,單純病毒性腦炎10/10,抑制病毒組分生物合成的藥物無環(huán)鳥苷（Acycrovir）：15mg/(kg.d)，IV，q8h，連用14-21日

12、更昔洛韋（Ganciclovir）：5mg ~10mg/(kg.d) ，IV，Bid，14~21天膦甲酸鈉（Forcarnet sodium，可耐）西多福韋（cidofovir）,20,病毒性腦膜炎1/2,病毒性腦膜炎：是各種病毒感染引起的軟腦膜（軟膜和珠網(wǎng)膜）彌漫性炎癥綜合癥，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激癥，是臨床最常見的無菌性腦膜炎。85-90%為腸道病毒經(jīng)糞-口途徑傳播,21,病毒性腦膜炎1/2,臨床表現(xiàn)夏秋季、兒

13、童病毒感染癥狀、腦膜刺激癥腦脊液、PCR治療對(duì)癥、支持、防治并發(fā)癥（頭痛、癲癇發(fā)作、抗病毒治療）,22,細(xì)菌性腦膜炎治療指南——美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)（IDSA）制訂，2004年發(fā)表,Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld

14、 WM, Whitley RJ. Clin Infect Dis 2004 Nov 1;39(9):1267-84.,23,懷疑細(xì)菌性腦膜炎↓是是否存在以下情況：免疫受損或受抑制；CNS疾病史；新發(fā)癲癇；視盤水腫；意識(shí)改變；局部神經(jīng)功能缺陷1；其它不能立即做腰穿的情況↓否 ↓是血培養(yǎng)和腰穿STAT 血培養(yǎng)STAT↓

15、 ↓地塞米松+經(jīng)驗(yàn)抗菌治療　　　　　地塞米松+經(jīng)驗(yàn)抗菌治療│ ↓　　　　│ 頭部CT檢查結(jié)果陰性↓ ↓CSF結(jié)果支持細(xì)菌性腦膜炎 ←—————做腰穿↓是CSF革蘭染色陽(yáng)性↓否 ↓是地塞米松+經(jīng)驗(yàn)抗菌治療

16、地塞米松+針對(duì)性抗菌治療,24,哪些應(yīng)先做CT檢查再做腰穿,25,懷疑細(xì)菌性腦膜炎的患者什么時(shí)間開始給予抗菌治療？,細(xì)菌性腦膜炎是神經(jīng)病學(xué)急癥，一旦診斷考慮是這種疾病，應(yīng)盡早給予適當(dāng)?shù)闹委煛?26,懷疑或已證實(shí)細(xì)菌性腦膜炎時(shí)，抗菌藥物的選擇,,,1、頭孢曲松或頭孢噻肟,27,細(xì)菌性腦膜炎患者輔以地塞米松治療有何意義？,懷疑或已證實(shí)為肺炎球菌腦膜炎的成年患者都應(yīng)在開始治療時(shí)給予地塞米松，因?yàn)閷?duì)疾病的評(píng)估會(huì)延誤適當(dāng)治療的時(shí)機(jī)。當(dāng)CSF革蘭

17、染色顯示有革蘭陽(yáng)性鏈球菌，或血或CSF的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為肺炎球菌時(shí)，才繼續(xù)應(yīng)用地塞米松。已接受抗菌治療的成年患者則不必再用地塞米松，因?yàn)榇藭r(shí)應(yīng)用地塞米松未必改善預(yù)后。其它致病菌引起的腦膜炎是否使用地塞米松的資料尚不充分。有些權(quán)威建議所有成年患者均在開始治療時(shí)使用地塞米松，原因是腦膜炎致病菌總是不能及時(shí)確定。,28,結(jié)核性腦膜炎1/8,結(jié)核性腦膜炎：結(jié)核桿菌導(dǎo)致腦膜和脊髓膜非化膿性炎癥。病原體：結(jié)核分枝桿菌感染途徑：血行播散損害部位

18、：腦膜病理：腦膜單核細(xì)胞滲出為主，結(jié)核結(jié)節(jié)，腦積水，動(dòng)脈炎，腦梗死，腦神經(jīng)受壓,29,結(jié)核性腦膜炎2/8,臨床表現(xiàn)急性、亞急性起病，慢性病程，常缺乏結(jié)核接觸史。早期：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、體重減輕，持續(xù)1-2周4-8周時(shí)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀、結(jié)核性動(dòng)脈炎、結(jié)核瘤、腦脊髓珠網(wǎng)膜炎體檢：頸強(qiáng)、Kernig征和意識(shí)模糊，合并癥包括脊髓珠網(wǎng)膜下腔阻塞、腦積水、腦水腫，眼饑麻痹、復(fù)視，去腦強(qiáng)直、去皮質(zhì)強(qiáng)直。老人癥狀不典型,30,結(jié)核性腦膜炎3/

19、8,不典型臨床表現(xiàn)精神異常不出現(xiàn)頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)及克氏征陽(yáng)性等腦膜刺激征：全身粟粒性結(jié)核伴結(jié)腦、肺結(jié)核化療進(jìn)程中、老年人以偏癱、腦梗死癥狀為主要表現(xiàn)以高顱壓綜合征為突出表現(xiàn)脊髓性截癱多顱神經(jīng)受損出血性腦膜炎腦脊液改變不明顯,31,結(jié)核性腦膜炎4/8,輔助檢查關(guān)于結(jié)核的診斷實(shí)驗(yàn)：PPD等胸片腦脊液影象學(xué)檢查,32,結(jié)核性腦膜炎5/8,鑒別診斷 其他類型腦膜炎腦結(jié)核瘤,33,結(jié)核性腦膜炎6/8,治療抗癆治

20、療皮質(zhì)類固醇（腦水腫引起的顱內(nèi)高壓、伴局灶性神經(jīng)體征和脊髓珠網(wǎng)膜下腔阻塞的重癥病人）：潑尼松60mg/d口服，3-4周后逐漸減量，2-3周停藥。鞘內(nèi)注射：地塞米松5-10mg, 糜蛋白酶4000u，透明質(zhì)酸酶1500u，每隔2-3天/次；癥狀消失后每周2次，體征消失后1-2周1次，直至腦脊液壓力正常，腦脊液壓力高時(shí)需慎用。,34,結(jié)核性腦膜炎7/8,抗癆治療早期用藥合理用藥聯(lián)合用藥系統(tǒng)治療,35,結(jié)核性腦膜炎8/8,WHO建

21、議至少選擇三種藥聯(lián)合治療常用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺輕癥治療3月后停用吡嗪酰胺，繼續(xù)應(yīng)用異煙肼、利福平2月耐藥菌株加用第四種藥如鏈霉素或乙胺丁醇，利福平不耐藥菌株，總療程9個(gè)月已足夠；利福平耐藥菌株連續(xù)治療18-24個(gè)月。注意藥物副作用。,36,新型隱球菌性腦膜炎1/4,新型隱球菌性腦膜炎：臨床表現(xiàn)與結(jié)核性腦膜炎相似，病情較重，常易誤診，病死率高。新型隱球菌性是條件致病菌，CNS感染更常見于免疫力低下的患者。最初感染皮膚和黏

22、膜，經(jīng)上呼吸道侵入。腦實(shí)質(zhì)很少有炎癥。,37,新型隱球菌性腦膜炎2/4,臨床表現(xiàn)起病隱襲，進(jìn)展緩慢，但免疫力低的病人可急性發(fā)病全身性感染真菌證據(jù)糖尿病病人出現(xiàn)眼部癥狀提示真菌感染可能體檢腦膜刺激征、腦神經(jīng)受損體征、脊髓受壓體征,38,新型隱球菌性腦膜炎3/4,輔助檢查腦脊液影象學(xué)檢查,39,新型隱球菌性腦膜炎4/4,治療抗真菌治療 兩性霉素B 氟康唑 5-氟胞嘧啶對(duì)癥治療和全身治療,40,Pooled s

23、ensitivities for clinical history and physical examination for the diagnosis of meningitis,Review: the physical examination can exclude the diagnosis of meningitis in low-risk adults Thomas A Parrino Evid. Based Med. 2