1、急診醫(yī)生的臨床思維,鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院急診科付黎明,臨床思維的路徑，就如火車行進的軌道，偏離了方向，火車去往何處，是個怎么樣的結(jié)果,？,對醫(yī)生能力要求高：扎實的理論、嫻熟的技能、豐富的閱歷、敏銳的觀察能力、敏捷的應(yīng)變能力、全面的分析能力、良好的心理素質(zhì)及強烈的自我保護意識和一副鋼筋鐵骨。急診醫(yī)護人員要做到“三勤”：嘴勤、手勤、腿勤，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，及早祛除。能夠換位思考，理解及同情患者。在最短的時間利用有限的信息做出

2、正確的處理。有良好的溝通、協(xié)作能力，與各級醫(yī)院、院內(nèi)各科、患者家屬之間溝通、協(xié)調(diào)合作，強調(diào)作為一個團隊的相互配合、協(xié)調(diào)能力。,急診人員的要求,愛心；   精心；  齊心；  細(xì)心； 公心。,急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的醫(yī)德,,朋友？,,敵人？,,好吃的？,,怪物？,大神通：眼觀六路、耳聽八方,急

3、診醫(yī)學(xué)是一門用最少的數(shù)據(jù)和最短的時間來挽救生命、減輕病痛的藝術(shù),！,這些可能都會遇到噢！,,昏迷,,休克,,急性炎癥,急性出血,,,心臟疾病,癲癇發(fā)作,急性中毒,嚴(yán)重高血壓,喘息呼吸困難,發(fā)熱,急腹癥,急性泌尿道疾病,臨床診斷思維,,,,,專注尋找證據(jù),重視體格檢查,正確判讀危值,輔助檢查精準(zhǔn),,急診臨床診斷思維,一、尋找證據(jù),主訴現(xiàn)病史：發(fā)病的過程、環(huán)境、誘因、加重因素等既往史：既往疾病及治療情況等,急危重癥的快速識別要點—

4、—生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）,,二、體格檢查,,,,血 壓 BPblood pressure,生命八征（1）,2,3,4,體 溫 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脈 搏 P pulse,體溫升高：37.3-38℃為低熱，38.1-39℃為中等度熱，39.1-41℃為高熱，41℃以上為超高熱。體溫升高多見于肺結(jié)核、細(xì)菌性痢疾、支氣管肺炎、腦炎、瘧疾、甲狀腺機能亢進、中暑、流感以

5、及外傷感染等。,1、體 溫,體溫低于正常：見于休克、大出血、慢性消耗性疾病、年老體弱、甲狀腺機能低下、重度營養(yǎng)不良、在低溫環(huán)境中暴露過久等。,脈搏增快（≥100次/分）：病理情況有發(fā)熱、貧血、心力衰竭、心律失常、休克、甲狀腺機能亢進等。脈搏減慢（≤60次/分）：顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、甲狀腺機能減退等。,2、脈 搏,脈搏消失（即不能觸到脈搏）：多見于重度休克、多發(fā)性大動脈炎、閉塞性脈管炎、重度昏迷病人等。心率 130次/分需積極

6、尋找病因的同時緊急處置,2、脈 搏,3、呼 吸,呼吸增快（>20次/分）：異常者見于高熱、肺炎、哮喘、心力衰竭、貧血等。呼吸減慢（<12次/分）：見于顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)腫瘤，麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑使用過量，胸膜炎等。深而大的呼吸：為嚴(yán)重的代謝性酸中毒、糖尿病酮中毒、尿毒癥時的酸中毒；呼吸淺：見于藥物使用過量、 肺氣腫、電解質(zhì)紊亂等。,3、呼 吸,潮式呼吸：見于重癥腦缺氧、缺血，嚴(yán)重心臟病，尿毒癥晚期等病人。

7、點頭樣呼吸：見于瀕死狀態(tài)。間停呼吸：見于腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、干性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折、劇烈疼痛時。嘆氣樣呼吸：見于神經(jīng)官能癥、精神緊張謹(jǐn)憂郁癥的病人。呼吸 30次/分，脈搏血氧飽和度<90%需積極尋找病因的同時緊急處置,4、血 壓,高血壓：見于原發(fā)性高血壓病、腎血管疾病、腎炎、腎上腺皮質(zhì)腫瘤、顱內(nèi)壓增高、糖尿病、動脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥、高鈉血癥、飲酒、吸煙等低血壓：多見于休克、心肌梗塞、心功能不

8、全、腎上腺皮質(zhì)功能減退、嚴(yán)重脫水、心力衰竭、低鈉血癥等。收縮壓240mmHg 舒張壓>120mmHg 需積極尋找病因的同時緊急處置,,,,皮膚粘膜skin & membrane,生命八征（2）,2,3,8,神 志 Cconsciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 Aapple of one's eye,5、神志（C）：正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分≥ 9分； 如果病人

9、煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。,格拉斯哥昏迷量表,體動項目 評分 語言項目 評分 睜眼項目 評分 遵囑運動 6 回答切題 5 自主睜眼 4 疼痛定位

10、 5 回答錯誤 4 呼喚睜眼 3 疼痛躲避 4 言語混亂 3 疼痛刺激睜眼 2 刺激后反常屈曲 3 僅能發(fā)聲 2 無反應(yīng) 1 刺激后四肢過伸 2 無反應(yīng) 1 無法評價

11、 C 無反應(yīng) 1 無法評價 T輕度：14-15分 僅需要密切觀察中度：9-13分 通常轉(zhuǎn)歸存在較大差異重度：≤8分 需要ICU治療,6、瞳孔（A）： 正常直徑 3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。,7、尿量（U）：正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少

12、、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克、有效循環(huán)血容量不足或者急性腎功能衰竭,8、皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。,三、強迫體位,定義：指患者為了減輕痛苦被迫采取的某種體位。,強迫體位,Forced postures,強迫坐位,強迫蹲位,輾轉(zhuǎn)體位,強迫

13、俯臥位,強迫側(cè)臥位,強迫停立位,強迫仰臥位,角弓反張位,重點輔助檢查,重點體格檢查,三、強迫體位,強迫仰臥位： 常伴有雙腿屈曲，以減輕腹部肌肉緊張，見于急性腹膜炎。強迫俯臥位： 可減輕脊背肌肉的緊張程度，見于脊柱疾病。強迫側(cè)臥位： 胸膜疾病的患者多采取患側(cè)臥位，可限制患側(cè) 胸廓活動而減輕疼痛和有利于健側(cè)代償呼吸。見于一側(cè)胸膜炎和大 量胸腔積液的患者。,三、強迫體位,強迫坐位亦稱

14、端坐呼吸(orthopnea)： 病人坐于床沿，兩手撐在膝部或床邊，常見于心肺功能不全的病人。這種體位可使膈位置下降，有助于胸廓及輔助呼吸肌運動，使肺通氣量增加；使回心血量減少，減輕心臟負(fù)擔(dān)。強迫蹲位(compulsive squatting)： 患者在走路或其他活動過程中，為了緩解呼吸困難和心悸而采取的蹲踞體位或膝胸位，見于發(fā)紺型先天性心臟病。,三、強迫體位,強迫停立位(forced standing posit

15、ion)： 在活動時，由于心前區(qū)疼痛突然發(fā)作，病人立即原位停立，并常用手按撫心前部位，待疼痛緩解、好轉(zhuǎn)后，才離開原位，見于心絞痛。輾轉(zhuǎn)體位(alternative position)： 腹痛發(fā)作時，病人坐臥不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腸絞痛等。,三、強迫體位,角弓反張位(opisthotonos position)： 由于頸及脊背肌肉強直，致使病人頭向后仰、背過伸、胸腹前凸，軀干呈弓形，見于破

16、傷風(fēng)、腦炎及小兒腦膜炎等。強迫卷曲位 患者無論立位或臥位時，總以雙手捧腹，身體卷曲。見于急性胃腸炎、腸痙攣等腹痛患者。,三、強迫體位,四、輔助檢查,實驗檢查：三大常規(guī)：尿常規(guī)、血常規(guī)、糞常規(guī)；血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜、肌鈣蛋白、D-二聚體、BNP、動脈血氣分析等器械檢查：包括心電圖、內(nèi)鏡檢查等影像診斷：包括超聲、放射 、放射性核素等,五、危急值,危急值（critical values）通常指

17、的是檢驗結(jié)果高度異常，當(dāng)出現(xiàn)這個檢驗結(jié)果時，患者可能已處于生命危險的邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成為緊急值或警告值。,臨床常用危急值—檢驗,臨床常用危急值—檢驗,臨床常用危急值—檢驗,1.急性心肌梗塞； 2.變異性心絞痛； 3.重度低血鉀、高血鉀引起的心率失常；4.心室撲動、心室顫動； 5.急性心肌損傷； 6.致命性心率失常；,臨床常用危急值—心電圖,臨床常用危急值—影

18、像,CT室： 1.腦出血 2.夾層動脈瘤 3.急腹癥 4.肺栓塞 5.嚴(yán)重創(chuàng)傷 6.大面積腦梗塞 MR室： 1.脊髓損傷 2.腦挫裂傷 3.腦疝 4.腦干梗 死或大面積梗死 5.顱內(nèi)出血 6.主動脈夾層 7.急性胰腺炎 8.腹腔臟器破裂,臨床常用危急值—影像,放射科： 1.一

19、側(cè)肺不張 2.氣管、支氣管異物 3.液氣胸，尤其是張力性氣胸（大于50%以上） 4.急性肺水腫 5.心包填塞、縱隔擺動 6.急性主動脈夾層 動脈瘤 7.食道異物 8.消化道穿孔、急性腸梗阻（包括腸套疊） 9.外傷性膈疝 10.脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形；多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸；骨盆環(huán)骨折,臨床常用危急值—超聲,急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者 考慮急性壞死性胰

20、腺炎 胃腸穿孔 睪丸扭轉(zhuǎn)大量尿潴留,臨床常用危急值—超聲,急性心包填塞 急性動脈栓塞 懷疑宮外孕破裂并腹腔出血胎兒宮內(nèi)窘迫 首次發(fā)現(xiàn)粘液瘤 活動性血栓 亞心性易脫落贅生物,獨特的臨床思維方式,傳統(tǒng)專科 有病 急診科 什么臟器

21、 什么病 嚴(yán)重度 危重期 穩(wěn)定生命指征,,,臨床思維與急診思維的區(qū)別,臨床思維：?？扑季S 先查病、再治療 時間充分 病情穩(wěn)定 按步就班 患者（家屬）有備而來 期望值現(xiàn)實,急診思維：全科思維 先救命、邊治療、邊查病 時間緊 病情重（急） 靈活多變

22、患者（家屬）沒有心理準(zhǔn)備 期望值高,急診“救人治病”原則,,,,病因治療,確定診斷,搶 救黃金時間,繁雜的檢查和診斷過程是時間的浪費，要在醫(yī)療制度和搶救流程規(guī)定救人優(yōu)先原則,,,“黃金時間”更要強調(diào)從致傷、發(fā)病起計算時間，縮小時間窗。只有生命指征穩(wěn)定，才能贏得確定診斷和針對病因治療的時機。,急診思維步驟一： 病人死亡的可能性有多大？,高度可能性：危重病人--立即干預(yù)（插管、吸氧、輸液、監(jiān)護、檢查、交

23、待）中度可能性：急癥病人--明確診斷、必要時專科會診、處理低度可能性：非急癥病人--病情穩(wěn)定、穩(wěn)妥處理 保持高度的警惕性，隨時是應(yīng)戰(zhàn)狀態(tài),急診思維步驟二： 是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施？,在做出明確診斷前就給予對癥治療，這是急診科醫(yī)師有別于其它?？漆t(yī)師之處。出血的病人先止血，疼痛的病人先 止痛，氣促的病人先給氧，燥狂的 病人先鎮(zhèn)靜，休克的病人先補液， 懷疑骨折

24、的病人先固定等，有人稱之為“先開槍，后瞄準(zhǔn)”。,急診思維步驟二： 是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施？,有經(jīng)驗的醫(yī)師常在看到病人的第一眼就會做出相關(guān)的決定，但在思維時要反復(fù)問自己： 這些措施是否對病人最有利 （利大于弊）？ 這些干預(yù)是一次性還是反復(fù)多次，維持到何時？ 如果干預(yù)是錯的，怎么辦？,急診思維步驟三： 最可能的病因是什么？,遵循“先常見病多發(fā)病，后少見病罕見病”和“盡

25、量用一個病解釋”的診斷學(xué)思路。,急診思維步驟三： 最可能的病因是什么？,根據(jù)急診疾病譜特點區(qū)分為3類： 1．創(chuàng)傷性急癥（trauma emergencies）：由各種創(chuàng)傷因子造成的急癥。 2．內(nèi)科性急癥（medical emergencies）：呼吸、心血管、神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌、泌尿、血液系統(tǒng)的非創(chuàng)傷急癥，急性中毒、過敏性疾病和傳染性疾病所致的急癥。 3.特殊的急癥（special

26、emergencies）：兒科、婦產(chǎn)科和眼科、耳鼻咽喉科、皮膚科等?？频募卑Y。,急診思維步驟四： 除了這個原因，還有沒有別的可能？,這是鑒別診斷的思維過程。醫(yī)師根據(jù)自己的經(jīng)驗可能很快會作出傾向性的診斷，比如認(rèn)為這是由于急性胃腸炎導(dǎo)致的腹痛。但是你還要考慮能否排除胃腸穿孔、膽道疾病或?qū)m外孕破裂？,急診思維步驟四： 除了這個原因，還有沒有別的可能？,急診醫(yī)師應(yīng)自問：1．這是唯一的病因嗎？2．其它病因的可能性有多大，如

27、何排除？3．請哪些?？漆t(yī)師幫助我？,急診思維步驟五： 哪些輔助檢查是必需的？,急診科常用的輔助檢查包括血液項目 （常規(guī)、生化、酶等）、心電圖和X線平片，進一步的檢查有超聲、CT和MRI等。比較普遍的現(xiàn)象是醫(yī)師過分依賴輔助檢查的結(jié)果，相對忽略病史采集和體格檢查。輔助檢查需要一定的時間，檢查過程中還有病情突變的風(fēng)險。,急診思維步驟五： 哪些輔助檢查是必需的？,實際上，扎實和規(guī)范細(xì)致的體格檢查會使

28、急診醫(yī)師在診斷過程中受益匪淺。急診醫(yī)師在決定作某項檢查時應(yīng)自問：1．這項檢查對病人的診斷和鑒別是必要的嗎？2．如果檢查過程中病情惡化，怎么辦？3．如果檢查結(jié)果是陰性，怎么辦？,急診思維步驟六： 病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？,急診病人處于疾病的早期，病情變數(shù)很大，可能向好轉(zhuǎn)的方向發(fā)展，也可能向惡化的方向演變。在我們做出初步的診斷和相應(yīng)的干預(yù)后數(shù)分鐘或數(shù)小時，不要忘記作再次評估（re-assessment），以驗證診斷

29、是否正確，處理是否得當(dāng)，以及病人對治療的反應(yīng)如何。因此，急診觀察區(qū)（病房）是非常重要、不容忽視的診療場所。醫(yī)師和護士應(yīng)該共同進行評估并認(rèn)真書寫病程和護理記錄，并且做到醫(yī)護配合。,急診思維步驟六： 病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？,急診醫(yī)師應(yīng)考慮：1．病情穩(wěn)定（stable）還是不穩(wěn)定（unstable）？2．病人對干預(yù)措施（藥物或非藥物）反應(yīng)如何，有無副作用？3．是否需要增加其它干預(yù)措施？,急診思維步驟七：

30、 往哪里分流作進一步的診治？,盡早做出病人去向的選擇可以得到其它?？频膸椭共∪烁绔@得針對病因的處置，提高救治的成功率。,急診思維步驟七： 往哪里分流作進一步的診治？,雖然在目前的醫(yī)療體制下醫(yī)師往往還要考慮病人的經(jīng)濟能力和其它社會因素，但從病情的角度醫(yī)師應(yīng)回答： 病人是否有緊急手術(shù)或介入治療的指征？ 住院治療是否對病人更有利？ 病人在急診科的時間是否太長了？,急診思維步驟八： 病人和家屬理解和同意我們的做法

31、嗎？,這是一個醫(yī)患溝通的問題。常常聽到急診醫(yī)師抱怨說，我們辛辛苦苦搶救病人，最后得不到感謝，反而還被投訴。這種現(xiàn)象既反映出社會對急診急救工作的專業(yè)特點應(yīng)有更多的理解和寬容，也要求我們檢討自己工作中的疏忽和缺陷。,由于患方對緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值較高，在救治的短時間里醫(yī)患之間又往往難以建立彼此的信任，如果溝通不足，就容易導(dǎo)致患方不滿意而醫(yī)務(wù)人員 “好心沒好報” 。,急診思維步驟八： 病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？,醫(yī)師在診治