1、麻醉工作中的風險防范源于日常病例的點滴體會,上海交通大學附屬胸科醫(yī)院麻醉科徐美英,2015.05.24杭州,氣管插管,對于麻醉醫(yī)師而言，平凡不過的工作可視化技術(shù)的應用，使得緊急插管更加容易是否還有風險？,氣管插管,對于麻醉醫(yī)師而言，平凡不過的工作可視化技術(shù)的應用，使得緊急插管更加容易是否還有風險？,答案是肯定的！不能懈?。?建立有效的通氣道是麻醉醫(yī)師的基本功,1.規(guī)章制度的執(zhí)行，SOP、PDCA（品管圈） ——嚴格2

2、.醫(yī)師的職業(yè)精神（愛崗敬業(yè)）——對技術(shù)的精益求精，良好的工作習慣養(yǎng)成 ——工具的掌握（培訓、實踐、考核），經(jīng)驗,有問題,按照規(guī)程——檢查SOP,,違規(guī)——責任自擔,制定適宜本科室的困難插管應急預案,冠心病多支病變擬行CABG （176955,女性，70y，70kg,156cm）,13:00 14:00 15:00

3、 16:00 17:00,12:57插管,53min,咪唑安定6,丙泊酚50,芬太尼0.3,維庫溴銨8,維庫3,芬太尼0.5,決策：放棄插管，持續(xù)面罩加壓通氣已經(jīng)陷入困難插管、困難通氣狀態(tài),16:55安返ICU,艾司洛爾硝酸甘油,氣管插管過程,12:57 普通喉鏡聲門暴露困難，2人2次插管失敗12:58 更換可視喉鏡僅見部分會厭13:00 視可尼

4、2次，2人插管失敗，咽喉部出血13:05 airtraq插入口腔困難，勉強進入未見喉部13:06 口咽通氣道通氣困難，鼻咽通氣道改善13:30 經(jīng)鼻支氣管鏡未見喉部13:50 科主任到場決定終止再插管，置入喉罩困難，仍用鼻咽通氣道、持續(xù)面罩正壓通氣，應用拮抗藥物、激素、利尿等14:50 測量頸圍49cm,球結(jié)膜水腫16:55 清醒，鼻咽通氣道、面罩自主呼吸送ICU,,,次日頸圍42cm,,,53min,血氣分析,次日隨訪患者

5、，外觀及測量值,,1看：M評分III級，牙列尚可2張：2.5cm3測量：甲頦間距5.54伸：咬唇試驗III級5動：可6再量：頸圍42cm,患者的生命是第一位的,困難氣道患者，緊急情況下并非工具一定能夠解決，危急情況下,遵循清醒插管6步驟原則于2011.3.29順利完成氣管插管,,PDCA后未再出現(xiàn)類似情況,被呼氣管插管時 ——此時切記我們是醫(yī)生,醫(yī)生 診斷、治療不僅僅是執(zhí)行醫(yī)囑醫(yī)生要做的：

6、快速了解病史 診斷、治療，有無氣管插管的必要性快速氣道評估——風險告知——知情同意,為了爭取時間，我院規(guī)定這部分工作由接診醫(yī)師負責先做,,女性，40歲，車禍（氣管插管）3月后氣管食管瘺（聲門下2-3cm)，外院轉(zhuǎn)入急診室，繼續(xù)機械通氣,麻醉醫(yī)生見到的是氣管導管在門齒19cm（？記錄）,,經(jīng)氣管導管纖維支氣管鏡檢查結(jié)果無法見到聲門下2-3cm 1cm瘺口,長10-12cm16-20軟骨環(huán),食管瘺口隆突上2.5cm,長3cm

7、,門齒到隆突的距離28-32cm,假設該患者門齒到隆突30cm，其氣管食管瘺口距離隆突2.5cm+瘺口3cm，即5.5cm，根據(jù)記錄氣管插管在門齒處22cm（22-14=8）：說明導管處于臨界位置，有黃色消化液泛出，說明氣管導管未能封閉瘺口，要封閉瘺口,門齒-聲門距離13-15cm；平時插管在22-23cm；即聲門下氣管內(nèi)7-10cm,氣管插管帶來的麻煩,,對麻醉科非常不利的描述；而我們的醫(yī)生為何不能主動去記錄呢？“醫(yī)生”的意識？

8、,圖像是否要放入病歷？,麻醉插管時照片,氣管插管插入氣道的證明？能證明嗎？時間？地點？參照物？,,,與患者的關(guān)系,建議遇到此類患者的處理,記錄導管位置與觀察到的現(xiàn)象有內(nèi)容物涌出的情況下，只吸引只有在氣管鏡明視下才能調(diào)整導管的位置對于長時間帶氣管導管需要更換導管的患者一定要考慮到粘膜水腫、狹窄、糜爛、出血等問題對于氣道問題的處理慎之又慎！,(235742)64歲，男。心肌梗死氣管插管后氣管狹窄1.5月，漸感呼吸困難1周，檢查發(fā)

9、現(xiàn)聲門下氣道狹窄,心肌梗死病情穩(wěn)定后冠脈內(nèi)植入藥物帶膜支架4枚雙抗治療中,按照手術(shù)準備：已經(jīng)停用氯吡格雷和阿司匹林1周 低分子肝素橋接治療呼吸困難加重：要求全麻下氣管狹窄射頻+冷凍治療,術(shù)前訪視：患者不能平臥，呼吸急促，三凹征明顯 顯然氣道狹窄>CT片顯示，分泌物？安全起見，急診手術(shù),風險告知！知情同意！,真正的以病人為中心解決氣道問題：避免缺氧、避免應激

10、 保護心臟 盡早恢復雙抗治療！,風險共擔！保護醫(yī)生增加積累提高醫(yī)術(shù),雙贏,,心梗風險中,麻醉過程,疏忽的問題,氣道內(nèi)操作期間吸入氧濃度30%,處理后,吸入氣氧濃度控制，避免呼吸道灼燒與保持呼吸通暢一樣是氣道內(nèi)操作不可或缺的,2007.11.09,140151,女性,63歲。右肺下葉腫瘤。插入左支雙腔管后，左支氣管內(nèi)出血,患者63歲女性，合并有高血壓、糖尿病右肺手術(shù)、左肺出血 謹慎起

11、見，暫緩手術(shù),,交換導管,,出血原因？,,插管時氣道損傷，向下漏？ 雙側(cè),再閱讀CT片，發(fā)現(xiàn)左肺支氣管擴張,,氣管鏡檢查可排除,,1.閱片的重要性！ 保護病人，保護醫(yī)生2.誘導期循環(huán)穩(wěn)定的重要性！ 循環(huán)穩(wěn)定，避免受損血管 破裂,12天后順利完成手術(shù)麻醉,病人的問題：為何第二次麻醉沒有問題呢？,心胸手術(shù)特殊的解剖位置決定了手術(shù)的高風險,圍麻醉期意外事件：非預料之中患者的生命受到嚴重威脅的狀態(tài)短時間內(nèi)判明原因！原因

12、何在？病人原因？麻醉原因？手術(shù)原因？,,錯綜復雜交雜一起,對因治療,,氣管手術(shù)患者中意外事件的發(fā)生率為1.1%，明顯高于肺部手術(shù)（2.2‰，p<0.05）、縱隔手術(shù)（2.4‰，p<0.05）和食管手術(shù)（1.9‰，p<0.05）。,凸顯手術(shù)的重要性！考驗麻醉科醫(yī)生的應急搶救能力！考驗外科醫(yī)生的止血能力！手術(shù)原因所致心跳驟停多發(fā)生在左開胸，是否與迷走神經(jīng)的分布有關(guān)？右胸手術(shù)6 965例，左胸手術(shù)5 919例；

13、心跳驟停11例，其中10例發(fā)生在左胸病例，8例為肺手術(shù),,,麻醉藥（芬太尼、丙泊酚）使得迷走神經(jīng)張力增高胸腔內(nèi)操作牽拉肺門,,植物神經(jīng)功能紊亂,心律失常,,S原因發(fā)生率高，死亡高,18 294例普胸手術(shù),防治心跳驟停的有效措施,1.有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測——發(fā)現(xiàn)ECG不易發(fā)現(xiàn)的問題：及時、明確診斷2.中心靜脈通路3.敏感部位外科、麻醉醫(yī)師共同注意,,動態(tài)監(jiān)測——發(fā)現(xiàn)問題,快速給藥通路,強烈推薦有創(chuàng)動脈、中心靜脈壓作為心、胸麻醉的常規(guī)

14、監(jiān)測,2011.7.1-2014.7.8——心跳驟停病例數(shù),15 816例普胸手術(shù)心臟驟停14例，發(fā)生率1.1 ‰其中左肺10例，左縱隔2例，右肺2例9例短時間內(nèi)復蘇，1例CPB下復蘇，無任何并發(fā)癥,,疑難病人處理——知識、經(jīng)驗不可或缺,專業(yè)基礎(chǔ)、學習交流——靈活借鑒應用于臨床,基于循證醫(yī)學的個體化治療,醫(yī)學院,住院醫(yī)師規(guī)培,?？漆t(yī)師規(guī)培,,學生,住院醫(yī)師,主治醫(yī)師,副主任 —主任醫(yī)師,職 業(yè) 生 涯 終 身 學 習 過 程,服務于

15、患者，讓患者得益的同時自身也得到經(jīng)驗與提高,胸外科術(shù)中突然中心靜脈壓升高,同時觀察ECG、IBP、ETCO2、SpO2病人,,,完整的病人,整合,知識經(jīng)驗,快速處理應對,術(shù)中突發(fā)上腔靜脈阻塞綜合征的處理,主要原因：腫瘤壓迫血管狹窄,上半身漸進性淤血，下半身無淤血,僅監(jiān)測CVP不能發(fā)現(xiàn)，一定要體檢——醫(yī)生與患者的接觸,上腔靜脈阻塞綜合征的處理,麻醉處理重點：保護腦手術(shù)解除壓迫其它輔助措施有利于上腔引流：抬高上半身經(jīng)上腔靜

16、脈引流血液至下半身激素局部降溫,PDCA——計劃、實施、檢查、再改進提高,常規(guī)胸外科手術(shù)開放上肢靜脈、頸內(nèi)靜脈縱膈腫瘤術(shù)中大出血、上腔靜脈破裂立刻開放下肢靜脈（萬一靜脈不能顯現(xiàn)？）潛在風險止血過程中阻斷上腔靜脈,腦靜脈回流怎么辦？,上腔阻斷70min，開放頸內(nèi)靜脈自然引流出1500ml，避免了腦水腫，術(shù)后3h清醒，第2天拔管，第8天出院,將心外科知識和技術(shù)應用普胸手術(shù)，得到了良好的效果縱膈腫瘤凡可能損傷或重建血管，常規(guī)頸內(nèi)、

17、股靜脈穿刺近年來獲得滿意效果,單孔胸腔鏡下肺切除術(shù)中CVP增高男,61歲,48kg.左上肺腫瘤,9:30手術(shù)開始,ETCO2↓、CVP↑ PA ↑=60mmHg(CPB中),34min,D二聚體 3.4mg/L(術(shù)前0.2mg/L),？？？？,診斷？高度可疑肺栓塞,依據(jù)：ETCO2下降，CVP上升，血壓下降，SpO2下降，心跳驟停。發(fā)生問題前循環(huán)、血氣穩(wěn)定心肌梗死？,當已經(jīng)發(fā)生了心跳驟停，循環(huán)支持是第一位的

18、CPB前——心臟按壓 觀察是否可以恢復自主循環(huán)CPB：循環(huán)支持，心臟功能恢復；肝素治療，血栓濾過,,同時準備CPB,并行CPB支持循環(huán)中,,,Pulmonary Embolism Severity Index肺栓塞的嚴重程度指數(shù),I級 ≤65 非常低危II級 66–85 低危III級 86–105 中危 IV級 106–125 高危 V級

19、 ≥126 非常高危,Pulmonary Embolism Severity Index肺栓塞的嚴重程度指數(shù),101,屬于中危,,術(shù)中90分是可以控制的,重視體溫監(jiān)測,精心做好每一例麻醉！,術(shù)中肺栓塞,TEE未能找到證據(jù)但肺動脈壓力在CPB中仍高達60mmHg，切開肺動脈未見栓子治療的困惑是否溶栓？是否切除通氣不良的左肺？,出血的風險！,權(quán)衡利弊,未見的栓子是否會影響通氣良好的肺？,帶雙腔管回病房，右

20、肺通氣，左肺間斷膨肺,術(shù)后第1天,循環(huán)穩(wěn)定,右肺通氣,左肺通氣,術(shù)后第2天下午3:00拔除氣管插管即術(shù)后有創(chuàng)機械通氣21h,無創(chuàng)48h，平穩(wěn)1天后于術(shù)后第6天出ICU,第10天出院,糟糕的肺還是能夠恢復一些功能的！,術(shù)后核素掃描,12年間普胸術(shù)中嚴重肺栓塞致心跳驟停2例,10.23：女性46歲，胸悶、胸痛伴頭暈2月余，檢查發(fā)現(xiàn)左肺陰影（外周型），胸腔鏡下行左上肺楔形切除中,,,ETCO2突然降至13,余N,13:20室顫,,,,39mi

21、n,,,心跳驟停原因？,病人原因？術(shù)前檢查無特殊發(fā)現(xiàn)，是否存在未發(fā)現(xiàn)的癌栓？血栓？術(shù)前癥狀(胸悶、胸痛伴頭暈2月)原因不清麻醉原因？在ETCO2下降前1min及下降即刻血壓、心律心率、SpO2均正常手術(shù)原因？手術(shù)刺激解除，不能緩解,術(shù)中左側(cè)頸靜脈怒張明顯,左,右,復蘇困難,經(jīng)頸靜脈-股動脈穿刺建立體外循環(huán)術(shù)后第1天鎮(zhèn)靜，術(shù)后第2天拔管測試完全清醒、定向力、計算等恢復良好,小插曲：引流成功，供血管尚未建立，橈動脈少量泵血，維持一

22、定的腦灌注,從室顫開始至體外建立39min，持續(xù)心臟按壓，啟動腦復蘇，在體外開始改善灌注后6min，除顫成功 心臟復蘇成功；96min后BIS=80，患者清醒 腦復蘇成功,,術(shù)后第3天肺灌注顯像,左上及左肺下葉前內(nèi)基底段血流灌注功能明顯減低，請結(jié)合臨床,其他證據(jù),術(shù)后超聲檢查發(fā)現(xiàn)腘靜脈血栓內(nèi)科會診高度懷疑肺動脈栓塞病理報告為肺腺癌患者痊愈后出院術(shù)后生存3年余,術(shù)中D-二聚體5.1mg/L,保障

23、患者安全、無痛、舒適地度過圍術(shù)期為手術(shù)醫(yī)生提供相對靜 息的手術(shù)野 制動 清晰,,,血壓控制、良好的凝血功能,,讓手術(shù)醫(yī)生安心、專注于手術(shù)！,安全保障工作,肌肉松弛：呼吸控制、單肺通氣,,,,麻醉醫(yī)生在圍術(shù)期的作用,促進患者康復——延長有生活質(zhì)量的壽命！,,學科建設——形成科室共同的安全麻醉 管理理念,,,,,,,,,,,,,,,安全,無痛,舒適,,,,,長 期預后,,走向第

24、四階梯,,安全是根本,,無痛是基本需求,舒適是更高要求,,,學識、追求，做好每一例麻醉,安全麻醉管理規(guī)范技術(shù),,,,“安全麻醉三階梯管理理念”及麻醉標準操作規(guī)程（SOP）及應急預案管理方法的推廣、應用——人才培養(yǎng)，硬軟件建設,支撐安全麻醉實施的一系列專業(yè)技術(shù),,,,,,,呼吸管理：氣道-肺泡-呼吸力學,循環(huán)管理：心臟-血管-血容量,精確給藥技術(shù)：TCI麻醉與鎮(zhèn)靜,,,,新型氣管插管方法,,目標導向的循環(huán)調(diào)控技術(shù),落實在平時的工作中！,,

25、巨大胸腔內(nèi)腫瘤1例,病史簡介（住院號：229634）患者男性，66歲，體重74kg，身高172cm,利用微信開展病例討論胸壁外觀,胸部X片及CT片,CT顯示,術(shù)前評估,一般情況主要臟器功能外科手術(shù)風險,66歲男性，一般情況良好常規(guī)檢查無異常發(fā)現(xiàn),心臟功能 呼吸功能肝、腎、血液等功能,,,靜息狀態(tài),麻醉狀態(tài),腫瘤壓迫？,大手術(shù)??！損傷程度與下列因素有關(guān)：分離（是否容易）？是否容易損傷周圍臟器（肺、血管、心臟

26、、神經(jīng)？）出血風險？被壓縮萎陷的肺能否再復張？復張后肺水腫的防治？大出血后肺損傷,本著“安全”第一的原則,小心謹慎實施麻醉采用右美托咪定鎮(zhèn)靜0.3 μg /kg/h，未采用肌肉松弛藥，TCI丙泊酚2.5 μg /ml+瑞芬太尼100 μg誘導，順利插入F37右支雙腔氣管導管，隨即復合七氟烷維持麻醉；確認無誤并在準備切皮前（外科準備就緒后）給予羅庫溴銨50mg血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定,麻醉,8:47插管,丙泊酚

27、 瑞芬100ugTCI(ug/ml) 2.5 1.5 1.0,芬太尼0.1mg,七氟烷(%) 2 1.5 1.0,羅庫50mg,多巴胺 3-4ug/kg/min,新福林(ug) 80 100

28、 120 100,10:48-11:00腫瘤切除過程中嚴重出血手術(shù)開9:14手術(shù)結(jié)束14:27,共出血9000ml，尿量1000ml輸入液體平衡液1500ml，血定安2000ml少漿血3000，血漿3000ml血小板20u稀釋血管活性藥及碳酸氫鈉等 1000ml,,5h13min,,10500ml,多巴胺(ug/kg/min) 3-4去甲腎上腺素(ug/kg/min) 0.05-0.2