1、CKD病人飲食管理與教育,,北醫(yī)三院腎內(nèi)科設(shè)立專職營養(yǎng)師崗位,開始于2006年4月在腹膜透析飲食與營養(yǎng)管理基礎(chǔ)上護(hù)士改行做營養(yǎng)師優(yōu)勢問題,慢性腎病營養(yǎng)管理工作,初期開始于2006年4月中旬與病人一對(duì)一交流飲食調(diào)查按CKD病人管理路徑做飲食和營養(yǎng)管理工作編寫宣傳資料數(shù)據(jù)錄入在工作中總結(jié)經(jīng)驗(yàn),發(fā)展期 約2006年8月以后 新病人每周四下午小組交流 “老“病人一對(duì)一指導(dǎo) 飲食調(diào)查和結(jié)果反饋 飲食干預(yù)

2、 按管理路徑隨訪 在工作中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)（編寫飲食教育手冊(cè)） 數(shù)據(jù)錄入,,2007年-飲食自我管理教育基礎(chǔ)上周四下午第1周加糖尿病第2周加代謝綜合征第3周加便秘、運(yùn)動(dòng)第4周加高尿酸、痛風(fēng)網(wǎng)站、期刊、電話、 email等經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、科研等,慢性腎臟病的分期NKF-/KDOQI (2001),腎損傷: 腎臟病理學(xué)或血、尿、影像學(xué)異常。,,根據(jù)分期制定臨床行動(dòng)方案,,,每期臨床工作重點(diǎn),腎科營養(yǎng)師工作目的,慢腎衰病人飲食

3、管理延緩殘腎惡化維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)、預(yù)防營養(yǎng)不良維持水電和酸堿平衡 減少并發(fā)癥促進(jìn)康復(fù)保持良好的治療和生活質(zhì)量節(jié)約經(jīng)濟(jì)資源持續(xù)飲食營養(yǎng)監(jiān)測：預(yù)防營養(yǎng)不良、判斷病情變化、及早發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)干預(yù),病人飲食教育內(nèi)容(HD;PD ;CKD),? 攝入適宜的飲食蛋白質(zhì)和熱量? 維持健康的體重 油脂、碳水化合物的選擇，適量的運(yùn)動(dòng)? 飲食中其他營養(yǎng)素 鈉 、磷、鉀、液體、鈣、維生

4、素和礦物質(zhì) ? 特殊病人的飲食教育 糖尿病;代謝綜合征；高尿酸;素食? 需要經(jīng)常做的有關(guān)營養(yǎng)檢查? 飲食記錄的重要性和方法,混合型,消瘦型(Marasmus),E-Pro均不足,E基本滿足Pro嚴(yán)重不足,浮腫型(Kwashiorkor),又稱為惡性營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良,過多癥：影響腎功、骨質(zhì)疏松、痛風(fēng)等。,ESRD病人的營養(yǎng)不良是多種因素引起的,GFR和營養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)系,飲食蛋白質(zhì)和能量攝入與GFR相關(guān)

5、；GFR＜60ml/min/1.73m2時(shí)，蛋白質(zhì)和能量攝入下降的發(fā)生率增加。營養(yǎng)不良的發(fā)生率和嚴(yán)重程度與GFR水平相關(guān)；GFR ＜60ml/min/1.73m2時(shí)，營養(yǎng)不良的發(fā)生率增加。血清白蛋白在GFR＜60ml/min/1.73m2時(shí)會(huì)越來越低，循環(huán)蛋白質(zhì)和血清蛋白濃度下降。,GFR越低，血清轉(zhuǎn)鐵蛋白越低，在沒有炎癥及感染且鐵狀態(tài)恒定的條件下，這種關(guān)系更明顯。GFR越低，血清碳酸鹽濃度越低，這標(biāo)志著酸中毒的發(fā)生，它還會(huì)促進(jìn)蛋

6、白質(zhì)分解。GFR越低，血清總膽固醇的濃度越低，即使控制了炎癥和合并癥，血清膽固醇水平仍會(huì)下降。GFR越低，體重、體重指數(shù)、脂肪百分比和皮褶厚度越低。,GFR和營養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)系,,體重下降 食欲減退 易疲勞 肌肉消耗,低 BMI 皮質(zhì)厚度下降 上臂圍減少握力 SGA,血白蛋白 前白蛋白 胰島素樣生長因子-1 血肌酐血膽固醇,生物電阻抗 (BIA) 雙能x線 總體鉀 ASP/DNA i

7、n muscle 總體氮,ESRD 病人營養(yǎng)不良的評(píng)估方法,動(dòng)態(tài)評(píng)估更有意義！,我科營養(yǎng)管理工作的內(nèi)容(HD;PD ;CKD),飲食調(diào)查蛋白氮呈現(xiàn)率(nPNA)主觀綜合性營養(yǎng)評(píng)估人體測量握力試驗(yàn)生物電阻抗生化檢查合并癥評(píng)估生活質(zhì)量評(píng)估合理運(yùn)動(dòng)氮平衡能量消耗測定,© 2006 The AuthorsJournal compilation © 2006 Dietitians Associatio

8、n of Australia,CKD Stage 3,A level of protein of 0.75–1.0 g/ideal body weight (IBW)/day is recommended.,中國專家《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識(shí)》,一般用于CKD3期以后推薦的蛋白入量為0.6克/公斤/天盡量提高優(yōu)質(zhì)高生物效價(jià)蛋白質(zhì)的比例（大于50%），而限制主食中植物蛋白質(zhì)的入量熱量攝入需維持于30～35千卡/公斤/天可補(bǔ)充復(fù)

9、方α酮酸制劑,不同時(shí)期腎病飲食管理,尿量正常不限,水,尿量少=前一天尿+500ml,蛋白尿的CKD者飲食,,,,腎病綜合征,,蛋白質(zhì)：[0.8~1.0g/(kd*d)]+24h尿蛋白丟失量（g）1.優(yōu)質(zhì)蛋白占總蛋白2/3以上；2.能量充分(N：C)保持1:200以上密切檢測患者腎功能狀況腎功能不全時(shí)，減少蛋白攝入量按分期+尿中丟失的蛋白質(zhì)量。熱量：足夠的熱量保證蛋白質(zhì)的充分利用,病人常因下列問題咨詢腎內(nèi)科營養(yǎng)師,1、2期 ：高血

10、壓、蛋白尿3期：2期+高尿酸4期：3期+體重下降、高血 鉀、高血磷5期： 4期+消化道癥狀、尿量減少等,營養(yǎng)不良 身體健康 肥胖 慢性病,吃得太少,份量適中,吃得過多,一、 能量平衡,,能量的轉(zhuǎn)移、貯存和利用,膳食能量的主要來源為碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)豐富的食物，同時(shí)應(yīng)考慮三種營養(yǎng)素的供能比例,能量的食物來源,成年人的能量消耗,孕期、哺乳期要考慮妊娠產(chǎn)物、胎兒或泌乳的能量消耗,兒童、青少年時(shí)期則應(yīng)

11、考慮生長發(fā)育的能量需要,病理情況下還要考慮疾病狀態(tài)的能量消耗,怎樣確定人體一日能量需要？,人體能量消耗的測定方法,生活觀察法：24小時(shí)活動(dòng)記錄體重觀察法：每天晨，解大小便后，穿少量衣服時(shí)稱重。穩(wěn)定在2周以上。體重每增加1kg約儲(chǔ)存6000-8000kcal的熱量簡便計(jì)算方法 男消耗2400kcal /日,女消耗2100kcal/日為基數(shù),依勞動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間予以追加,能量需要量及DRIs,能量推薦攝入量是根據(jù)活動(dòng)強(qiáng)度、生理狀況以及氣候

12、和體型來制訂的能量需要量＝基礎(chǔ)代謝 ? 體力活動(dòng)水平（PAL）PAL,中國居民膳食能量推薦攝入量（RNIs，2000）kcal（kJ）,成人每日能量供給量,每日能量供給量kcal=標(biāo)準(zhǔn)體重kg×能量需要量標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高(cm)-105,年齡超過50歲，每增加10歲減少10%,熱量需要?,以harris-bened equation(kcal/day)計(jì)算BEE男：66.473+(13.7516xWt)+(

13、5.0033xHt)-(6.755xA)女：665.0955+(9.5634xWt)+(1.8496xHt)-(4.6756xA)總熱量=BEEX活動(dòng)因子X壓力因子,活動(dòng)因子和壓力因子,蛋白質(zhì)代謝,,食物中蛋白質(zhì)的來源,必要的氮損失：機(jī)體每天由于皮膚、毛發(fā)和粘膜的脫落，婦女月經(jīng)期的失血及腸道菌體死亡排出等損失約20g以上的蛋白質(zhì)，這種氮排出是機(jī)體不可避免的氮消耗，稱為必要的氮損失。,飲食蛋白質(zhì)的來源及供給,理論上，成人每天攝入3

14、0g蛋白質(zhì)即可滿足氮平衡。從安全性考慮，成人按每公斤體重每天0.8g蛋白質(zhì)為好。由于我國以植物性食物為主，所以供給量在1.0~1.2g/kg(體重)。按熱能計(jì)算，蛋白質(zhì)攝入占膳食總熱量的10%~12%，兒童青少年為12~14%。,優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)？,包括動(dòng)物蛋白質(zhì)中蛋、奶、肉、魚等及大豆蛋白被稱為優(yōu)質(zhì)蛋白 青豆、黃豆、黑豆稱為大豆類（公衛(wèi)學(xué)院預(yù)防專業(yè)教科書吳坤編營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)第5版第12頁）,如何評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)營養(yǎng)價(jià)值,食物中蛋白質(zhì)

15、含量:是評(píng)價(jià)食物蛋白質(zhì)營養(yǎng)價(jià)值的基礎(chǔ)，測量方法：凱氏定氮法， 1克氮=6.25克蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)含量：大豆類>肉類>糧谷類被消化吸收的程度:蛋白質(zhì)真消化率%=[食物氮-（糞氮-糞代謝氮）]/食物氮×100蛋白質(zhì)表觀消化率%=（食物氮-糞氮）/食物氮×100被人體利用的程度:生物價(jià)=儲(chǔ)留氮/吸收氮×100 吸收氮=食物氮-（糞氮-糞代謝氮）

16、 儲(chǔ)留氮=吸收氮-（尿氮-尿內(nèi)源氮）蛋白質(zhì)凈利用率=消化率×生物價(jià)=儲(chǔ)留氮/食物氮×100蛋白質(zhì)的功效比值=幼年動(dòng)物增加克數(shù)/攝入蛋白質(zhì)克數(shù)氨基酸評(píng)分=每克受試蛋白的某種氨基酸mg/每克參考蛋白的該種氨基酸mg （最低比值為第一限制氨基酸）,大豆蛋白和腎功能,大豆蛋白對(duì)改善腎功能優(yōu)于動(dòng)物蛋白降低血肌酐，減少氨積聚減輕腎小球血流高灌注，穩(wěn)

17、定腎小球?yàn)V過率減輕腎小球血管硬化，改善腎功能；脂肪：脂肪占15-20%，其中多不飽和脂肪酸占85%，亞油酸占50%以上.調(diào)節(jié)脂肪代謝，減低膽固醇和甘油三酯。大豆類：每100g含蛋白質(zhì)34.5~36g、磷 395~500mg、鉀718~1503mg 高鉀及4、5期患者應(yīng)控制,雞蛋、大豆、綠豆的氨基酸組成（g/100g蛋白質(zhì)）,,提高食物蛋白質(zhì)的營養(yǎng)價(jià)值,利用蛋白質(zhì)的互補(bǔ)作用（例如：八寶粥,豆中富含賴氨酸-谷中富含蛋氨酸）合理

18、加工、合理烹調(diào)提高蛋白質(zhì)的消化吸收率（例如：黃豆）,高蛋白飲食概念,每天至少總熱量的25%從蛋白中獲取每天蛋白攝入超過1.5 g/kg,高蛋白飲食對(duì)腎臟的影響,血液動(dòng)力學(xué)增加腎小球?yàn)V過率增加腎血流量加速腎小球?yàn)V過率下降增加尿蛋白水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂排鈉、排鉀、利尿、代謝性酸中毒、水?dāng)z入增加,,血壓高血壓腎結(jié)石高尿酸尿、高鈣尿、低檸檬酸尿、尿PH降低腎性骨營養(yǎng)不良代謝異常脂蛋白血癥、高尿酸、虛弱、疲勞、尿毒

19、癥惡化,營養(yǎng)不良：由于持續(xù)的飲食攝入不足或飲食不當(dāng)造成的疲勞、體重和肌肉總量減輕、以及血漿蛋白降低等癥狀但營養(yǎng)不良經(jīng)常被誤用在由于其他非營養(yǎng)因素引起上述癥狀的病人身上臨床上大部分體重減輕是由于非營養(yǎng)不良因素造成的,低蛋白飲食會(huì)發(fā)生營養(yǎng)不良嗎？,,體重和肌肉總量減少可由飲食攝入不足造成，但通常是由于CKD的并發(fā)癥（如酸中毒、炎癥）加速蛋白分解單純高蛋白飲食不一定會(huì)改善營養(yǎng)狀態(tài)，反而會(huì)導(dǎo)致有機(jī)離子（如磷、鉀等）和氨基酸代謝產(chǎn)物的蓄積，

20、加重尿毒癥癥狀，進(jìn)一步加重營養(yǎng)不良,CKD病人控制低蛋白飲食的好處,減少含氮代謝產(chǎn)物的積聚和調(diào)節(jié)代謝紊亂降低腎臟損傷，延緩腎功能惡化保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)無機(jī)酸產(chǎn)生減少，發(fā)生代酸幾率減小減少高磷血癥減少高鉀血癥及其它電解質(zhì)紊亂,,低蛋白飲食降低血壓、減少蛋白尿、甚至可以減緩腎功能的惡化,多個(gè)研究表明： 低蛋白飲食不會(huì)造成營養(yǎng)不良 長期低蛋白飲食的CKI病人進(jìn)入透析后也不會(huì)降低其生存率,低蛋白飲食,低蛋白飲食：0.6-0.8g/

21、kg/d低蛋白飲食<0.6g/kd/d+必需氨基酸（9種）： 甘氨酸、脯氨酸 丙氨酸、精氨酸 絲氨酸、酪氨酸 腎衰竭時(shí)缺乏的強(qiáng)調(diào)適當(dāng)?shù)母吣芰?低蛋白飲食+ ?—酮酸,低蛋白、低磷、適當(dāng)?shù)母吣芰匡嬍常m當(dāng)放寬主食可利用血中過多的氮，降低氮質(zhì)血癥 可補(bǔ)充蛋白質(zhì)攝入的不足；減少尿蛋白；降低血磷；延緩腎功能的惡化。注意觀察血鈣水平,低蛋白麥淀粉飲食,適應(yīng)癥： 終末期腎衰未作透析病人

22、 因故透析劑量不足者谷類中的蛋白屬于不完全蛋白質(zhì)，含磷豐富麥淀粉幾乎不含蛋白質(zhì)，幾乎不含磷控制總蛋白的前提下，增加優(yōu)質(zhì)蛋白減少植物蛋白攝入量適當(dāng)增加膳食纖維攝入量,不同食物間的營養(yǎng)素比較,無鹽水晶餃子的做法 Salt-free crystal dumpling production,CKD病人補(bǔ)充飲食熱量的方式,藕粉或杏仁霜 橄欖油、茶油：糖尿病—代替糖，各種淀粉、低蛋白米

23、糖植物油白肉（必要時(shí)）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（必要時(shí)）,現(xiàn)實(shí)：部分CKD病人飲食調(diào)查,GFR<30ml/min/1.73m2 52例患者,飲食蛋白質(zhì)分布,飲食高生物價(jià)蛋白質(zhì)比例分布,,80%的病人飲食蛋白質(zhì)多,魯新紅，慢性腎衰竭病人的飲食現(xiàn)狀調(diào)查，護(hù)理研究2008，28期,DEIkcal/kg/d 60歲以下 N=13 60歲以上 N=39

24、 例數(shù)（人） 比例% 例數(shù)（人） 比例% 35 1 7.7 7 17.9,病人飲食熱量攝入分布情況,GFR<30ml/min/1.73m2,多數(shù)人熱量攝入不足,教育后GFR<30ml/min/1.73m2病人飲食蛋白質(zhì)（DPI）分布變化,教育后GFR<3

25、0ml/min/1.73m2病人飲食熱量（DEI）分布變化,要結(jié)合臨床，動(dòng)態(tài)觀察,如何計(jì)算飲食蛋白質(zhì)和能量？,,,食物（生重）含蛋白質(zhì)和熱量大約如下：,類別每份重量（克） 熱量（千卡） 蛋白質(zhì)（克）谷薯類25（0.5 兩） 90 2.0蔬菜類500（1 斤） 90 5.0水果類200（4 兩） 90

26、 1.0大豆類25（0.5 兩） 90 9.0奶類160（3 兩） 90 5.0肉蛋類50（1 兩） 90 9.0硬果類15（1/3 兩） 90 4.0油脂類10（1 匙） 90

27、 —,飲食蛋白質(zhì) 和熱量的計(jì)算,總蛋白g =每公斤體重蛋白質(zhì)攝入×標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤） 總熱量kcal = 每公斤體重?zé)崃繑z入×標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤） 標(biāo)準(zhǔn)體重kg=身高cm-105體型、體力活動(dòng)考慮熱量需要請(qǐng)營養(yǎng)師或醫(yī)護(hù)人員定一份個(gè)體化的食譜，然后依你的喜好換用不同的食物,慢性腎臟1-3期的患者蛋白質(zhì)攝入量為0.75克/公斤（IBW） /天。體重是指標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）=身高cm-105

28、例如: 一位體重50公斤的病人每天要吃38克蛋白質(zhì)；其中優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、奶、動(dòng)物肉類、魚、大豆類）占50%。,慢性腎病4、5期（未透析）的患者蛋白質(zhì)攝入量為0.6克/公斤（IBW）/天例如: 一位體重50公斤的病人每天要吃30克蛋白質(zhì)。,50公斤體重，蛋白38克，熱量1500千卡早餐：煮雞蛋1個(gè)，玉米面粥300毫升（1碗），紅薯100克午餐：米飯 100克（生重），紅燒草魚50克，素綠豆芽100克；醬油5毫升，鹽1克，豆油15

29、毫升晚餐：熱湯面：面條100克（小麥粉30克+小麥淀粉70克）；西紅柿30克，雞蛋10克，素?zé)炎?50克，豆油15毫升，鹽1克，水果西瓜100克,每天的主食量基本固定換算：魚50克換50克牛肉，面包1片換1塊蛋糕，同等量的饅頭換米飯等,例如：ckd3期患者,簡單的食譜制定方法 1,例如：一位標(biāo)準(zhǔn)體重60公斤、適中體型、輕體力工作的CKD3期的糖尿病腎病人全天能量需要：60*30=1800kcl1800kcl/90=20份20

30、/5=4份早：4份；午：8份；晚：8份（其中包括優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食3份）（若每天1頓淀粉食物還可以加1份優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物）若有加餐需從正餐中勻出,簡易熱量計(jì)算(健康人群多用)2,按每標(biāo)準(zhǔn)體重和活動(dòng)量供能標(biāo)準(zhǔn) 總熱量=標(biāo)準(zhǔn)體重×每天每公斤體重應(yīng)需的熱量蛋白質(zhì)總熱量X10%-15%/4脂肪=總熱量X20-25%/9碳水化合物=總熱量X（100%-15%-25%）/4根據(jù)以上三大營養(yǎng)素的量，按照個(gè)人喜好參照食物成分表選

31、擇食物。,講述不同狀況下CKD病人的營養(yǎng)攝入情況,高血壓高血脂、肥胖高血糖高尿酸高鉀血癥高磷血癥,痛風(fēng)與高尿酸病人的飲食,減少外源性尿酸生成：限制嘌呤食物攝入減少內(nèi)源性尿酸生成：控制總熱量（25~30kcal/kg/d，減量時(shí)逐漸）、高碳水化合物（65~70%）禁果糖、低脂肪（20~25%）、低嘌呤、中等蛋白質(zhì)、清淡飲食。促進(jìn)體內(nèi)尿酸的排泄：保持理想體重、禁酒類、限制脂肪攝入、用堿性食物、有尿者多飲水、注意烹調(diào)方法（肉類先

32、煮去湯、忌辛辣）,痛風(fēng)急性發(fā)作期：嘌呤<100~150mg，增加尿酸排除、適量增加綠葉青菜水果（C、B）、飲食蛋白質(zhì)0.8~1.0g/kg/d,可用牛奶、雞蛋、谷類。痛風(fēng)緩解期：300~500mg/天嘌呤，但每周應(yīng)有2天嘌呤<100mg，禁高嘌呤食物，適量中等嘌呤，自由低嘌呤食物;,雞精、味精都是鈉鹽5毫升醬油相當(dāng)于1克鹽中含的鈉,預(yù)防高血壓腎損害從控制鈉的攝入開始,每天用鹽,正常飯量不加鹽飲食中有3克鹽每天用鹽

33、2~3g,包括鹽、雞精、味精、醬油中的鹽高度水腫者應(yīng)無鹽飲食甚至低鈉飲食,控制鹽的方法,不進(jìn)或少進(jìn)高鹽的食物 如味精、蠔油、咸菜、各種醬、鹽腌制食品、熟食等。用醋、糖、蔥、蒜、辣椒、芥末等替代食鹽，增加食欲分餐：先盛出少鹽的飲食，再加鹽家人吃有人用醬油代替鹽低鈉鹽約含鉀25%—高鉀患者禁用,脂類代謝,,不同種類膳食脂肪與代謝綜合征,近年來更強(qiáng)調(diào)脂肪的種類對(duì)于代謝綜合征的影響。飽和脂肪酸(SFA)、單不飽和脂肪酸(MUFA

34、)、多不飽和脂肪酸(PUFA)經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示,不同的脂肪酸對(duì)代謝綜合征有不同的作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明SFA飲食可導(dǎo)致胰島素抵抗和代謝綜合征 ,不飽和脂肪酸, 尤其是MUFA對(duì)胰島素抵抗患者有利。,脂肪的比例,脂肪和肥胖之間的聯(lián)系并不僅僅由于高脂肪膳食的能量高。Mosca 等研究發(fā)現(xiàn),脂肪占總熱量的百分比與體重增加呈相關(guān),且這種相關(guān)關(guān)系不依賴于攝入的總能量。 研究認(rèn)為SFA升高TG和LDL-C ,MUFA 降低TG和LDL-C。血脂增高

35、與飲食結(jié)構(gòu)有關(guān)，嗜油食者及嗜甜食者血清TC,TG均高于素食組。,運(yùn)動(dòng)降血脂的作用優(yōu)于飲食控制,Lalonde 等將血脂異常患者分為兩組,一組接受飲食控制和進(jìn)行規(guī)則的運(yùn)動(dòng),而另一組僅接受飲食控制,并不嚴(yán)格控制其運(yùn)動(dòng)情況,3個(gè)月以后發(fā)現(xiàn)后者并沒有顯著變化,而前者的體重、總膽固醇、低密度脂蛋白和收縮壓都有不同程度的下降。這就提示,相對(duì)于飲食對(duì)血脂異常的作用而言,運(yùn)動(dòng)的作用可能更為突出。,低碳水化合物飲食(缺少更多的研究),減少炎癥標(biāo)志比低脂肪

36、飲食更有效低碳水化合物飲食改善收縮壓和心率低碳水化合物、低蛋白含量的飲食，甚至用單不飽和脂肪酸代替碳水化合物可以持續(xù)增加胰島素敏感性和改善血壓。,美國防治心血管病膳食指南,保證健康的膳食模式： 吃各種水果、蔬菜（綠、黃）和（全）谷物 吃無脂或低脂的乳制品、魚、禽、豆、瘦肉維持健康的體重：能量攝入與消耗平衡保持正常的血膽固醇和脂蛋白譜： 限制高脂肪、高飽和脂肪、高膽固醇食物；用

37、蔬菜、 魚類、豆類、堅(jiān)果替代部分谷物和不飽和脂肪酸保持正常血壓：限鹽、限酒,,糖尿病飲食結(jié)構(gòu)的發(fā)展,糖尿病腎病飲食,碳水化合物的分類,碳水化合物,糖,寡糖3~9個(gè)糖分子,多糖10個(gè)以上單糖單位的聚合物,單糖,雙糖,糖醇,,,,,,,,,營養(yǎng)學(xué)意義,構(gòu)成生命重要物質(zhì)：如RNA中的核糖、DNA中的脫氧核糖、以及糖脂、糖蛋白等調(diào)節(jié)血糖、節(jié)氮作用抗生酮作用：防止酮癥酸中毒;因糖缺乏時(shí),易致酮體（丙酮、β-羥丁酸、乙酰乙

38、酸）↑所致;保肝解毒：如肝糖原、葡萄糖醛酸等;,碳水化合物來源與供給,食物來源：糧谷類、薯類和根莖類食物,碳水化物含量達(dá)70～80％，主要成分為淀粉；食糖：蔗糖、提供雙糖和單糖；蔬菜、水果含有單糖；乳類含有乳糖應(yīng)注意粗、細(xì)糧合理搭配供給量：標(biāo)準(zhǔn)要求應(yīng)占總熱能的60～70％;應(yīng)防止熱能攝入不足或過多;,膳食纖維的生理作用,定義：是指存在于植物食物中不能被人體消化吸收的一類多糖?？扇苄陨攀忱w維：溶于水，包括果膠、樹膠、粘膠和有

39、些半纖維素。具有延遲胃排空、減緩葡萄糖從小腸吸收、降低餐后血糖、降低密度脂蛋白。 來源：柑橘、燕麥、豆類膳食纖維作用輔助消化、通便防癌、防治憩室病和“壓擠病”降低血清膽固醇、防治膽石癥、防治糖尿病、高血壓、肥胖、吸附某些化學(xué)物質(zhì)：農(nóng)藥,血糖生成指數(shù),Glycemic index, GI,50g glucose,常見食物的GI值,GI的健康效應(yīng),慢性疾病的防治長期攝入低GI食物可減少慢性疾病的發(fā)病率糖尿病、高血壓、高脂血

40、癥、肥胖等血糖控制低GI食物有利于控制餐后胰島素和血糖水平，保持血糖穩(wěn)定糖尿病患者控制體重、血壓控制能量釋放指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)員飲食（運(yùn)動(dòng)前低GI、運(yùn)動(dòng)后高GI）能量保持（兒童）腸道健康效應(yīng)飽腹感——低GI飲食具有高飽腹感,GI相關(guān)因素,食物種類：豆類 碳水化合物含量> 食物來源,抗性淀粉,抗性淀粉（resistant starch, RS）：抗性淀粉在結(jié)腸中可被生理性細(xì)菌發(fā)酵，產(chǎn)生短鏈脂肪酸和氣體，刺激有益菌群生長，

41、其有益作用與膳食纖維相似，被認(rèn)為屬于膳食纖維的一種廣泛存在于水果和蔬菜中，食物加工過程中也可產(chǎn)生生理不接受淀粉：整個(gè)谷粒或大的淀粉顆粒特殊晶體結(jié)構(gòu)淀粉：生土豆或青香蕉等老化淀粉：煮熟的冷土豆（變性）等,CKD與脂溶性維生素的飲食推薦,CKD病人維生素飲食研究仍停留在基礎(chǔ)階段，這方面的研究很少維生素D：個(gè)體化維生素A和E：因使CKD病人體內(nèi)蓄積—不建議補(bǔ)充。魚油和n-3脂肪酸缺乏長期研究證據(jù)過多的維生素K可以影響凝血,Jo

42、urnal of THE AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION,CKD與水溶性維生素的飲食推薦,需要個(gè)體化：B-6：參與蛋白質(zhì)的代謝 牛排、豆類、土豆、香蕉中富含B-12：貧血。 肉類、魚類、貝類、家禽、奶中富含葉酸：缺乏同型半胱氨酸血癥、貧血 菠菜、綠葉菜、豆、肝中富含C：個(gè)體化，過多引起草酸鈣沉積。 水

43、果、青菜中富含,Journal of THE AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION,,,如何用磷結(jié)合劑？,營養(yǎng)師列出假設(shè)某病人一天飲食調(diào)查的患者如何用磷結(jié)合劑（碳酸鈣0.75g/片）早：面包2片 午：米飯100克+雞腿肉150克 加餐：堅(jiān)果50克 晚：饅頭1個(gè)，25克肉末，青菜250克 睡前：酸奶125克。,不同種類食物中磷含量,食物中磷含量,Low M

44、edium High150mg 水果青菜飲料 豆角米面奶禽蛋 畜肉魚豆類堅(jiān)果,低磷飲食-低于800 mg/d,奶類: 240cc= 240mg豆?jié){: 240cc= 80mg紅肉內(nèi)臟類:一兩肉= 100mg白肉: 一兩肉= 20mg蛋: 一顆蛋= 50mg白飯：2碗飯= 160mg蔬菜：

45、一碗菜= 30mg,鈣,要向重視磷哪樣重視鈣1-4期：≤1200mg5期：飲食鈣+藥物鈣不超過2000mg每片0.75g的碳酸鈣含300mg元素鈣,鈣的吸收與代謝 鈣的吸收主要在小腸上端 主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收為主 ★影響腸內(nèi)鈣吸收的主要因素 草酸、植酸、磷酸、膳食纖維、脂肪酸、堿性藥物促進(jìn)腸內(nèi)鈣吸收的因素 維生素D、某些氨基酸、乳糖、一些抗生素鈣的排謝與儲(chǔ)存 蛋白質(zhì)、磷、高溫作業(yè)、乳汁

46、、酸中毒、甲狀腺素、腎上腺皮質(zhì)激素等均有影響（排出增加）。,含鈣豐富的食物 mg/100g,膳食中影響鐵吸收的因素,食物中是三價(jià)鐵，通過胃酸還原成二價(jià)鐵，被吸收膳食中鐵吸收率10%，動(dòng)物食品鐵的吸收率高于植物食物血紅素鐵主要存在于動(dòng)物食品中，不受植酸、磷酸的影響，直接被腸粘膜上皮細(xì)胞吸收，吸收率25%非血紅素鐵主要存在于植物食品中，受膳食因素影響，吸收率3%促進(jìn)鐵吸收的因素：維生素c、果糖、氨