1、中國急性缺血性腦卒中診治指南2014,辛集市第二醫(yī)院--內(nèi)二科,,中國已成為全球卒中死亡及殘疾的重災區(qū),Kim A S, Johnstone S C. Circulation 2011;124: 314-323.,,世衛(wèi)組織數(shù)據(jù)顯示，2012年我國腦卒中病人已達700多萬 ，發(fā)病率每年上升8.7%，腦卒中給我國每年帶來的社會經(jīng)濟負擔達400多億元。 世界衛(wèi)生組織預測，如果發(fā)病率維持不變的話，到2030年我國每年將有40

2、0萬人死于腦卒中，如果發(fā)病率僅增加1%的話，到2030年我國每年將有600萬人死于腦卒中。,中國卒中流行報告：每21秒即有1人死于卒中,在我國，每年新發(fā)腦卒中患者約300萬人，每年死于腦卒中人數(shù)約150萬，存活的卒中患者約1000多萬人，存活患者之中3/4留有不同程度的殘疾。卒中已成為我國居民的第一死亡原因。,形勢嚴峻，規(guī)范治療勢在必行,,2002年底開始組織編寫,2005年初在全國開始推廣,2007年初正式出版第1版,2010年指南

3、第1版修訂版,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國腦血管病疾病管理 - 指南的發(fā)布,,循證,共識,推薦,國情,,,,參考國際規(guī)范；結合國情；可操作性,當前研究證據(jù)的歸納和分析評價,依據(jù)最可靠的證據(jù);參考可得到的最好證據(jù),兼顧療效、風險、價格和易使用性等多方因素,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,修訂原則,結合新的進展,,綜合患者具體病情,,個體化處理,中華,全面查詢、分析和評價相關研究證據(jù),征求各方

4、意見,充分討論,中國急性缺血性腦卒中診治指南2014,中國腦血管病疾病管理 - 指南的更新,,,B級,至少1個較高質(zhì)量的隨機對照試驗,,,A級,多個隨機對照試驗的Meta分析或系統(tǒng)評價；多個或1個樣本量足夠的隨機對照試驗（高質(zhì)量）,,D級,無對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?,C級,未隨機分組但設計良好的對照試驗，或設計良好的隊列研究，或病例對照研究,,治療措施的證據(jù)等級（A級最高，D級最低）,,,Ⅱ級,基于B級證據(jù)和專家共識 中強度推

5、薦，確定性中等，個體化選擇,,,I級,基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R最強推薦，確定性較高，有適應癥多數(shù)可選擇,,Ⅳ級,基于D級證據(jù)和專家共識最弱推薦，最不確定，非常慎重選擇,,Ⅲ級,基于C級證據(jù)和專家共識弱推薦，確定性偏低，慎重選擇,,推薦強度（Ⅰ級最強，Ⅳ級最弱）,使用方法,主要看推薦強度，證據(jù)等級供參考 例： 不符合溶栓適應癥且無抗血小板禁忌癥的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300m

6、g/日 （Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）,指南內(nèi)容提綱,前言 I 院前處理：盡量減少時間延誤 Ⅱ 急診室診斷及處理：盡快做CT，溶栓準備 Ⅲ 卒中單元 Ⅳ急性期診斷與治療（住院期間） （一）評估和診斷 （二）一般處理 （三）特異性治療 （四）并發(fā)癥處理 （五）早期康復 （六）早期開始二級預防,院前處理,關鍵：迅速識別目的：盡快對適合溶栓的急性腦梗死患者進行溶栓治療,FAST,院前

7、處理對突然出現(xiàn)癥狀疑似腦卒中（癥狀見下方）的患者，應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時應考慮腦卒中的可能：一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；一側面部麻木或口角歪斜；說話不清或理解語言困難；雙眼向一側凝視；一側或雙眼視力喪失或模糊；眩暈伴嘔吐；既往少見的嚴重頭痛、嘔吐意識障礙或抽搐。,2014,急診室處理 卒中單元,推薦：對疑似腦

8、卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60min內(nèi)完成腦CT等基本評估并做出治療決定,,,推薦：所有急性缺血性卒中患者應盡早、盡可能收入卒中單元,對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃CT/MRI檢查（Ⅰ級推薦）。在溶栓等治療前，應進行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血（Ⅰ級推薦）。應進行血液學、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級推薦）。所有腦卒中患者應進行心電圖檢查（Ⅰ級推薦），有條件時應持續(xù)心電監(jiān)測（Ⅱ級推薦）。用神經(jīng)功能缺損量表

9、評估病情程度（Ⅱ級推薦）。應進行血管病變檢查（Ⅱ級推薦），但在起病早期，應盡量避免因此類檢查而延誤溶栓時機。根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進行診斷（Ⅰ級推薦）,2014,評估與診斷,此部分內(nèi)容指急性期患者在住院期間需開展的診斷和綜合治療工作，應重視早期處理和其后的病因/發(fā)病機制分型及管理。,評估和診斷,,一般處理,,特異性治療,,急性期并發(fā)癥的處理,?病史和體征?腦病變與血管病變檢查?實驗室檢查及選擇?急性缺血性腦卒中的診斷標準?病

10、因分型?診斷流程,?呼吸與吸氧?心臟監(jiān)測與心臟病變處理?體溫控制38℃?血壓控制?血糖?營養(yǎng)支持,?改善腦血循環(huán)?神經(jīng)保護?其他療法?中醫(yī)中藥,?腦水腫與顱內(nèi)壓增高?梗死后出血?癲癇?吞咽困難?肺炎?排尿障礙與尿路感染?深靜脈血栓形成和肺栓塞,急性期診斷與治療,急性期診斷與治療,一、評估與診斷1、明確了睡眠中起病的卒中，應以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間。2、減少了所有患者都應做的檢查（胸部X線檢查）

11、3、對腦梗死和TIA診斷的時間概念進行了更新。有神經(jīng)影像學顯示責任病灶時，無論癥狀/體征持續(xù)時間長短都可診斷腦梗死；在無法得到影像學責任病灶證據(jù)時，仍以癥狀/體征持續(xù)超過24h為時間界限診斷腦梗死,,,4、2010版指南中有急性腦梗死的診斷要點，但沒有明確提出診斷標準，新版指南提出了5條診斷標準。,急性起病,局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損,癥狀體征持續(xù)時間不限（腦CT或MRI有責任梗死病灶時）癥狀體征持續(xù)24小時以上（腦

12、CT或MRI無責任病灶時）,排除非血管性病因,腦CT或MRI排除腦出血,急性期診斷與治療,是否為缺血性腦卒中？進行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中,2,卒中嚴重程度？可參考CSS、NIHSS或SSS量表評分 判斷,3,能否進行溶栓治療？核對適應癥和禁忌癥,4,病因分型？參考TOAST標準，結合病史、實驗室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因,5,是否為腦卒中？排除非血管性腦部病變,1,急性期診斷與治療,急性期診斷與治療,推薦意見1

13、、對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃CT/MRI檢查2、在溶栓等治療前，應進行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血；3、應進行血液學、凝血功能和生化檢查；4、對所有卒中患者應進行心電圖檢查，有條件時應進行持續(xù)心電監(jiān)測（II）；5、用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（II）；6、應進行血管病變檢查（I），但在起病早期應避免因此類檢查而延誤溶栓時機。7、根據(jù)上述診斷流程進行診斷。,1.呼吸與吸氧必要時吸氧，應維持氧飽和度＞94%

14、。氣道功能嚴重障礙者應給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。2..心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應常規(guī)進行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時進行持續(xù)心電監(jiān)護24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負擔的藥物。,2014,一般處理,3..體溫控制對體溫升高的患者應尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應給予抗生素治療。對體溫＞38℃的患者應給予退熱措施。,

15、2014,二、一般處理：血壓依舊是急性期關注的熱點,準備溶栓者，血壓應控制在收縮<180mmHg舒張<100mmHg,1,,缺血性腦卒中后24小時內(nèi)血壓升高的患者應謹慎處理。 應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能那個不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），

16、避免血壓急劇下降,2,,,卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg,無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開 始啟動降壓治療,3,,,卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施,4,,有高血壓病史且正在服用降壓藥物，病情穩(wěn)定者，可在卒中24小時后恢復原有降壓藥物（2010指南）,,急性期診斷與治療,二、一般處理：血糖標準進行更新,,,,,,高血糖,血糖超過11.1 10mmol/L可

17、給予胰島素降血糖血糖應控制在：7.7-10mmol/L,,低血糖,血糖低于2.8 3.3 mmol/L，可給予10%-20%的葡萄糖口服或注射治療,,,目標：達到正常血糖,急性期診斷與治療,三、特異性治療,特異性治療,,,中醫(yī)中醫(yī),,改善腦血循環(huán),,神經(jīng)保護,,其他療法,,,,,急性期診斷與治療,,,,,,溶栓（改變最大）,抗血小板,抗凝,降纖,其他改善腦血循環(huán)藥物（2014版新增）,,,,,,,,,擴容,,擴張血管,,,,三、

18、特異性治療 改善腦血循環(huán),,1995NINDS,1995ECASSI,1995ECASSII,1999ATLANTIS PART A,2000ATLANTIS PART B,2004Pooled analysis,2008ECASSIII,2010Pooled analysis,2013IST-3,,,3小時內(nèi)靜脈rt-PA溶栓有效,3-4.5小時內(nèi)靜脈rt

19、-PA溶栓有效,三、特異性治療 改善腦血循環(huán),靜脈溶栓研究歷程,肯定了靜脈溶栓的作用，對適應癥、禁忌癥進行了調(diào)整,三、特異性治療 改善腦血循環(huán),,,,10,15,25,60,,,就診到CT檢查 25分鐘,就診到治療 60分鐘,,就診到通知神經(jīng)科醫(yī)生 15分鐘,,就診到體檢 10分鐘,,,,急性缺血性腦卒中救治的黃金一小時

20、,DNT<60分鐘,分秒必爭！,,有神經(jīng)功能缺損癥狀的急性腦梗死,發(fā)病3h以內(nèi),簽署知情同意書,年齡18歲或以上,靜脈溶栓的適應癥(3h),靜脈溶栓-2014,靜脈溶栓-2014,有神經(jīng)功能缺損癥狀的急性腦梗死,發(fā)病3-4.5h,簽署知情同意書,年齡18歲或以上,靜脈溶栓的適應癥(3-4.5h),靜脈溶栓-2014,靜脈溶栓-補充相對禁忌癥（3-4.5h） 1、年齡>80歲 2、嚴重腦梗死，NIHSS>25

21、 3、口服抗凝劑，不考慮INR值 4、糖尿病+缺血性卒中史 其他同3小時內(nèi),靜脈溶栓-2014,特殊情況的靜脈溶栓問題（待研究）：80歲以上：3h內(nèi)可以，3-4.5h相對禁忌輕型、快速恢復：需要進一步研究重癥（NIHSS>25,CT低密度>1/3MCA供血區(qū)），靜脈溶栓相對禁忌，可考慮動脈溶栓3月內(nèi)大手術、近期心?？煽紤]但要平衡利弊，需要進一步研究（IIb,C）頸部動脈夾層所致的梗死：發(fā)病4.5h

22、內(nèi)用rtPA溶栓可能是合理的,靜脈溶栓-2014,推薦意見:（1）對急性缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5h（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）的患者，應按照適應癥和禁忌癥嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應嚴密監(jiān)護患者（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。,靜脈溶栓-2014,（2

23、）發(fā)病6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA 可考慮給予尿激酶溶栓，應根據(jù)適應癥嚴格選擇病人 使用方法：尿激酶100-150萬IU，溶于生理鹽水100- 200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間嚴密監(jiān)護患者 （Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）（3）不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物 （Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝 治療者，應推遲到溶栓2

24、4h后開始 （Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）,靜脈溶栓-2014,理想與現(xiàn)實總是存在差距,Stroke.2012:43(16):1591-1595,僅6.4%適合,,1997PROACT I,老一代動脈內(nèi)治療 動脈內(nèi)藥物溶栓 Merci/Penumbra取栓,1998PROACT II,1999EMS,2001IMS I,2003MERCI,2005IMS II,2006Multi Merci,2007MELT,20

25、09Penumbra,2010/2011SWIFT/STAR,2013IMS III/MR RESCUE/SYNTHESIS,血管內(nèi)介入治療的探索,,1997PROACT I,老一代動脈內(nèi)治療 動脈內(nèi)藥物溶栓 Merci/Penumbra取栓,1998PROACT II,1999EMS,2001IMS I,2003MERCI,2005IMS II,2006Multi Merci,2007MELT,2009

26、Penumbra,2010/2011SWIFT/STAR,2013IMS III/MR RESCUE/SYNTHESIS,2014MR CLEAN,老一代動脈內(nèi)治療并不優(yōu)于單純靜脈溶栓！,血管內(nèi)介入治療的探索,五大研究迎來急性卒中治療新時代,2015中美指南同期發(fā)布更新,NINDS研究發(fā)表在《NEJM》，帶來卒中急性期治療的首次突破，開啟rt-PA溶栓治療時代,五大研究迎來急性卒中治療新時代,2015中美指南同期發(fā)布更新,NIND

27、S研究發(fā)表在《NEJM》，帶來卒中急性期治療的首次突破，開啟rt-PA溶栓治療時代,5項血管內(nèi)治療研究相繼在《NEJM》上發(fā)表陽性結果，迎來卒中治療的新時代。,《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2015》發(fā)布,美國AHA/ASA更新2013版《急性缺血性卒中早期管理指南》中有關血管內(nèi)治療的推薦意見,,,五項血管內(nèi)治療研究設計總覽,五項血管內(nèi)治療研究設計總覽,五項血管內(nèi)治療臨床試驗療效,,技術和觀念的進步正在改變腦血管病治療的前景,新推薦

28、：血管內(nèi)介入治療,推薦意見：（1）靜脈溶栓是血管再通的首選方法 （Ⅰ級推薦，A級證據(jù)） 靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應盡可能較少時間延誤 （Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。（2）發(fā)病6小時內(nèi)由大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中 且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在 有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓 （IIⅠ級推薦，B級證據(jù)）,,血管內(nèi)介入治療,(3）有后循環(huán)大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患

29、者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓。雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗，但也應盡早進行避免時間延誤 （Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）(4）機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對血管再通有效（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)），但臨床效果還需更多隨機對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓可能是合理的（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）,血管內(nèi)介入治療,（5）對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓或機械取栓（發(fā)病8h

30、內(nèi)）可能是合理的（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）（6）緊急動脈支架和血管成型術的獲益尚未證實，應限于臨床試驗的環(huán)境下使用（Ⅲ 級推薦，C級證據(jù)）,血管內(nèi)介入治療,急性缺血性卒中治療：1.0,急性缺血性卒中治療：2.0,對于不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。急性期后可改為預防劑量（50-150mg/d），詳見《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南20

31、14》。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。,2014,a2.抗血小板,對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。關于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險/效益比后慎重選擇（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑（Ⅰ級推

32、薦，B級證據(jù)）對缺血性卒中同側頸內(nèi)動脈有嚴重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進一步研究證實（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）。凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進一步證實。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個體化使用（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）。,a3.抗凝,2014,a4.降纖對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。a5.擴容對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容

33、（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴血管治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。,2014,丁基苯酞：多個多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示其改善神經(jīng)功能。人尿激肽原酶：一個多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗提示改善功能結局。,推薦意見：根據(jù)隨機對照試驗證據(jù)個體化使用（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）,三、特異性治療

34、 改善腦血循環(huán),丁苯酞是一種作用于急性缺血性腦卒中多個病理環(huán)節(jié)的創(chuàng)新藥物，獲國家科技進步二等獎，臨床作用確定，是我國原創(chuàng)的抗腦缺血新化學實體藥物，屬國家I類新藥，它是可作用于多靶點抗腦缺血藥，具有改善線粒體功能、抗氧自由基、改善腦能量代謝和缺血腦區(qū)的微循環(huán)和血流量、抗血小板聚集、降低細胞內(nèi)鈣水平以及抑制細胞凋亡等作用，從各個環(huán)節(jié)可有效的減免SIP的發(fā)生，同時可使腦卒中患者的中樞神經(jīng)功能的損傷有所改

35、善，促進患者功能恢復。,病例總結,,,,,中國腦血管病防治指南——腦梗死是缺血所致，恢復或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應貫徹于全過程，以保持良好的腦灌注壓。ASA/ESO指南均將改善腦血流灌注做為腦梗死治療的主要策略。,,快速改善腦血流灌注的核心途徑,,側支循環(huán),溶解血栓,依達拉奉,胞二磷膽堿,Cerebrolysin(舊稱腦活素）,他汀類藥物（2014版新增藥物）,另一項評價胞二磷膽堿對中重度急性缺血性卒中療效的隨機、安慰劑對

36、照試驗未顯示2組間差異。,他汀類藥物除具有降低低密度脂蛋白膽固醇的作用外，還具有神經(jīng)保護等作用。急性期短期停用他汀與3個月時死亡或殘疾增加相關。,,,三、特異性治療 神經(jīng)保護,推薦：神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）：缺血性卒中起病前已服用他汀可繼續(xù)使用（Ⅱ級推薦，B級證據(jù),新推薦）；一些有隨機對照試驗的藥物可根據(jù)具體情況個體化使

37、用（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)，新推薦）,三、特異性治療 神經(jīng)保護,研究現(xiàn)狀： 中成藥： --研究多，多數(shù)質(zhì)量不高 --能改善神經(jīng)功能缺損 --值得進一步開展高質(zhì)量研究 針刺： 國內(nèi)外研究較多，但高質(zhì)量研究較少，國內(nèi)多為有效的陽性結果，國外研究結果不一致推薦意見： 中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需高質(zhì)量大樣本的隨機對照試驗進一步證實

38、。建議根據(jù)集體情況結合患者意愿決定是否選用針刺（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）或中成藥治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）,三、特異性治療 中醫(yī)中藥,急性期并發(fā)癥的處理,1..腦水腫與顱內(nèi)壓增高臥床，床頭可抬高至20°-45°。避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（Ⅰ級推薦，D級證據(jù)）?？墒褂酶事洞检o脈滴注（Ⅰ級

39、推薦，C級證據(jù)）；必要時也可用甘油果糖或速尿等（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。對于發(fā)病48小時內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內(nèi)壓增高患者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)），60歲以上患者手術減壓可降低死亡和嚴重殘疾，但獨立生活能力并未顯著改善，因此應更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者/家屬對這種可能結局的價值觀來選擇是否手術（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理（Ⅰ級推薦，B

40、級證據(jù)）。,2014,（二）梗死后出血（出血轉(zhuǎn)化） 推薦意見： （1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關的出血處理參見腦出血指南。 （2）何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10天或數(shù)周后（7-10d）開始抗栓治療；對于再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替法華林,四、急性期并發(fā)癥的處理,,(三）癲癇不推薦預防性應用抗癲癇藥物

41、（IV級推薦，D級證據(jù)）。孤立發(fā)作一次或急性期癲癇發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（IV級推薦，D級證據(jù)）。卒中后2-3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進行長期藥物治療（I級推薦，D級證據(jù)）。卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（I級推薦， D級證據(jù)）。,2014,（四）吞咽困難建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估（II級推薦，B級證據(jù)）。吞咽困難短期內(nèi)不能恢復者可早期安置鼻胃管進食（II級推薦，B

42、級證據(jù)），吞咽困難長期不能恢復可行胃造口進食（III級推薦，C級證據(jù)）。（五）肺炎早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應特別注意預防肺炎（I級推薦，C級證據(jù)）。疑有肺炎的發(fā)熱患者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素（II級推薦，B級證據(jù)）。,2014,(六）排尿障礙與尿路感染建議對排尿障礙進行早期評估和康復治療，記錄排尿日記（II級推薦，B級證據(jù)）。尿失禁者應盡量避免留置尿管，可定時使用便盆或便壺，白天每2h

43、1次，晚上每4h1次（I級推薦，C級證據(jù)）。尿潴留者應測定膀胱殘余尿，排尿時可在恥骨上施壓加強排尿。必要時可間歇性導尿或留置導尿（IV級推薦，D級證據(jù)）。有尿路感染者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素（I級推薦，D級證據(jù)）。,2014,（七）深靜脈血栓形成和肺栓塞推薦意見鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量避免下肢（尤其是癱瘓側）靜脈輸液（I級推薦）。對于發(fā)生DVT及肺栓塞高風險且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗

44、凝禁忌者給予阿司匹林治療（I級推薦，A級證據(jù)）?？陕?lián)合加壓治療（長筒襪或交替式壓迫裝置）和藥物預防DVT，不推薦常規(guī)單獨使用加壓治療；但對有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推薦單獨應用加壓治療預防DVT和肺栓塞（I級推薦，A級證據(jù)）。對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療（IV級推薦，D級證據(jù)）。,2014,卒中后在病情穩(wěn)定的情況下應盡早開始坐、站、走等活動。臥床