1、住院患者疼痛評估與護理,卜秀娟 2018.9,疼痛是醫(yī)學界長期關(guān)注的重要課題，全美保健機構(gòu)評審聯(lián)合委員（JCAHO）于1995年正式將疼痛確定為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓以后的第五生命體征。調(diào)查研究表明，在生理舒適中患者將無痛放在了需求首位。疼痛評估是規(guī)范性疼痛處理的第一步，也是最關(guān)鍵的一步，為進一步規(guī)范疼痛護理評估與管理，山東省護理質(zhì)控中心現(xiàn)就住院患者疼痛護理評估規(guī)范工作提出以下指導意見。,目錄,一、定義及相關(guān)概念,（一）疼痛

2、 指組織損傷或潛在組織損傷而引起的不愉快的主觀感受和情感體驗。 （二）簡易評估 使用疼痛評估工具，準確評估患者的疼痛程度。（三）綜合評估 評估患者的疼痛程度、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、發(fā)生頻率、加重或緩解因素、伴隨癥狀、疼痛對日常工作生活的影響、對睡眠的影響、既往疼痛病史、藥物治療史、治療效果和治療相關(guān)不良反應等。,二、評估原則,護理人員應當尊重患者有得到合適的疼痛評價和止痛的權(quán)利，應遵循患者的主訴是診斷患者有無疼痛及疼痛程度的主要

3、依據(jù)的評估原則，全面、動態(tài)的評估患者疼痛的發(fā)作、治療效果及轉(zhuǎn)歸，并進行實時記錄。（一）應選擇合適的評估工具進行簡易評估。（二）根據(jù)患者疼痛程度、鎮(zhèn)痛措施實施情況，進行綜合評估。（三）評估應貫穿治療的全過程。,三、評估工具選擇,評估工具分為疼痛程度自評工具和疼痛程度他評工具。自評工具推薦使用數(shù)字評分（NRS）、口述分級（VRS）、改良面部表情疼痛評估（FPS-R）、視覺模擬評分法：(VAS）；他評工具推薦使用成人疼痛行為評估量表或小

4、兒疼痛行為評估量表。,（一）疼痛程度評估首選自評工具1.NRS（數(shù)字疼痛分級法）：可用于理解數(shù)字并能表達疼痛的患者，將疼痛程度用0-10共11個數(shù)字表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛；0-10之間，數(shù)字越大，疼痛程度越重。由患者根據(jù)其疼痛程度選擇相應的數(shù)字。NRS 簡單實用，易于記錄，在臨床和科研中使用較為廣泛；,2.VRS（口述分級評分法）：可用于理解文字并能表達疼痛的患者，根據(jù)患者對疼痛的表達，將疼痛程度分為無痛、輕度疼痛、

5、中度疼痛、重度疼痛。語言評價量表,無痛,輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，不影響睡眠,中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，影響睡眠,重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，嚴重影響睡眠,3.FPS-R（面部表情圖畫評分法）：可用于不能理解數(shù)字和文字的患者。疼痛評估時由患者選擇一張最能表達其疼痛的面部表情，以代表其疼痛程度。FPS-R在兒童和老年患者的疼痛評估中使用較為廣泛，也適用于能交流的ICU患者的疼痛評估

6、。,4.VAS（視覺模擬評分法）：是使用一條長約10cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床使用時將有刻度的一面背向病人，讓病人在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置，護士根據(jù)病人標出的位置看后面的數(shù)字為其評出分數(shù)。,（二）對不能使用自評工具評估疼痛程度的患者，選擇疼痛程度他評工具1.成人疼痛行為評估量表：評估項目包括面部表情、休息狀態(tài)、肌張力

7、、安撫效果、通氣依從性（氣管插管患者）或發(fā)聲（非氣管插管患者）。每一項按0-2評分，總分為10分，分值越高說明疼痛程度越重（見附件一）。,附件一： 成人疼痛行為評估量表,2.小兒疼痛行為評估量表：評估項目包括面部表情、下肢狀態(tài)、活動、安撫效果、通氣依從性（氣管插管患兒）或哭鬧（非氣管插管患兒），可用于出生＞28天的小兒。每一項按0-2評分，總分為10分，分值越高說明疼痛程度越重（見附件二）。,附件二：小兒疼痛行為評估量表,3.重癥監(jiān)護

8、患者疼痛觀察工具（Critical-care pain observation tool, CPOT）：CPOT是一個針對危重、有或無氣管插管病人的有效的疼痛評估工具，它共對疼痛的４個方面進行評估，包括面部表情、身體運動、肌肉張力、病人對機械通氣的順應性（針對氣管插管病人）或發(fā)聲（針對無氣管插管病人）。每個方面從0分到2評分，總分為0分（無痛）到8分（最痛）。分值越高說明疼痛程度越重（見附件三）。,附件三：重癥監(jiān)護患者疼痛觀察工具（CP

9、OT）,四、評估時機（作為第五生命體征評估）,(一）疼痛評估分定時評估、實時評估1.定時評估：（1）入院時或轉(zhuǎn)入時；（2）輕度疼痛（1-3分）每日評估1次；（3）中、重度疼痛（≥4分）：每4小時評估1次至<4分。,2.實時評估：（1）當患者報告疼痛，或出現(xiàn)新的疼痛時進行評估；（2）鎮(zhèn)痛治療方案更改后；（3）給予疼痛干預治療后，追蹤評估，如：非消化道途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后30min(皮下30min）；消化道給予鎮(zhèn)痛藥物后

10、1h;貼劑：4h（或遵說明書）。如果疼痛評估結(jié)果理想，恢復常規(guī)評估。遵循“評估-干預-再評估”循環(huán)，直至達到疼痛評分<4分。（4）當患者正常入睡時，不需要進行疼痛評估，記錄“入睡”。,（二）疼痛評估對象1.新入院或轉(zhuǎn)入患者；2.采取鎮(zhèn)痛干預措施前后；3.外科手術(shù)患者；4.腫瘤患者；5.因其他情況（如創(chuàng)傷、有創(chuàng)操作、疾病等）處于疼痛狀態(tài)的患者。,（三）備注1.每日應對住院患者進行至少一次簡易評估。2.以下情況，需要進

11、行簡易評估：（1）入院時（除癌性疼痛）；（2）由他科轉(zhuǎn)入時；（3）手術(shù)患者返回病房時；（4）接受可能引起中度及以上疼痛的診療操作后；（5）機械通氣的患者拔除人工氣道后。,3.以下情況，應進行綜合評估：（1）疼痛評分≥4或中度及以上疼痛時；（2）給予鎮(zhèn)痛措施后；（3）對于癌性疼痛患者，入院時應全面、全方位（社會文化）評估。4.綜合評估后，疼痛評分<4或輕度及以下疼痛，且可耐受治療相關(guān)不良反應時，恢復簡易評估。,五、

12、評估內(nèi)容,（一）疼痛程度分級0為無痛，1-3為輕度疼痛，4-6為中度疼痛，7-10為重度疼痛。（二）疼痛部位評估疼痛發(fā)生的主要部位和發(fā)生放射性疼痛的部位。1.讓患者確定自己疼痛的部位。2.可能的情況下，讓患者指出自己疼痛的位置。3.讓患者在人體圖中畫出疼痛的位置。,4.用圖片形式方便患者指出疼痛的位置。5.詢問患者疼痛是否輻射到周圍，若有則讓患者指出自身疼痛輻射的位置。記錄：根據(jù)患者指出疼痛部位，采用文字描述（醫(yī)學術(shù)語）

13、的方式或在人形圖上做標記的方式記錄。如果患者身體多處發(fā)生疼痛，可以分別用不同的字母，如A、B、C在人形圖的不同部位上標出。,（三）疼痛性質(zhì)：評估有助于判斷疼痛的病因及確定治療方案。1.請患者描述疼痛性質(zhì)。2.如果患者不能夠描述疼痛性質(zhì)，護士可以列舉一些詞語以給患者啟發(fā)，如：①刀割樣痛②絞痛③燒灼樣痛④刺痛⑤壓痛⑥脹痛⑦鈍痛⑧其他：如搏動性痛、槍擊樣痛、刺痛、銳痛、抽筋樣痛、咬痛、熱辣辣的痛、酸痛、一觸即痛、爆裂樣痛、跳痛、墜痛、鉆頂

14、樣痛、撕裂樣痛、牽拉樣痛、壓榨樣痛、放電樣痛、電擊樣痛、麻木樣痛、束帶樣痛、輕觸痛等。,（四）疼痛持續(xù)時間1.評估疼痛開始發(fā)生和持續(xù)的時間。判斷是間斷性疼痛、間隙性疼痛或持續(xù)性疼痛。2.持續(xù)性疼痛指連續(xù)發(fā)作時間超過30s，陣發(fā)性疼痛指連續(xù)發(fā)作時間不到30s，間隙性疼痛指疼痛與不疼痛交替出現(xiàn)。3.評估間斷性疼痛發(fā)生的頻度。,（五）其他1.疼痛的加重及緩解因素；2.疼痛對睡眠、休息、活動等功能狀態(tài)的影響；3.疼痛引起的生理行為反

15、應如心率快、出汗、煩躁不安等；4.患者對疼痛的認知反應如焦慮、恐懼、疼痛危害性、自我應對方法等；5.疼痛治療相關(guān)并發(fā)癥；6.患者對疼痛治療的反應。,六、評估注意事項,(一)生理和行為不是反映疼痛的最敏感或特定指標；(二)不能交流的患者，采用客觀疼痛評估法；(三)具備交流能力的患者，采用主觀疼痛評估法；(四)整個住院過程中，對同一位患者應使用同一種主觀或客觀疼痛評估工具。,七、記錄,(一)不同評估工具間記錄方法的轉(zhuǎn)換：采用VA