1、創(chuàng)傷患者的診斷處理,2018年5月28日秋扒鄉(xiāng)衛(wèi)生院 林彥飛,一、創(chuàng)傷的概念創(chuàng)傷是指機(jī)械性致傷因素作用于人體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞或功能障礙。隨著社會(huì)進(jìn)步和科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，不少疾病已逐步得到有效控制，但創(chuàng)傷卻有增無(wú)減，已成為繼心臟疾病、惡性腫瘤和腦血管疾病之后的第四位死亡原因。所以，創(chuàng)傷越來(lái)越受到社會(huì)的廣泛關(guān)注，醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)該引起足夠重視。,二、分類(lèi)1、按致傷因素分類(lèi)：燒傷、冷傷（凍傷）、擠壓傷、刃器傷、火

2、器傷、沖擊傷、毒劑傷、核輻射傷及多種因素所致的復(fù)合傷等。2、按受傷部位分類(lèi)：顱腦損傷、頜面部傷、頸部傷、胸（背）部傷、腹（腰）部傷、骨盆傷、四肢傷和多發(fā)傷等。3、按受傷后皮膚完整性分類(lèi)：,閉合傷-------受傷后皮膚保持完整無(wú)開(kāi)放性傷口 如擠壓傷、挫傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位和半脫位、閉合性骨折和閉合性內(nèi)臟傷等。 開(kāi)放傷-------受傷后皮膚破損者 如擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷、刺傷等。 開(kāi)放傷再進(jìn)一步根據(jù)傷道類(lèi)型

3、分為：,貫通傷--------有入口，又有出口 盲管傷--------僅有入口，無(wú)出口 切線傷---------致傷物沿體表切線方向擦過(guò)所致的溝槽狀損傷 反跳傷----------入口和出口在同一點(diǎn) 4、按傷情輕重分類(lèi)：輕、中、重傷,三、病理1、局部反應(yīng)：組織結(jié)構(gòu)破壞或細(xì)胞變性壞死、微循環(huán)障礙、病原微生物入侵及異物存留等。主要表現(xiàn)為局部炎癥反應(yīng)，病理過(guò)程與一般炎癥反應(yīng)相同。2、全身反應(yīng)：神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變

4、化：下丘腦---垂體---腎上腺皮質(zhì)軸和交感神經(jīng)---腎上腺髓質(zhì)軸激活-------兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素、生長(zhǎng)激素和胰高血糖素分泌增加,腎素---血管緊張素---醛固酮系統(tǒng)激活代謝變化：分解代謝狀態(tài)---表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率增加，能量消耗增加，糖、脂肪、蛋白質(zhì)分解加速，糖異生增加，負(fù)氮平衡狀態(tài)；水電解質(zhì)代謝紊亂---水鈉潴留，鉀排出增多，鈣磷代謝異常。3、組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合：組織修復(fù)基本過(guò)程：局部炎癥反應(yīng)期----細(xì)

5、胞增殖分化和肉芽組織生成期----組織塑形階段創(chuàng)傷愈合類(lèi)型：一期愈合---多見(jiàn)于損傷輕、范圍小、無(wú)感染的傷口，特點(diǎn)：組織修復(fù)迅速，結(jié)構(gòu)功能修復(fù)好。 二期愈合-----見(jiàn)于損傷重、范圍大、壞死組織多、常伴感染而未經(jīng)及時(shí)、正確處理的傷口。,影響愈合的因素：局部因素---傷口感染、局部血液循環(huán)障礙、采取的措施不當(dāng)?shù)热硪蛩?--營(yíng)養(yǎng)不良、大量使用細(xì)胞增生抑制劑、免疫功能低下及全

6、身性嚴(yán)重并發(fā)癥。4、創(chuàng)傷并發(fā)癥：感染、休克、脂肪栓塞綜合征、應(yīng)激性潰瘍、凝血功能障礙、器官功能障礙等,四、創(chuàng)傷的診斷受傷史：受傷情況、受傷表現(xiàn)及演變過(guò)程、傷前情況體格檢查：全身情況（四大生命體征、意識(shí)、面容、體位姿勢(shì)等） 根據(jù)受傷史或某處突出體征 開(kāi)放性損傷（仔細(xì)觀察傷口或創(chuàng)面、注意傷口形狀、大小、邊緣、深度及污染情況、出血形狀、外露組織、異物存留及傷道位置等）,輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查、穿刺和導(dǎo)管檢查、X線、CT

7、、超聲等。手術(shù)探查：是診斷閉合性創(chuàng)傷的重要方法。但必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。創(chuàng)傷檢查的注意事項(xiàng)：發(fā)現(xiàn)危重情況如窒息、大出血、心搏驟停必須立即就地?fù)尵?。不能為了單純檢查而延誤搶救時(shí)機(jī)。檢查步驟盡量簡(jiǎn)捷，詢問(wèn)病史和體格檢查同時(shí)進(jìn)行，勿因檢查加重?fù)p傷。,既應(yīng)該重視癥狀明顯的部位，更應(yīng)該仔細(xì)尋找比較隱蔽的損傷。如左下胸部肋骨骨折和脾臟破裂，肋骨骨折胸痛顯著，而脾臟破裂早期癥狀可能被掩蓋，但其后果非常嚴(yán)重。切記接收批量傷員時(shí)，不可忽視異常安

8、靜的病人，因?yàn)楫惓０察o的病人多有窒息、深度休克或昏迷已不可能呼喚呻吟。一時(shí)難以診斷清楚的損傷，應(yīng)在對(duì)癥治療的過(guò)程中密切觀察，爭(zhēng)取盡早診斷。,五、創(chuàng)傷的處理（一）急救----目的是挽救生命，為后續(xù)治療爭(zhēng)取時(shí)間1、復(fù)蘇---心跳、呼吸驟停患者，就地心肺復(fù)蘇，心電檢測(cè)下電除顫，藥物除顫，并兼顧腦復(fù)蘇2、通氣---呼吸道阻塞，短時(shí)間可使患者死亡。原因：,頜面部、頸部損傷后，血液、血凝塊、骨碎片、軟組織塊、嘔吐物和分泌物及異物阻塞氣道；頸

9、部血管傷形成血腫壓迫或氣管直接受損。重度顱腦損傷致傷員深度昏迷，下頜及舌根后墜，口腔分泌物和嘔吐物吸入或阻塞氣道。吸入性損傷時(shí)，候及氣道粘膜水腫肺部爆震傷造成的肺出血或氣管損傷等呼吸道阻塞處理：-----手指掏出-----抬起下頜-----環(huán)甲膜穿刺或切開(kāi)：防止損傷食管等組織,-----氣管插管-----氣管切開(kāi)3、止血-----必須爭(zhēng)分奪秒出血判斷：出血性質(zhì)有助于出血的處理動(dòng)脈出血-----鮮紅色，速度快，呈間歇

10、性噴射狀；靜脈出血-----暗紅色，持續(xù)涌出；毛細(xì)血管損傷-----多為滲血，鮮紅色，傷口緩慢流出止血方法：指壓法----應(yīng)急措施，簡(jiǎn)便快捷，缺點(diǎn)效果有限，不易持久 加壓包扎法-----最為常用，包扎后患肢抬高，以利靜脈回流,填塞法----用于肌肉、骨端等滲血。止血帶法---用于四肢傷大出血，加壓包扎無(wú)法止血的情況：位置----傷口近心端用物----局部充氣式止血帶最好，副作用小，緊

11、急情況下也可應(yīng)用橡皮管、三角巾或繃帶代替，但必須在止血帶下墊襯墊物。禁用細(xì)繩索、電線等細(xì)物注意事項(xiàng)---1.不必過(guò)緊，能止住血為度；2.每隔1小時(shí)放松2-3分鐘，松開(kāi)時(shí)傷口處應(yīng)加壓，使用不應(yīng)超過(guò)4小時(shí)；3.注意標(biāo)注上止血帶時(shí)間；,4.松開(kāi)止血帶之前，應(yīng)先輸液或輸血，補(bǔ)充血容量，打開(kāi)傷口，準(zhǔn)備好止血器材，然后放松止血帶；5.止血帶使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，遠(yuǎn)端肢體發(fā)生壞死者，應(yīng)在原止血帶的近端加上新止血帶，然后行截肢術(shù)。4、包扎----目的保護(hù)傷

12、口、減少污染、壓迫止血、固定骨折、止痛。用物有繃帶、三角巾、四頭帶等5、固定----目的是制動(dòng)、減輕疼痛、避免骨折斷端損傷血管和神經(jīng)。固定前盡可能牽引傷肢和矯正畸形，固定于夾板或其他支持物上（可就地取材如用木板、竹竿、樹(shù)枝等）。固定范圍一般要包括骨折處遠(yuǎn)和近端的兩個(gè)關(guān)節(jié)，既要牢靠，又不可過(guò)緊。如果缺乏材料，可行自體固定法（患肢固定于健肢）,6、搬運(yùn)擔(dān)架或徒手搬運(yùn)如遇房倒屋塌所致擠壓傷，禁止用拖、拽等方法，應(yīng)該盡快清理患者周?chē)矬w，

13、自體完全暴露后按一般方法轉(zhuǎn)運(yùn)。脊柱損傷患者禁用背、抬等方法，應(yīng)該2-3個(gè)人，采用平臺(tái)方法，保持脊柱在同一平面，懷疑有頸椎骨折的患者可應(yīng)用頸托固定，應(yīng)有專人拖住頭部，并適當(dāng)牽引，眾人一塊用力把患者平抬到擔(dān)架上，避免脊髓損傷。,（二）進(jìn)一步救治 傷員經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)急救被送到救治機(jī)構(gòu)后，即應(yīng)對(duì)其傷情進(jìn)行判斷、分類(lèi)，然后采取針對(duì)性的措施進(jìn)行救治。有時(shí)也需在現(xiàn)場(chǎng)或救護(hù)車(chē)上對(duì)傷員的傷情作出判斷。1.判斷傷情---目的是把需作緊急手術(shù)和心肺監(jiān)

14、護(hù)的傷員與一般傷員區(qū)分開(kāi)。分3類(lèi)：第一類(lèi)：致命性創(chuàng)傷，如危及生命的大出血、,窒息、開(kāi)放性或張力性氣胸。需緊急手術(shù)。第二類(lèi)：生命體征尚平穩(wěn)的傷員，如果不會(huì)立即影響生命的刺傷、火器傷或胸腹部傷，可觀察或復(fù)蘇1-2小時(shí)，爭(zhēng)取作好交叉配血及必要的檢查，同時(shí)作好手術(shù)準(zhǔn)備。第三類(lèi)：潛在性創(chuàng)傷，性質(zhì)不明確，有可能需要手術(shù)治療，應(yīng)密切觀察，作進(jìn)一步檢查。2.呼吸支持---維持呼吸通暢，必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)。提供有效的氧供。,張力性氣胸---

15、------穿刺排氣或閉式引流開(kāi)放性氣胸---------封閉傷口后行閉式引流多根肋骨骨折引起反常呼吸------先用棉墊包扎或肋骨牽引限制部分胸廓浮動(dòng)，再行肋骨固定3.循環(huán)支持------- 目的是積極抗休克，恢復(fù)有效循環(huán)血容量。對(duì)休克或循環(huán)不穩(wěn)定的傷員應(yīng)建立一條以上靜脈輸液通道，必要時(shí)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺，或周?chē)o脈切開(kāi)插管。,擴(kuò)容基礎(chǔ)上，酌情應(yīng)用血管活性藥物對(duì)髂靜脈或下腔靜脈損傷以及腹膜后血腫，禁止經(jīng)下肢靜脈輸血或輸

16、液，以免傷處出血增加。心搏驟停----胸外心臟按壓，藥物或電除顫。心包填塞----心包穿刺抽血4.鎮(zhèn)靜止痛和心理治療不影響疾病觀察情況下用藥物止痛、鎮(zhèn)靜。5.防治感染----遵循無(wú)菌術(shù)原則，使用抗菌藥物。開(kāi)放性傷口應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素針。,6.密切觀察-----生命體征監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理7.支持治療-----維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，保護(hù)重要臟器功能，營(yíng)養(yǎng)治療。,（3）閉合性創(chuàng)傷的處理淺表軟組織挫傷----物理療法，早期冷

17、敷，12小時(shí)后熱敷或紅外線治療，或包扎制動(dòng)閉合性骨折或脫位----先復(fù)位，再固定頭、頸部、胸部、腹部閉合性創(chuàng)傷，有可能造成深部組織器官損傷，甚至危及生命，必須仔細(xì)檢查以免漏診。,（3）開(kāi)放性創(chuàng)傷的處理擦傷、表淺的小刺傷和小切割傷可以非手術(shù)處理，其他的開(kāi)放性傷口需手術(shù)處理。淺表的小刺傷----多有木刺、莊稼刺條、縫針刺傷引起，可能引起感染（如指頭炎），甚至異物存留，不可忽視，直接壓迫3-5分鐘即可止血，后應(yīng)用碘伏原液涂擦，無(wú)菌敷料

18、包扎，保持局部干燥1-2天，換藥。傷口內(nèi)有異物存留，應(yīng)設(shè)法拔出，然后消毒包扎。,淺部切割傷----多有刀刃、玻璃碎片、鐵片等損失造成。一般的皮膚、皮下組織傷口（直徑1cm左右，創(chuàng)緣整齊），先用等滲鹽水清理，后用碘伏消毒外周皮膚，蝶形膠布固定創(chuàng)緣使皮膚完全對(duì)合，再在皮膚上涂抹碘伏，外加敷料包扎。定期換藥。,一般傷口處理開(kāi)放性傷口常有污染，應(yīng)行清創(chuàng)術(shù)，目的變污染傷口為清潔傷口，為組織愈合創(chuàng)造條件，6-8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)，頭面部時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。

19、爭(zhēng)取達(dá)一期愈合。步驟：1.無(wú)菌敷料覆蓋傷口，無(wú)菌刷和肥皂液清洗傷口周?chē)つw2.去除傷口敷料后取出明顯可見(jiàn)的異物、凝血塊、組織碎片，生理鹽水反復(fù)沖洗。,3.常規(guī)消毒鋪巾4.沿原傷口切除創(chuàng)緣皮膚1-2mm，必要時(shí)擴(kuò)大傷口，肢體部位應(yīng)沿縱軸切開(kāi)，經(jīng)關(guān)節(jié)部位切口應(yīng)作S形切開(kāi)。5.由淺至深，切除失活組織，清除血腫、凝血塊和異物，遇損傷的肌腱和神經(jīng)可酌情進(jìn)行修復(fù)或僅用周?chē)M織掩蓋。6.徹底止血，再次用生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，污染重者應(yīng)用3

20、%過(guò)氧化氫溶液沖洗，后應(yīng)用生理鹽水沖洗。7.徹底清創(chuàng)后，傷后時(shí)間短和污染輕的傷口可縫合，縫合不宜過(guò)緊、過(guò)密。術(shù)后包扎，必要時(shí)固定。,傷口污染較重或傷后時(shí)間超過(guò)8-12小時(shí)，尚未發(fā)生感染，皮膚縫線暫不結(jié)扎，傷口內(nèi)放置鹽水紗條引流，24-48小時(shí)后傷口仍無(wú)明顯感染者，可結(jié)扎縫線使創(chuàng)緣對(duì)合。如果傷口感染，則取下縫線按感染傷口處理。,感染傷口處理等滲鹽水或呋喃西林紗條敷在傷口內(nèi)，引流膿液促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。肉芽組織生長(zhǎng)良好時(shí)，膿液較少，表面呈