1、,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,判斷危重病的指征咸水沽醫(yī)院急診科,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,1、【意識障礙及精神癥狀】,,意識障礙范圍很廣，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障礙。嚴重的意識障礙一般均能意識到病情危重，而對輕度意識障礙及精神癥狀，常認識不足。但一旦發(fā)生意識障礙，則意味著病情嚴重。應注意是否有腦血管病、肝昏迷、尿毒癥、敗血病、垂體危象、結核病、酒精戒斷、胰性腦病等。,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,,,透析中的并

2、發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,2、【呼吸異?！?,呼吸異常包括呼吸困難、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸節(jié)律異常。在四大生命指征中，呼吸常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯。,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,1、呼吸異常是最敏感的生命指征,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,這是由于肺毛細血管內(nèi)皮細胞占居全身最大數(shù)量，在炎癥反應過程中，與炎癥介質(zhì)及細胞因子的反應最強。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥

3、,以全身性炎癥反應綜合癥的4項條件（體溫>38℃、呼吸>22次/分、脈搏>90次/分、 WBC>1.2×109/） ①呼吸異常為四項指標中最高一項；②一旦有呼吸異常則屬危重癥；呼吸異常除從解剖及神經(jīng)調(diào)節(jié)的角度來理解以外，更應從炎癥反應的角度來理解，如急性肺損傷、ARDS、呼吸衰竭及急性肺水腫等，這些病理生理改變存在于各科的危重病人中,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,2、最危急的呼吸困難是喉頭梗阻,,

4、,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,①表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難，三凹征，失音；②病因：喉炎、喉頭水腫（過敏）、聲帶息肉、誤咽；③處理：氣管插管、環(huán)夾膜穿刺?；蛄⒓丛诃h(huán)夾膜處插入輸液排氣針,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,3、端坐呼吸的診斷與處理,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,常見于急性左心衰竭、哮喘、氣胸；最常見是心肺疾病約占90%； 在診斷心衰和呼衰時應先排除肺壓縮如氣胸、胸腔積液等，因為處理原則不同 張力

5、性氣胸可在短時間內(nèi)死亡，有時不宜送放射科及B超室作特殊檢查，應立即做胸腔穿刺排氣，因為在搬運或檢查時發(fā)生呼吸心跳驟停的事例。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,4、易并發(fā)急性肺損傷及ARDS的 幾種疾病,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,,（1）重癥肺炎,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,“重癥肺炎標準”：①意識障礙；②呼吸頻率>30次/分；③PaCO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300;④血壓&

6、lt;90/60mmHg;⑤胸片顯示雙側(cè)或多葉受累；或入院24小時內(nèi)病變擴大≥50%；⑥少尿，尿量<20ml/h或80ml/4h，或急性腎功衰竭需要透析 應強調(diào)的是在急診最先的感覺是呼吸次數(shù)，然后才能去作其他各項檢查，所以檢測呼吸頻率是判斷病情的先導。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,（2）急性嚴重胰腺炎,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,急性胰腺炎判斷病情輕重是很重要的，因嚴重型或壞死型胰腺炎死亡率高，而肺

7、臟為最易受損傷的器官。70%急性胰腺炎（AP）病人合并不同程度呼吸功能不全，對急性胰腺炎一定要監(jiān)測呼吸頻率，最好做血氣檢查，如有PaCO2降低，則提示過度通氣，應引起重視，特別是老年病人。同時可推測，對急腹癥病人如有呼吸急促，應考慮急性胰腺炎，因為它最易發(fā)生肺損傷。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,（3）嚴重腹腔感染,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,嚴重腹腔感染病人。常出現(xiàn)呼吸急促同時伴休克，胸片伴有肺部陰影，經(jīng)腹腔穿刺常為膿性

8、腹腔積液。應引起急診科醫(yī)師特別注意。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,5、原因不明的呼吸困難應想到心包疾病和肺梗塞,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,（1）、 心包疾病,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,所謂原因不明是指除外一般的心肺疾病、血液及神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的呼吸困難，應想到心包疾病。美國某急診科每年急診量為65000人次，原因不明呼吸困難103例，其中心包積液14例，重度（>20mm ）4例（ 血性2例， 病毒

9、性2例）， 中度（10-20mm ）7例，輕度（<10mm）3例。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,（2）肺梗塞,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,這是一個常見病，由于現(xiàn)代化診斷手段的不斷進步，對本病的認識不斷提高，確診率明顯增加。目前認為本病是DVT的合并癥，在發(fā)生靜脈血栓的基礎上，表現(xiàn)為肺動脈栓塞或梗死，以此來認識本病，診斷率則會提高。 FDP >20mg/L、 D二聚體 1000-2000μg/

10、L， CT和超聲心動圖檢查具有重要地位。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,6、其他,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,（1）肝硬化合并呼吸困難應考慮肝肺綜合癥。（2)尿毒癥合并呼吸困難應考慮急性左心衰竭、肺水腫、尿毒癥肺。 (3)嚴重貧血合并呼吸困難應考慮急性左心衰竭。  (4）深大呼吸：應考慮酸中毒，常見有糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、休克等。 （5)滿罐胸腔積液與嚴重氣胸應注意搬動的危險性。  (6

11、)呼吸肌麻痹所致的呼吸困難，可無呼吸急促，而是主訴氣憋 。可見于格林—巴利綜合癥、周期性麻痹，特別應注意在有機磷中毒搶救過程；一旦訴述氣憋應立即給簡易呼吸器通氣,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,3【休克】,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,休克是常見危重急癥，急診科醫(yī)師應隨時注意識別。目前認為休克是組織細胞對氧需求及氧利用障礙，表現(xiàn)為組織缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指壓痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血壓下降，脈壓差縮小，早期血壓可正常

12、，甚至升高。發(fā)現(xiàn)愈早，預后愈好。對休克應強調(diào)病因診斷和治療，絕不應局限于提高血壓只盲目用縮血管藥升血壓，會導致可悲的結局,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,4【抽搐】,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,抽搐亦是一個危重急癥，抽搐如不能控制，病人幾乎均死亡。抽搐的病因很多，應積極尋找病因，對癥治療，而不宜盲目用鎮(zhèn)靜藥，如低血糖。常見的病因有腦血管病、肺心病、癲癇、顱內(nèi)感染 、 尿毒癥、中暑、肝性腦病、低血糖、高滲昏迷、顱內(nèi)壓高、藥物（

13、氯丙嗪、三環(huán)類抗抑郁藥），中暑等。在炎熱的夏季，如有高熱、昏迷、抽搐病人，多考慮中暑為好，特別有超高熱的病人,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,5【腹脹】,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,腹脹是一個不令人注意的癥狀，通俗地說有“氣脹”和“水脹”。前者是胃腸功能衰竭，，為腸麻痹，叩診呈鼓音，或稱假性腸梗阻，是多臟器功能衰竭的一部分，有嚴重的基礎病，或伴有呼吸或循環(huán)功能衰竭，如伴隨腹脹，則應考慮胃腸功能衰竭，是比呼吸循環(huán)衰竭更難處理的

14、危重癥，應及早識別和處理；后者是腹腔積液，有移動性濁音，常見于壞死性胰腺炎， 宮外孕，腹膜炎（原發(fā)性，繼發(fā)性，多漿膜炎）等。腹脹可以是急診第一主訴，亦可在搶救過程中發(fā)生，應注意觀察。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,6【腦干征兆】,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,眩暈是常見急癥，老年病人多數(shù)是椎基底動脈供血不足，而預后絕大多數(shù)是好的；但少數(shù)可能是椎基底動脈閉塞，即腦干或小腦梗塞，要致命的，可引起呼吸驟停。所以對眩暈病人，除注意交

15、叉性偏癱、四肢癱、眼征（眼震、復視、外展神經(jīng)麻痹）。此外，還應注意球麻痹癥狀，如咳痰不暢、 飲水發(fā)嗆等。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,7【血液病危象】,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,①HB 100.0×109L，見于急性白血病，易發(fā)生顱內(nèi)出血；③PLT5mm）的基本概念，因為前兩者表示血管與血小板疾患，而后者是凝血機制障礙。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,8【煩躁不安與呻吟不息】,,,透析中的并發(fā)癥,透析

16、中的并發(fā)癥,煩躁不安應理解為一種精神狀態(tài)改變，呻吟不息是病痛超過其耐受能力，是病情篤重的表現(xiàn)，一定要認真對待，詳細檢查，如此類病人突然變?yōu)榘察o無聲，是臨終表現(xiàn)，可能是極度衰弱，無力呻吟。對煩躁不安病人，應檢查有無尿潴留、缺氧、心衰、休克等，不要冒然使用安定，經(jīng)詳細檢查后，確無明顯原因，可使用安定鎮(zhèn)靜，否則連輸液都無法進行，但需嚴密觀察病情。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,9【序貫性臟器功能衰竭】,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥

17、,臨床上常見高齡（>80歲）病人，初來診時病情并不嚴重，但逐步進展，最后死亡。如初診時可能僅是肺部感染，但隨之心力衰竭、呼吸衰竭或腎功衰竭，接踵而來，其原因是老年病人有多器官功能障礙，一旦有誘發(fā)因素，則全面崩潰。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,10【其他】,,,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,其他如紫紺，意味著嚴重缺氧；有肢端青紫的病人，更為嚴重幾乎全部死亡，可能是DIC，有待今后不斷積累和總結。,,,透析中的并發(fā)癥,透析中