1、中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科,泌尿外科后腹腔鏡手術并發(fā)癥,張 旭,,預防策略與技巧,腹腔鏡手術具有術后恢復快、疼痛輕、住院時間短和手術瘢痕小等優(yōu)點，越來越多的泌尿外科醫(yī)生選擇腹腔鏡手術腹腔鏡的設備更新和技術進步也推動了其在泌尿外科的應用腹腔鏡手術盡管“微創(chuàng)”，但并非“無創(chuàng)”腹腔鏡手術的增多，并發(fā)癥也隨之增加，無論是經(jīng)腹腔入路還是經(jīng)腹膜后入路，并發(fā)癥總體發(fā)生率約為4% ，死亡率約為0.03 %～0.08%,引 言,術中常見并

2、發(fā)癥,1993年-2005年 2775例腹腔鏡手術(22.1%)The James Buchanan Brady Urological Institute,術后常見并發(fā)癥,我國泌尿外科腹腔鏡手術常見并發(fā)癥特點,培訓不規(guī)范，很多并發(fā)癥與解剖和操作不熟練有關多采用經(jīng)腹膜外入路，腸道及腹腔內(nèi)實質性臟器損傷相對少并發(fā)癥多集中于上尿路手術，這與前列腺癌發(fā)病率相對低及膀胱癌手術難度大等有關,腹腔鏡手術并發(fā)癥的分類,與后腹腔制備相關并發(fā)癥

3、: ①臟器損傷; ②腹膜或胸膜損傷; ③后腹腔外擴張、充氣與氣腹相關并發(fā)癥: ①皮下氣腫; ②高碳酸血癥; ③氣胸; ④氣體栓塞與腔鏡操作相關并發(fā)癥: ①血管損傷; ②臟器損傷; ③腹膜破裂,,針對上述并發(fā)癥我們應對的策略和技巧？,策略與技巧,正確地制備后腹腔確定腔鏡下的解剖標志腹腔鏡手術規(guī)范化、標準化 我們強調，解剖是外科手術的基礎，腔鏡下的解剖有不同于開放手術的特點,在腋后線十二肋緣下做皮膚切口，血管鉗鈍性擴

4、張，手指摸到十二肋光滑的骨膜表示進入正確間隙手指將腹膜自后往前推開，進一步用氣囊擴大空間手指引導下放置其它穿刺套管 以上措施可有效避免誤穿、誤擴、出血等并發(fā)癥,后腹腔的制備,后腹膜腔的制備,后腹腔重要解剖標志,,前腹膜返折,,膈肌,,后腹膜返折,,腎周筋膜,,腰大肌,后腹腔重要解剖標志,后腹腔重要解剖標志,白色絲網(wǎng)條索,,腎動脈,下腔靜脈,,腎靜脈,,,后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術,90%以上的腎上腺腫瘤是良性病變、瘤體較

5、小位置深、毗鄰關系復雜,疾病特點,手術難點,如何在脂肪堆中沿正確的解剖層次，快速、準確地尋找和游離腎上腺，是本術式的難點，也是減少并發(fā)癥的關鍵,利用福爾馬林浸泡的尸體進行大體解剖和斷層解剖腹腔鏡下進行解剖重現(xiàn)和活體研究，界定“三個相對無血管層面、兩個血管帶”,策略與技巧,三個相對無血管層面,第一個無血管層面：位于腎周脂肪囊與腎周筋膜前層之間,第二個無血管層面：位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與腎周筋膜后層之間,外上方血管帶,,第三個無血管

6、層面：位于腎上腺底部脂肪囊與腎上極實質表面之間,內(nèi)下方血管帶,,1. 外上方血管帶：位于腎周筋膜和膈肌筋膜的融合處，穿過脂肪囊，包含腎上腺上動脈2. 內(nèi)下方血管帶：被脂肪囊包裹，包含腎上腺中動脈、下動脈,外上方血管帶,兩個血管帶,,內(nèi)下方血管帶,,,,,,,根據(jù)腎上腺解剖特點和鏡下解剖標志，我們設計了后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術，總結為“兩個技術要點, 三個解剖層面”,“兩個技術要點”是指： 第一是有序地進入三個相對無血管層面分

7、離腎上腺第二是在手術的最初時間內(nèi)快速找到腎上腺從而為后續(xù)的分離提供更好的解剖定位,分離第一解剖層面,位于腎臟內(nèi)上方的腎周脂肪囊與前層Gerota筋膜之間的相對無血管間隙做為第一解剖分離層面，是為了在手術初始快速找到腎上腺,,分離第二解剖層面,位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與后層Gerota筋膜之間的相對無血管間隙，主要是為了分離腎上腺的外側面和得到更大的操作空間,,,分離第三解剖層面,位于腎上極實質表面與腎上腺底部脂肪囊之間，主要是為了

8、分離腎上腺的底部以利于進一步分離腎上腺中央靜脈,,,游離處理腎上腺中央靜脈,,游離頂部“吊帶”,后腹腔鏡腎盂離斷成型術,預防吻合口漏和狹窄 提高吻合質量是防止此類并發(fā)癥的關鍵,手術要點,腹腔鏡手術視野是二維平面，缺乏立體感，易發(fā)生輸尿管扭曲、旋轉，腎盂輸尿管吻合難度大如何防止腎盂輸尿管離斷后，在腔鏡下吻合過程中可能出現(xiàn)的扭曲、旋轉？如何高質快速地完成吻合口的縫合？如何放置雙“J” 管？,手術難點,策略與技巧,不完全離斷腎

9、盂裁剪后壁連續(xù)加鎖邊縫合，前壁間斷縫合順行放置雙”J”管,在裁剪時不完全離斷而是保留腎盂輸尿管最內(nèi)側部分，劈開輸尿管外側壁，越過狹窄部然后將腎盂瓣下角與輸尿管劈開處下角用4-0可吸收縫線縫合固定,不完全離斷腎盂裁剪：有利于縫合和防止扭轉,先將后壁連續(xù)縫合，每兩針鎖邊一次，既不會因收線過緊導致吻合口狹窄或過松導致吻合口漏，又可節(jié)約時間前壁采用間斷縫合,后壁連續(xù)、前壁間斷縫合,國外學者多在麻醉后手術開始前經(jīng)膀胱鏡逆行放置雙J管，這給

10、術中輸尿管的裁剪及縫合帶來不便我們推薦術中完成后壁縫合后，直接經(jīng)吻合口放置雙J管,順行置管,后腹腔鏡保留腎單位手術,預防出血和尿漏，前者也是導致中轉開放的主要原因保持切緣陰性，是衡量手術成功與否的關鍵,手術要點,術中是否控制腎蒂？如何控制腎蒂？如何保持切緣陰性？如何防止出血和尿漏？,手術難點,術中是否控制腎蒂？切除較大的、侵入腎實質比較深的腫瘤時需要阻斷減少出血保持創(chuàng)面視野清晰，有助于精確切除腫瘤和保持切緣陰性，同時也有

11、助于術中及時發(fā)現(xiàn)和修補集合系統(tǒng)破損,策略與技巧,只阻斷動脈,還是動靜脈都阻斷？只阻斷動脈時，是完全阻斷還是部分阻斷？,如何控制腎蒂？,用無損傷血管鉗整個夾閉腎蒂血管,用“哈巴狗” 分別夾閉腎動靜脈,我們設計了一種不完全阻斷腎動脈的技術：用止血帶繞過腎動脈，末端穿入橡膠管，從穿刺套管引出體外，將橡膠管經(jīng)套管推進至腎動脈附近，根據(jù)術中出血情況靈活決定是否需要收緊止血帶,現(xiàn)一般只用“哈巴狗”夾閉腎動脈，控制阻斷時間30分鐘以內(nèi),如何保持切