1、醫(yī)務(wù)人員對(duì)梅毒、HIV、HBV職業(yè)暴露防護(hù) 金秀縣人民醫(yī)院感染管理科 梁喜音,,目的：通過(guò)學(xué)習(xí)了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)梅毒、艾滋病、乙肝職業(yè)暴露防護(hù)，保護(hù)好自己，保護(hù)好病人。內(nèi)容：梅毒、HIV、HBV及職業(yè)暴露定義,緊急情況下處理，預(yù)防用藥。,自1984年世界上報(bào)到了首例由職業(yè)暴露后被感染的血液而引起的艾滋病感染以來(lái)，醫(yī)務(wù)人員與具有傳染性疾病的患者接觸而被感染的危險(xiǎn)已成為醫(yī)療領(lǐng)域中一個(gè)引人關(guān)注的職業(yè)性問(wèn)題。由于乙肝病毒（HBV）

2、、丙肝病毒（HCV）、人類免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒螺旋體（TP）等經(jīng)血液傳播疾病出現(xiàn)蔓延趨勢(shì)，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)日益增加。,如：某醫(yī)院一次意外急診搶救中，6名醫(yī)護(hù)人員均因無(wú)保護(hù)措施參加搶救，在搶救中直接接觸血液頻率最多的那位重傷員，后經(jīng)檢測(cè)證實(shí)是艾滋病人，致使6名醫(yī)務(wù)人員全部遭受艾滋病職業(yè)暴露，半年后有2名血液檢測(cè)出艾滋病毒抗體陽(yáng)性，造成一起醫(yī)務(wù)人員艾滋病職業(yè)暴露的悲劇。因此，醫(yī)務(wù)人員不管在任何時(shí)候都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。職業(yè)暴露定義

3、： 職業(yè)暴露是指醫(yī)療衛(wèi)生工作人員、在從事臨床診療，護(hù)理及科學(xué)實(shí)驗(yàn)等職業(yè)活動(dòng)過(guò)程中被物理、化學(xué)或生物（HIV、乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒）等有害因素影響，直接或間接地對(duì)人體健康造成損害甚至危及生命情況。,梅毒,概念： 梅毒是由梅毒螺旋體引起的慢性性傳播疾病。主要通過(guò)性接觸、血液傳播、母嬰傳播。本病危害極大，可侵犯全身各組織器官或通過(guò)胎盤傳播引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎和胎傳梅毒。,梅毒的臨床分期,以2年為界分早期梅毒和晚

4、期梅毒早期梅毒分為：一期梅毒 2~4周 二期梅毒 6周~6月 早期先天（胎傳）梅毒 早期潛伏梅毒晩期梅毒分為：三期梅毒 晚期先天（胎傳）梅毒 晚期潛伏梅

5、毒,梅毒的系統(tǒng)損害,廣泛的皮膚損害骨組織:如骨膜炎.骨炎.骨髓炎等。心血管系統(tǒng):主動(dòng)脈瓣病變.冠脈病變等。神經(jīng)系統(tǒng):腦膜炎.脊髓癆.癡呆等呼吸道消化道五官及生殖系統(tǒng)等,梅毒的治療,首選芐星青霉素G(心血管梅毒除外），240萬(wàn)單位/次，肌注，分兩側(cè)臀部各120萬(wàn)單位，每周1次，共3~4次。現(xiàn)在許多資料報(bào)道第三代或四代頭孢冶療梅毒效果好，如頭孢曲松鈉等。青霉素過(guò)敏者，可選用四環(huán)素類或大環(huán)類抗菌藥物。心血管梅毒:用小劑量水劑青霉

6、素G。神經(jīng)梅毒：用大劑量水劑青霉素G。,HIV、HBV職業(yè)暴露及其防護(hù),一、概述 艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合癥，是人類因?yàn)楦腥救祟惷庖呷毕莶《竞髮?dǎo)致免疫缺陷，并發(fā)一系列機(jī)會(huì)性感染及腫瘤，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡的綜合征。傳播途徑：性傳播、血液傳播、母嬰傳播。,凡經(jīng)血液傳播性疾病，血液和體液暴露后的緊急處理措施：一擠二沖三消毒四上報(bào)1、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液（因?yàn)椋悍试硪簩儆?/p>

7、堿性液，能中和毒素）和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；2、沖洗后用75%乙醇，碘伏消毒；3、被暴露的黏膜反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈（因?yàn)槎虝r(shí)間內(nèi)采取適當(dāng)?shù)难a(bǔ)救措施可以減少職業(yè)感染的幾率）。4、及時(shí)上報(bào)相關(guān)部門,（二）暴露的途徑1、皮膚損傷：針刺損傷期間注入了HIV感染的血液，是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中發(fā)生HIV感染的主要途徑，皮膚的切割傷也較為常見(jiàn)。完整的皮膚接觸HIV，感染HIV的危險(xiǎn)性相當(dāng)?shù)汀?、粘膜暴露：粘膜接觸HIV或含有HIV的血液、羊水等濺入眼

8、、鼻等部位。二、容易發(fā)生職業(yè)暴露的環(huán)節(jié)和職業(yè)分布（一）醫(yī)務(wù)人員容易發(fā)生職業(yè)暴露的環(huán)節(jié)1、注射、穿刺或靜脈切開(kāi)。2、侵入性操作：通過(guò)外科方法進(jìn)入組織、體腔、器官，或進(jìn)行心導(dǎo)管術(shù)或剖宮產(chǎn)以及其他可以引起病人出血的操作。,3、產(chǎn)科：執(zhí)行協(xié)助陰道分娩、刮宮、處理胎盤和新生兒體表的血液和羊水。4、口腔科操作。5、眼科和驗(yàn)光。6、內(nèi)窺鏡檢查。7、透析。8、急救操作。9、實(shí)驗(yàn)室。10、病理解剖。11、遺體處理。,（二）國(guó)外職業(yè)

9、暴露的監(jiān)測(cè)結(jié)果1、美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心對(duì)1981—1997年因職業(yè)暴露感染HIV的52名醫(yī)務(wù)人員的情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)：主要是護(hù)士（22名）、實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員（19名）和醫(yī)生（6名）；絕大多數(shù)污染源為血液或血性體液，僅3名實(shí)驗(yàn)人員是暴露于HIV病毒培養(yǎng)液；暴露情況最常見(jiàn)的是針刺或割傷：針刺傷感染46例，經(jīng)粘膜感染5例，兩個(gè)途徑均有者1例，不清1例；2、另一項(xiàng)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員經(jīng)皮膚或粘膜接觸感染的跟蹤調(diào)查研究表明，在1300名被調(diào)查者中，4人H

10、IV抗體陽(yáng)性。3、目前還沒(méi)有外科醫(yī)生和暴露于縫合針刺傷的人員出現(xiàn)HIV血清陽(yáng)轉(zhuǎn)。,三、職業(yè)暴露的預(yù)防（一）預(yù)防1、醫(yī)務(wù)人員預(yù)防艾滋病病毒感染的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對(duì)所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施。2、醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取以下防護(hù)措施（1）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立

11、即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。,（2）在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。（3）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。（4）使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置

12、，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。 禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。,（二）常用物品、環(huán)境的消毒1、醫(yī)療器材：無(wú)論一次性或可反復(fù)使用的醫(yī)療器械，使用后消毒才做進(jìn)一步處理，最好的是高壓蒸氣滅菌，適宜的消毒液浸泡：如2%的戊二醛，75%的酒精。2、織物：床單、被物裝入防水口袋，外面罩上另一個(gè)布袋，先行高壓蒸氣滅菌或者煮佛消毒后再在700℃熱

13、水中加洗劑清洗25分鐘。3、排泄物和分泌物：以20%的漂白粉混合后放置1—2小時(shí)。對(duì)接觸污染廢水應(yīng)先行消毒再排放至下水道。,4、餐具：加熱法或微波消毒。5、環(huán)境及居室用品：環(huán)境物體表面及居室用品有明顯血液、體液污染時(shí)用新配置的含氯消毒劑擦試。6、污染物品、廢物：病人使用過(guò)的一次性污染物品或可燃廢物（如敷料、紗布）裝入塑料袋中焚燒處理。如沒(méi)有條件焚燒時(shí)，應(yīng)先行滅菌或消毒處理后再?gòu)U棄。7、病理檢查物：病理檢查的組織要浸泡在10%的甲

14、醛液中，容器放入另一個(gè)不透水的容器內(nèi)。,8、交通工具：先用20%的漂白粉澄清液或其他含氯的消毒劑噴灑，待干燥后再行擦凈。 9、如工作臺(tái)等器具上血液、體液溢出物較多，用衛(wèi)生紙將溢出物吸收，用清水清潔擦拭后用含氯消毒劑消毒后再清潔。四、發(fā)生職業(yè)暴露的處理,發(fā)生職業(yè)暴露后處理流程圖,,（二）危險(xiǎn)性評(píng)估醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病毒職業(yè)暴露后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)其暴露的級(jí)別和暴露源的病毒載量水平進(jìn)行評(píng)估和確定。1、艾滋病病毒職業(yè)暴露級(jí)別分為三級(jí)。

15、（1）發(fā)生以下情形時(shí)，確定為一級(jí)暴露：●暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；●暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量小且暴露時(shí)間較短。,（2）發(fā)生以下情形時(shí)，確定為二級(jí)暴露：●暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；●暴露類型為暴露源粘染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量大且暴露時(shí)間較長(zhǎng)；或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。（3）發(fā)生以下情形時(shí)，確

16、定為三級(jí)暴露：●暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；●暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見(jiàn)的血液。,一,2、根據(jù)暴露源的病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型。（1）經(jīng)檢驗(yàn)，暴露源為艾滋病病毒HIV陽(yáng)性，但滴度低、艾滋病病毒感染者無(wú)臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)正常者，為輕度類型。（2）經(jīng)檢驗(yàn)，暴露源為艾滋病病毒陽(yáng)性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)低者

17、，為重度類型。（3）不能確定暴露源是否為艾滋病毒HIV陽(yáng)性者，為暴露源不明型。,（三）預(yù)防性服藥 預(yù)防性用藥：應(yīng)當(dāng)在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早開(kāi)始，最好在2小時(shí)內(nèi)實(shí)施，最遲不得超過(guò)24小時(shí)；即使超過(guò)24小時(shí)，也應(yīng)當(dāng)實(shí)施預(yù)防性用藥 ，預(yù)防性治療應(yīng)持續(xù)4周(28天)。 根據(jù)暴露級(jí)別和暴露源病毒載量水平，對(duì)發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施預(yù)防性用藥方案。對(duì)感染可能性很高的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)建議使用預(yù)防性治療

18、藥物。對(duì)于感染危險(xiǎn)性較低，但仍有危險(xiǎn)的人，也可提供預(yù)防性治療，但應(yīng)權(quán)衡較低的感染危險(xiǎn)性與藥物效力及毒性二者的利弊。對(duì)可以忽略其造成感染的危險(xiǎn)的暴露，不宜使用預(yù)防性治療。,1、選擇是否服藥的標(biāo)準(zhǔn)（1）不使用預(yù)防性用藥：發(fā)生一級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度時(shí)。（2）使用基本用藥程序：發(fā)生一級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為重度；或者發(fā)生二級(jí)暴露且暴露的病毒載量水平為輕度時(shí)。（3）使用強(qiáng)化用藥程序：發(fā)生二級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為重

19、度；或者發(fā)生三級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度或者重度時(shí)。（4）暴露源的病毒載量水平不明時(shí)，可以使用基本用藥程序。,（四）報(bào)告1、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)艾滋病病毒職業(yè)暴露情況進(jìn)行登記，填寫“艾滋病職業(yè)暴露人員個(gè)案登記表”，內(nèi)容主要包括：艾滋病病毒職業(yè)暴露發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及經(jīng)過(guò)；暴露方式；暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類和含有艾滋病病毒的情況；處理方法及處理經(jīng)過(guò)，是否實(shí)施預(yù)防性用藥、藥物毒副作用及用藥的依從性情況；定期檢測(cè)及隨訪情況

20、。,2、各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每半年應(yīng)當(dāng)將本單位發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露情況進(jìn)行匯總，逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)疾病預(yù)防控制中心，省級(jí)疾病預(yù)防控制中心匯總后上報(bào)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心。（五）預(yù)防用藥毒副作用監(jiān)測(cè)1、常見(jiàn)的預(yù)防性治療藥物不良反應(yīng)：（1）齊多夫定（AZT）：貧血、中性粒細(xì)胞減少癥、惡心、頭痛、失眠、肌痛等。（2）拉米夫定（3TC）：腹痛、惡心、腹瀉、皮疹、及胰腺炎等。（3）司坦夫定（d4T、賽瑞特）：外周神經(jīng)疾病、頭痛、腹瀉、惡心、失眠、

21、厭食、胰腺炎、LFT升高。,（4）去羥基苷（ddI、惠妥滋）胰腺炎、乳酸中毒、神經(jīng)疾患、腹瀉、腹痛、惡心。2、使用預(yù)防性治療，應(yīng)監(jiān)測(cè)藥物的毒副作用，包括使用預(yù)防性治療時(shí)和服藥兩周后的全血檢測(cè)、腎功能和肝功檢測(cè)。（六）發(fā)生職業(yè)暴露后的監(jiān)測(cè)與咨詢1、監(jiān)測(cè)暴露源：如果暴露源沒(méi)有陽(yáng)性或陰性的血清學(xué)化驗(yàn)結(jié)果，最好做快速試驗(yàn)。如果暴露源有急性HIV綜合證的癥狀，應(yīng)同時(shí)檢測(cè)病毒載量。2、檢測(cè)職業(yè)暴露者的HIV1/2抗體（包括做快速試驗(yàn)），該血

22、清（0時(shí)）留樣備用。如果職業(yè)暴露者以前已有HIV抗體的化驗(yàn)結(jié)果，則應(yīng)加以記錄。分別在暴露后第4周、第8周、第12周及6個(gè)月時(shí)監(jiān)測(cè)HIV抗體。結(jié)果填寫在登記表內(nèi)。,3、提供健康咨詢和心理咨詢。（七）暴露后用藥失敗原因1、HIV有多種亞型，如果暴露于一個(gè)耐藥的HIV病毒株，預(yù)防用藥可能失敗。2、在暴露嚴(yán)重的情況下預(yù)防可能失敗。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，大量病毒接種預(yù)防的有效性會(huì)減低。3、根據(jù)HIV感染的機(jī)制，如果用藥開(kāi)始時(shí)間延遲，病毒已經(jīng)在

23、靶細(xì)胞內(nèi)大量繁殖或病毒已經(jīng)在外周血中出現(xiàn)，藥物的預(yù)防作用會(huì)減低。4、因不能承受藥物副作用或其他原因而導(dǎo)致沒(méi)有堅(jiān)持全程28天服藥或服藥劑量不足，預(yù)防用藥的效果也會(huì)減低。,（八）暴露者是孕婦的處理要點(diǎn)1、如果職業(yè)暴露者正在懷孕期間，應(yīng)該慎重考慮孕婦和胎兒的情況。2、有些藥物應(yīng)避免在孕婦中使用，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已經(jīng)被觀察到AZT、ABC、施多寧有致畸作用，EFV在人體發(fā)現(xiàn)有致畸作用。3、ddI和d4T有致命性乳酸酸中毒的報(bào)道，佳息患有引起

24、高膽紅素的可能，因此需仔細(xì)評(píng)估暴露后的危險(xiǎn)性是否需要選擇預(yù)防用藥。（九）被暴露者在生活工作中注意事項(xiàng),暴露者在窗口期(1~3個(gè)月),視為可能的HIV傳染源加以預(yù)防。具體措施主要包括：1、生活中，被暴露者應(yīng)在每次性交時(shí)使用安全套。2、育齡婦女暫緩懷孕。3、孕婦要根據(jù)危險(xiǎn)性評(píng)估的結(jié)果權(quán)衡利弊，決定是否終止妊娠。4、哺乳期女性應(yīng)中斷母乳喂養(yǎng)改用人工喂養(yǎng)。5、在生活中避免與他人有血液或感染性體液的接觸或交換等。,乙型肝炎的職業(yè)暴,定

25、義：乙肝：是一種由乙型肝炎病毒（HBV）感染機(jī)體后所引起的疾病。乙型肝炎病毒是一種嗜肝病毒，主要存在于肝細(xì)胞內(nèi)并損害肝細(xì)胞，引起肝細(xì)胞炎癥、壞死、纖維化。危險(xiǎn)性HBV在乙型病毒性肝炎患者血液中大量存在，每毫升血液中有近1億個(gè)病毒顆粒，如果注射過(guò)乙型肝炎疫苗并已經(jīng)產(chǎn)生了免疫力，基本上不會(huì)被感染，而普通人群對(duì)HBV易感。只需極少量（10-4ml）污染的血液進(jìn)入人體即可導(dǎo)致乙型病毒性肝炎，（10-7ml）血液可致隱性感染。,乙型肝炎的職

26、業(yè)暴露,危險(xiǎn)性： 沒(méi)有經(jīng)過(guò)乙型肝炎疫苗注射者，若被有乙型肝炎病毒的針頭刺傷或割傷一次，其感染的幾率是6%～30%，若該患者HBeAg陽(yáng)性（乙肝二對(duì)半的第三項(xiàng)），則感染的機(jī)會(huì)增加至27%～43%。醫(yī)務(wù)人員被HCV污染的銳器刺傷而感染丙型病毒性肝炎的幾率是1.2%～10%。,HBV暴露后預(yù)防,預(yù)防乙型肝炎最有效的方法是注射乙型病毒性肝炎疫苗，通過(guò)主動(dòng)免疫使身體產(chǎn)生抗體。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行常規(guī)體檢的同時(shí)檢測(cè)HBsAg、抗-HBs和抗-HBc,