1、,主講：解放軍總醫(yī)院醫(yī)療質量控制科 姚 遠時間：2016年3月05日,301醫(yī)院環(huán)節(jié)質量監(jiān)控與成效,,1.國際數(shù)據(jù)：WHO資料各國住院患者醫(yī)療不良事件發(fā)生率3.7%-16.6%,數(shù)據(jù)來源：Baker GR, Norton PG, et al. CMAJ. 2004,170(11):1678-1686,,2010年國 外不良事件發(fā) 生 率,年度衛(wèi)生事業(yè)費損失290億美元患者死亡：占死因第8位其中死于可預防的差錯有4

2、.4-9.8萬人 損傷：70%導致傷殘,一、開展背景,（一）醫(yī)療風險,一、開展背景,（二）國家要求1.新醫(yī)改的方向目標： 提出：推動公立醫(yī)院質量內涵式發(fā)展2.《三級綜合醫(yī)院級醫(yī)院評審標準》主題：質量、安全、服務、管理、績效 第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進（共26節(jié)，167條標準，被列為重點內容的9項，可選4項）占標準量47%、重點標準39%、占分值的51%,2.人員崗位：崗位多、崗系多、人員類別多；,一

3、、開展背景,,3.信息數(shù)據(jù)：海量數(shù)據(jù)、互聯(lián)互通性、數(shù)據(jù)關聯(lián)性和應用不足,一、開展背景,4.制度落實上：執(zhí)行缺少有效監(jiān)督，行為控制難點大,一、開展背景,?亟需形成智能、高效的醫(yī)院環(huán)節(jié)質量管理手段,（四）醫(yī)院醫(yī)療質量管理面臨的主要問題,一、開展背景,,國際經(jīng)驗借鑒,管理體系管理標準流程方法,學習美國JCI標準,圍繞醫(yī)院規(guī)章制度,參照國家軍隊評審標準,政策法規(guī)制度職責流程規(guī)范,國家評審標準軍隊評審標準地方評審標準,患者安全目標患者服

4、務標準醫(yī)療管理標準,（一）學習國內外醫(yī)療質量管理經(jīng)驗,知識拓展,醫(yī)療安全不良事件是最大的問題隱患,,,,,,,,,,,,,,醫(yī)療事故醫(yī)療差錯,醫(yī)療不良事件,醫(yī)療潛在風險,冰山理論,Ⅲ級事件（無后果事件）,Ⅰ級事件（傷害事件）,Ⅳ級事件（隱性事件）,Ⅱ級事件（不良后果事件）,國際問題案例\國內問題案例\院內問題案例,國內數(shù)據(jù)：近十年問題案例分析:,（二）全面梳理國內醫(yī)療質量問題,1.手術類事件占醫(yī)療質量安全問題的15%

5、 ----是醫(yī)療風險嚴重的問題,（二）全面梳理國內醫(yī)療質量問題,,,,,,10%,5%,,,,,,,60%,25%,條件：住院天數(shù)超過平均住院天數(shù)三倍,條件:同一病種，相關病種專科時間:24小時、2-15天、16-31天排除:預期放化療、手術藥物禁忌、生理期、周轉、患者自身原因.,條件：同病種，同相關病種?？圃俅沃胤礗CU,條件：1次住院同病種手術治療多次重返手術室;時間：1-31

6、天、1-7天、1-15天、15-31天排除:分期、不同臟器、左右器官、腫瘤病理結果陽性擴大手術。,2.重返類事件占質量安全問題35% ----與手術事件緊密關聯(lián),包含8%手術事件,包含2%手術事件,包含3%手術事件,包含2%手術事件,（二）全面梳理國內醫(yī)療質量問題,3.溝通事件占質量安全問題45% ----是導致

7、醫(yī)療風險數(shù)量最多的問題,門診接診,住院治療,出院康復,說話口氣等待時間知情同意治療告知診療費用術前談話麻醉訪視 入院教育康復指導藥物計劃運動計劃生活習慣,服務流程,（二）全面梳理國內醫(yī)療質量問題,4.醫(yī)源性感染占質量安全問題5% ---晚期腫瘤患者死因第一位,三大管,國際問題案例\國內問題案例\院內問題案例,（二）全面梳理

8、國內醫(yī)療質量問題,反應值：體溫、血常規(guī) 尿常規(guī)、血培養(yǎng),5.違反制度、違規(guī)操作占8%---是患者意外死亡、致殘的首要因素,（二）全面梳理國內醫(yī)療質量問題,1.確立醫(yī)療質量持續(xù)改進目標 ----以患者為中心，實現(xiàn)“四個醫(yī)療”的持續(xù)改進,（三）圍繞廣義醫(yī)療質量思路設計,收治15萬人次會診12萬人次收治量的80%平均每1.25人,2.建立落實目標的一條路徑,關鍵環(huán)節(jié)質量監(jiān)測

9、,,（三）圍繞廣義醫(yī)療質量思路設計,3.建立醫(yī)療質量指標體系,（三）圍繞廣義醫(yī)療質量思路設計,住院,急診,門診,輔診,輔診、輔助等,4.發(fā)揮職責作用---確保醫(yī)院質量安全各類標準的嚴格落實,落實標準化質量內容,,,監(jiān)控標準細則管理規(guī)定,,,,,,以患者為中心,,以質量持續(xù)性改進為核心,,,美國JCI;英國NICE德國KTQ衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范衛(wèi)生部臨床路徑表單國家質量指標CHQIS國際質量指標IQIP……,（三）圍繞廣義醫(yī)療質

10、量思路設計,530個醫(yī)療流程232個保障流程200個管理流程,1.探索醫(yī)院標準化流程管理方式 ---提升管理效率,（四）轉變醫(yī)療質量管理模式--“服務觀”,一是做好“服務官”—發(fā)揮職能作用,,,例如：《患者服務》標準流程,（四）轉變醫(yī)療質量管理模式--“服務觀”,2.構建科室規(guī)范的質量監(jiān)控流程--科學性和有效性,秉承PDCA質量環(huán)管理，編制醫(yī)療質量控

11、制工作業(yè)務流，提高質量監(jiān)控業(yè)務工作的標化、規(guī)范和效率,,?？拼_認專家把關,,監(jiān)管部門臨床部臨床科室,（四）轉變醫(yī)療質量管理模式--“服務觀”,3.提供質量服務預警模式—開展預警干預,,（四）轉變醫(yī)療質量管理模式--“服務觀”,3.提供質量服務預警模式—開展預警干預,（四）轉變醫(yī)療質量管理模式--“服務觀”,時限要求25條，其中21條環(huán)節(jié)檢查、4條終末檢查（余幾小時預警）,注：以上每條時限內容監(jiān)測時均分為未完成、超時和提前完成三種狀

12、態(tài)。標藍色的為終末檢查內容。 第一次預警為綠色字樣，第二次預警為黃色字樣，第三次預警為紅色字樣。,（四）轉變醫(yī)療質量管理模式--“服務觀”,基于手術麻醉服務流程標準,（四）轉變醫(yī)療質量管理模式--“服務觀”,,,手術審批,術前準備,術前討論,術前診斷,術前小結,術前,術中,術后,制定手術計劃,知情同意,術前訪視,手術通知,手術部位標記,麻醉評估,手術核對,手術病人接送,麻醉實施,麻醉誘導評估,麻醉觀察和監(jiān)督,麻醉質量控制,

13、麻醉記錄,實施手術,人員資質,術中報告,標本送檢,術中輸血,麻醉恢復與術后轉運,恢復室轉入,恢復監(jiān)測,轉出恢復室,患者交接,術后處理,術后治療計劃,術后訪視和評估,手術記錄,麻醉隨訪和疼痛,并發(fā)癥實時預警，提升手術治療質量,舉例,手術物品清點,（四）轉變醫(yī)療質量管理模式--“服務觀”,,,,,,4.展問題反饋信息交互—及時整改,（四）轉變醫(yī)療質量管理模式--“服務觀”,5GAP模型（A.Parasuraman）,,,標準工作流程,5.建

14、立科室業(yè)務工作標準工作流程—規(guī)范科室員工行為,（四）轉變醫(yī)療質量管理模式--“服務觀”,應用質量服務差距模型查找自身差距,二是做好“監(jiān)行官”—發(fā)揮職能作用,管理范疇,參謀業(yè)務,多層級服務,（五）轉變醫(yī)療質量管理模式--“監(jiān)行官”,1.實施指標導航---納入科室“十率±X”KPI核心指標實時導航,指標監(jiān)控到人每月通報講評每月考核獎懲,平均住院日床位使用率藥費比成本率滿意率感染現(xiàn)患率不良事件發(fā)生率臨床

15、路徑入組率會診及時率醫(yī)療文書合格率,（五）轉變醫(yī)療質量管理模式--“監(jiān)行官”,核心KPI質量指標：,（五）轉變醫(yī)療質量管理模式--“監(jiān)行官”,重點在“看”、“控”、“管”上下功夫,1,2,3,4,5,6,常態(tài)化和可視化的實時監(jiān)控,質量信息導航的精準與精確,2.研發(fā)監(jiān)測平臺，讓質量標準擁有“火眼金睛”,（五）轉變醫(yī)療質量管理模式--“監(jiān)行官”,觀測臺,電子眼,（五）轉變醫(yī)療質量管理模式-- “監(jiān)行官”,研發(fā)監(jiān)測平臺設計，各項流程一體化

16、實現(xiàn)電子化監(jiān)控,（1）實施15項醫(yī)療核心制度監(jiān)控,首診負責制：人員資質、急危重患者評估、?？圃u估、轉科評估、轉院評估,,三級醫(yī)師查房：主診組人員、查房時限、查房準備、查房內容,分級護理：病情與護理級別、特級護理、一級護理、二級護理、三級護理,手術分級管理：手術醫(yī)師分級、手術分級、手術醫(yī)師權限、新技術新項目、外出手術,手術安全核查：三方查對、麻醉實施前核查、手術開始前核查、患者離開手術室前核查,術前討論制度：人員資質、參加人員

17、、術前準備、術前談話,查對制度：藥師“四查十對”、護士 “四查八對”、輸血“三查八對”、重點科室,醫(yī)師交接班制度：危重病人、新入院病人、當日術后病人以及有醫(yī)療糾紛隱患的病人等床旁交班,會診制度：科間會診、急會診、聯(lián)合會診、遠程會診、院外會診,會診制度：會診人員資質、會診申請規(guī)范、會診及時率、會診執(zhí)行質量、會診互評,危重病人搶救制度：搶救人員、搶救器材及藥品準備、搶救記錄、知情告知,疑難危重病歷討論制度：疑難患者、危重患者全

18、科病歷討論、每周1次、專科會診,危急值管理制度：報告登記、報告時限、報告處置、病程記錄,死亡病歷討論制度：時限、資質、參加人員、診療經(jīng)過、死因分析、經(jīng)驗總結、,病歷書寫規(guī)范制度：時限、病歷書寫質量、治療質量、護理質量、診斷質量、圍術期管理質量,醫(yī)療不良事件報告制度：醫(yī)療類、護理類、藥物類、醫(yī)技類、后勤類、安全類、轉運服務類,（五）轉變醫(yī)療質量管理模式-- “監(jiān)行官”,,,,18類并發(fā)癥,,出血、血腫、切口裂開、愈合不良、腸梗阻、

19、腹腔感染、帶管出院、引流管脫落、吻合口瘺（漏）、腦脊液漏（瘺）、膀胱陰道瘺、胰瘺、腸瘺、膈疝、壓迫神經(jīng)、栓塞、腸粘連、胸腔積液、其他,手術并發(fā)癥,,,監(jiān)測與預警,舉例：手術3天后體溫大于39度預警、科室確認,（2）手術并發(fā)癥監(jiān)測,（五）轉變醫(yī)療質量管理模式--“監(jiān)行官”,,術中出血量大、引流量多、術后持續(xù)發(fā)熱、膽瘺、胰瘺、腸瘺、切口愈合不良、肺部感染、呼吸機、昏迷、休克,治療方案1,治療方案2,治療方案3,治療方案4,治療方案N,質

20、量控制,（3）臨床路徑管理監(jiān)測,（五）轉變醫(yī)療質量管理模式--“監(jiān)行官”,,,,（4）病歷質量監(jiān)測平臺,問題病歷與低分病歷追蹤（1）病例在線預覽（2）在評分表單（3）不符合信息核對 低分再追蹤,,（五）轉變醫(yī)療質量管理模式--“監(jiān)行官”,借鑒各國不良事件報告系統(tǒng),,（5）醫(yī)療不良事件管理監(jiān)測,（五）轉變醫(yī)療質量管理模式--“監(jiān)行官”,,,,,報告系統(tǒng),處置系統(tǒng),管理系統(tǒng),,（5）醫(yī)療不良事件管理監(jiān)測,（五）轉變醫(yī)療質量

21、管理模式--“監(jiān)行官”,（6）重返事件管理監(jiān)測--關注關鍵環(huán)節(jié),（五）轉變醫(yī)療質量管理模式--“監(jiān)行官”,①更新質量組織成員891人，形成橫到邊、縱到底的網(wǎng)狀管理組織體系； ②建立涉及60個學科172名高年資專家的質控專家?guī)?，有效的發(fā)揮了老專家的把關作用，提高管控的專業(yè)水平和能力； ③設計《臨床醫(yī)療質量科室活動記錄本》、《危機值報告登記本》；下發(fā)《質量管理小組聯(lián)絡員通聯(lián)冊》，確保質量活動和記錄的準確性和規(guī)范性

22、； ④實現(xiàn)醫(yī)療質量組織活動的網(wǎng)絡化管控。,（8）開展質控組織活動檢查--發(fā)揮組織作用,（五）轉變醫(yī)療質量管理模式--“監(jiān)行官”,質控活動八大本,臨床專家會,臨床機關見面會,醫(yī)療質量監(jiān)控考評,管理不在“知” 而在于“行”,,加強臨床業(yè)務工作的標準化與規(guī)范性,三是貼近臨床規(guī)范組織活動 --讓質量管理“人人參與”,（五）轉變醫(yī)療質量管理模式--“監(jiān)行官”,標準條款 環(huán)節(jié)病歷甲級率≥95%考核結果1

23、-11月全院收治危重患者7841例，抽查危重患者環(huán)節(jié)病歷1180份，病案甲級率99.49%，達標。病歷甲級率：內科臨床部？？%、外科臨床部？？%、門診部？？%。查出乙級病歷6份，內科臨床部2份、外科臨床部3份、門診部1份。醫(yī)技部、醫(yī)學保障部無乙級病歷 。,2014年度1-11月份危重病人乙級病歷明細,四是醫(yī)療文書填寫質量指標：病歷抽查情況,（五）轉變醫(yī)療質量管理模式--“監(jiān)行官”,（五）轉變醫(yī)療質量管理模式--“監(jiān)行官”,四是醫(yī)療文

24、書填寫質量指標：病歷抽查情況,二次手術發(fā)生率,1. 非計劃再次手術發(fā)生例次降低,數(shù)據(jù)說話,不良事件報告例次,2. 不良事件報告例次逐年增加,數(shù)據(jù)說話,環(huán)節(jié)病歷甲級率,3. 環(huán)節(jié)病歷質量逐年提升,數(shù)據(jù)說話,死亡病歷問題率,4. 死亡病歷質量逐年增加,數(shù)據(jù)說話,會診及時率,5. 會診及時率逐年提升,數(shù)據(jù)說話,6.臨床路徑電子化數(shù)量大幅度增加 開展病種110個，路徑130條，入組11400人次，入組率54.3%、入組完成率8