1、后循環(huán)梗塞的診治,姚愷,特點,通常占缺血性腦卒中的20—25%相對較難診斷（難以在溶栓治療時間窗內(nèi)對患者及時進行評估并實施溶栓治療）治療效果往往不佳遲診或誤診均可能導致嚴重后果,解剖,發(fā)病機制,發(fā)病機制,發(fā)病機制,根據(jù)供血區(qū)域?qū)笱h(huán)進行區(qū)域劃分有助于預測發(fā)病機制延髓外側（近段供血區(qū)域）-動脈粥樣硬化性ICVA橋腦梗死（中段供血區(qū)域）-基底動脈以及深穿支病變孤立性丘腦梗死（遠段供血區(qū)域）-深穿支病變包括丘腦和PCA供血區(qū)域

2、在內(nèi)的遠段供血區(qū)（單純的大腦后動脈梗死以及基底動脈尖綜合征）-心源性和動脈源性拴塞,罕見病因,顱外椎動脈壁剝離:通常無痛動脈炎椎基底動脈延長擴張癥（Fabry）,椎動脈夾層,后循環(huán)梗死+后頸部疼痛+SAHMRI：壁內(nèi)血腫,椎動脈夾層,DSA：“雙腔征”“線樣征”“鼠尾征”“串珠征”,椎基底動脈延長擴張,后循環(huán)卒中+腦干/腦神經(jīng)受壓+梗阻性腦積水+破裂出血,常見癥狀,運動缺失癥狀（乏力，笨拙，或不同組合的肢體癱瘓）交叉癥狀，同側顱

3、神經(jīng)功能受損伴對側肢體癱瘓和感覺障礙，這是后循環(huán)缺血性卒中的特征性表現(xiàn)感覺缺失癥狀（感覺麻木，包括不同肢體組合的感覺缺失或異常，有時四肢甚至頭面部均出現(xiàn)感覺障礙）同向偏盲——兩眼同側半(左側或右側)視野同向性視野缺失共濟失調(diào)，姿勢、步態(tài)不穩(wěn)眩暈，伴或不伴惡心嘔吐眼肌麻痹引起的復視吞咽困難或構音障礙單純的意識障礙并非典型的卒中癥狀，但雙側丘腦或腦干受損時可出現(xiàn),經(jīng)典腦干梗死綜合征,少見腦干梗死綜合征,延髓內(nèi)側綜合征(deje

4、rine綜合征)：舌下神經(jīng)交叉癱,延髓前部合征(jackson綜合征)同側舌下神經(jīng)癱瘓對側偏癱脊髓前動脈閉塞所致,雙側延髓內(nèi)側梗死四肢癱瘓急性起病或進展性加重雙側深感覺障礙雙側舌下神經(jīng)麻痹，延髓功能障礙嚴重患者可以出現(xiàn)呼吸衰竭,雙側腦橋梗死（八個半綜合征、十五個半綜合征）一個半綜合征單側或雙側VII神經(jīng)損害,雙側橋臂梗死橋臂：AICA和PICA供血交界區(qū)，AICA為主低灌注可能眩暈、共濟失調(diào)、耳鳴、周圍性面癱、偏

5、身感覺障礙、Horner征其他：球麻痹等,雙側大腦腳梗死大腦腳主要由大腦后動脈、小腦上動脈及其分支供血主要臨床表現(xiàn)為閉鎖綜合征、四肢癱、意識水平下降；預后都較差。,患者女，64歲，因“言語含糊、頭暈、耳鳴7天，意識模糊2天”入院,卒中變色龍,看上去像其他疾病,但實際上是一種卒中綜合征孤立性眩暈:中樞性眩暈意識障礙或精神錯亂（雙側丘腦、枕葉）肢體不自主運動,孤立性眩暈,少見，占眩暈患者1%-2%小腦近中線部位（PICA分布

6、區(qū)）或延髓腦橋交界近前庭神經(jīng)核的部位多見前庭中樞（島葉）,孤立性眩暈,孤立性眩暈,HINTS檢查頭脈沖（head impulse test，HIT）-外周凝視誘發(fā)眼震（gaze-evoked nystagmus，GEN）-中樞眼偏斜反應（ocular tilt reaction，OTR）-中樞,意識障礙,雙側腹內(nèi)側丘腦梗死（Percheron動脈閉塞）意識障礙眼球垂直運動障礙神經(jīng)心理

7、障礙,患者，男，44歲。主因“突發(fā)意識障礙2d” 查體：昏睡，雙眼上視位,意識障礙,基底動脈尖綜合征意識障礙眼球運動障礙（垂直性運動障礙、中腦性斜視、核間性眼肌麻痹）神經(jīng)心理障礙偏盲或全盲眩暈、共濟失調(diào)瞳孔改變（擴大或縮?。?鑒別,周圍前庭功能障礙基底動脈型偏頭痛急性腦出血、腦腫瘤中毒、代謝紊亂PRES神經(jīng)炎癥自身免疫：Becht病、MFS病毒：Whipple病、病毒感染（EB或西尼羅河病毒）細菌（李斯特

8、菌）真菌感染后的脈管炎,神經(jīng)白塞病,顱內(nèi)彌漫性中、小血管炎性改變多見于青壯年反復口腔，生殖器潰瘍-眼葡萄膜炎-皮膚結節(jié)性紅斑多系統(tǒng)（可累及周圍神經(jīng)、脊髓、顱神經(jīng)、腦膜等）中樞MR最常見于中腦-間腦交界處，次見于腦橋-延髓區(qū)易復發(fā)糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑,Bicker-staff腦干腦炎-MFS-抗GQ1b綜合征,任何年齡發(fā)病、兒童青壯年多共性：前驅(qū)感染、多顱神經(jīng)麻痹、抗GQ1b抗體、腦干異常信號、腦脊液細胞-蛋白分離區(qū)別

9、：長束征、意識障礙、腱反射免疫治療,輔助檢查-超聲波,ECVA首選的無創(chuàng)檢查顯示椎動脈全長的80%-90%,輔助檢查-TCD（經(jīng)顱多普勒超聲）,可用于發(fā)現(xiàn)ICVA狹窄與DSA比，敏感度可達80%，特異性可達80%-97%可能低估血管狹窄程度發(fā)現(xiàn)狹窄血管內(nèi)的栓子,輔助檢查-MRA,血管：ICVA、BA、PCA近端敏感性：顯示在ICVA與ECVA的狹窄容易被掩蓋過分夸血管狹窄的嚴重程度可發(fā)現(xiàn)椎動脈夾層與TCD、ECVA超聲

10、相互補充,輔助檢查-DSA,金標準,MR-DWI假陰性,有研究提示，后循環(huán)梗死DWI假陰性率為19%機制：腦組織灌注量低于可導致臨床癥狀的電活動抑制閾值，且高于梗死的能量衰竭閾值（ 15-20ml/100mg ）有研究48h內(nèi)假陰性率為5.8%早期DWI假陰性腦梗死在后循環(huán)的發(fā)生率遠高于前循環(huán)。低分辨率磁共振        NIHSS評分<4

11、分有相關性女性早期腦梗死DWI假陰性者溶栓后24小時內(nèi)功能改善更明顯腦白質(zhì)疏松的腦梗死患者更容易出現(xiàn)DWI假陰性。,急性期管理-血管開通,tPA靜脈溶栓時間延遲（容易誤診或遲診）后循環(huán)溶栓更容易引起出血、過敏反應和血管性水腫血管內(nèi)治療動脈溶栓與靜脈溶栓療效差異不顯著時間窗可能上調(diào)至24小時后循環(huán)梗塞半暗帶腦組織抗缺血能力強腦干的白質(zhì)成分比例高,急性期管理-血管開通（BAO）,急性期管理-血管開通,機械開通血管再通率明

12、顯高于靜脈溶栓組，兩組預后和出血率差別不顯著,急性期管理-血管開通（BAO）,急性期管理-血管開通,Group1 IV rTPAGroup3 MT+-IVrTPAFavourable outcome:3-months MRS 0-2,不足：1.大多數(shù)single-center2.病例數(shù)少,急性期管理-血管開通,急性期管理-血管開通,動脈溶栓:目前缺乏證據(jù)機械取栓優(yōu)先推薦支架取栓裝置前循環(huán)（頸內(nèi)動脈；MCA-M1或M2）大血

13、管閉塞性卒中6h內(nèi)取栓獲益明顯急性基底動脈閉塞缺少高質(zhì)量RCT研究急性基底動脈閉塞患者應行多模態(tài)影像（CT或MRI）檢查，評估后可實施機械取栓，可在靜脈溶栓基礎上進行；或者按照當?shù)貍惱砦瘑T會批準的隨機對照血管內(nèi)治療試驗進行（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）,急性期管理-腦疝,大范圍的小腦梗塞，伴顱內(nèi)壓增高或腦積水引起的意識水平下降， 神經(jīng)外科治療可能是救命的治療手段,基底動脈閉塞-預后,死亡率45%-86%之間預后栓塞成功再通N