1、呼吸道合胞病毒感染研究現(xiàn)狀和未來靶位,張國(guó)成第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院兒科 2016.8,張國(guó)成 主任醫(yī)師、教授、院長(zhǎng),博士生導(dǎo)師，享受國(guó)家政府特殊津貼的專家第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院兒科原主任中國(guó)武警后勤學(xué)院醫(yī)學(xué)院武警兒童醫(yī)院院長(zhǎng)天津市東方婦女兒童醫(yī)院副院長(zhǎng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)感染學(xué)組原副組長(zhǎng)國(guó)家自然科學(xué)基金會(huì)評(píng)審專家, 國(guó)家教育部學(xué)位論文評(píng)審專家全軍兒科學(xué)專業(yè)委員會(huì)顧問,原主任委員陜西省兒科學(xué)會(huì)原副主任委員陜西省預(yù)

2、防醫(yī)學(xué)兒童保健學(xué)會(huì)副主委《臨床兒科雜志》副主編，《中國(guó)當(dāng)代兒科學(xué)雜志》副主編《發(fā)育醫(yī)學(xué)電子雜志》副主編負(fù)責(zé)國(guó)家自然科學(xué)基金課題3項(xiàng)，國(guó)家863合作課題1項(xiàng)，國(guó)家十一五科技支撐計(jì)劃課題1項(xiàng)，軍隊(duì)、省攻關(guān)課題5項(xiàng)，國(guó)家臨床藥物驗(yàn)證項(xiàng)目6項(xiàng)。發(fā)表論文352篇，其中SCI論文12篇，主編國(guó)家教育部十五規(guī)范教材《兒科學(xué)》和《軍事兒科學(xué)》，參編國(guó)家研究生教材《兒科學(xué)》、《兒科感染性疾病診療規(guī)范》和《實(shí)用兒科手冊(cè)》等著作10部,獲省、軍隊(duì)科技進(jìn)

3、步二等獎(jiǎng)７項(xiàng)，三等獎(jiǎng)5項(xiàng)，國(guó)家發(fā)明專利5項(xiàng)。,RSV研究的五大進(jìn)展,2,呼吸道合胞病毒感染研究現(xiàn)狀和未來靶位,RSV研究的未來靶位,3,RSV研究的重要性,1,RSV研究的重要性,RSV是兒童呼吸道感染的主要病原體RSV感染與未成熟兒RSV感染導(dǎo)致喘息及支氣管哮喘,2024/2/14,RSV-兒童呼吸道感染的主要病原,單股負(fù)鏈RNA病毒顆粒大小約為150nm，較副流感病毒小對(duì)乙醚敏感，無(wú)血球凝集性一個(gè)血清型，二個(gè)亞型(A、B)

4、胞漿內(nèi)增殖，形成合胞（syncytium）及包涵體,2024/2/14,RSV基因組為長(zhǎng)約15.2kb編碼11種蛋白，包括 3種跨膜包膜糖蛋白(F,G和小疏水蛋白SH) 1種基質(zhì)蛋白(M) 4種核衣殼蛋白(N,P,L和M2-1) 2種非結(jié)構(gòu)蛋白(NS1和NS2)為I型干擾素拮抗劑 1種RNA調(diào)節(jié)因子(M2-2)G和F為主要中和抗原，能刺激機(jī)體產(chǎn)生血清中和抗體和呼吸道粘膜的分

5、泌型sIgAN，F(xiàn)，P，NS2和M等蛋白可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞(CTLs),2024/2/14,RSV-兒童呼吸道感染的主要病原,RSV主要導(dǎo)致肺炎及毛細(xì)支氣管炎,北京，48%的病毒性肺炎和58%的毛細(xì)支氣管炎系由合胞病毒引起（1980～1984）廣州，小兒肺炎及毛細(xì)支氣管炎的31.4%由合胞病毒引起（1973～1986）美國(guó)，20%～25%的嬰幼兒肺炎和50%～75%的毛細(xì)支氣管炎由合胞病毒引起每年全世界至少有3

6、00萬(wàn)嬰幼兒因?yàn)镽SV病毒感染而入院，其中至少有16萬(wàn)人死亡。,2024/2/14,RSV是我國(guó)兒童呼吸道感染的主要病原體,劉春艷，申昆玲等.2010至2012年門診和住院兒童急性呼吸道感染病毒病原比較分析[J].中華兒科雜志, 2013, 51(4):255-259.,RSV是我國(guó)兒童呼吸道感染的主要病原體,約有 25%到 40%受感染的嬰兒和兒童，會(huì)發(fā)生毛細(xì)支氣管炎或肺炎 5%到 20%需要住院治療。特別是那些需要到PICU治療

7、者，通常年齡小于 6 個(gè)月慢性心臟病或肺部疾病或免疫系統(tǒng)低下者能RSV再感染，有發(fā)生嚴(yán)重呼吸道病的高風(fēng)險(xiǎn)。人們對(duì)RSV不能形式持久免疫力，在一生中可反復(fù)感染,2024/2/14,RSV感染與未成熟兒,≤35周胎齡的早產(chǎn)兒RSV感染的住院率11-28% 35周胎齡出生兒比≤32周胎齡早產(chǎn)兒RSV感染更常發(fā)生呼吸暫停,系統(tǒng)性并發(fā)癥,需要插管,機(jī)械通氣,氧氣補(bǔ)充,住ICU,及更長(zhǎng)的住ICU時(shí)間RSV感染后2年內(nèi)有更高的發(fā)病率、死亡率和

8、或原因不明的猝死,2024/2/14,B. Paes & I. Mitchell & A. Li & K. L. Lanctôt Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2012) 31:2703–2711,早產(chǎn)兒RSV呼吸道感染,RSV與院內(nèi)感染,2024/2/14,RSV感染 繼發(fā)感染 (

9、30%～50%),,,院內(nèi)感染,,母?jìng)骺贵w不能完全地預(yù)防感染,母?jìng)骺贵w臍帶血RSV-IgG陽(yáng)性率93%，出生至1個(gè)月為89%，1～6個(gè)月為40%2歲及3歲體內(nèi)RSV-IgG抗體陽(yáng)性率達(dá)70%以上4歲直至14歲RSV-IgG陽(yáng)性率為80%左右陽(yáng)性母?jìng)骺贵w不能完全地預(yù)防感染的發(fā)生，合胞病毒肺炎在出生后任何時(shí)候都可能發(fā)生。多見于3歲以下，1～6個(gè)月可見較重病例，男多于女。抗體不能完全防止感染，合胞病毒的再感染極為常見，再感染發(fā)生率高達(dá)

10、65%,2024/2/14,RSV感染導(dǎo)致喘息及支氣管哮喘,RSV infection during the first 6 months (and especially the first 3 months) of life may lead to wheezing and asthma later in life. The exact reason why is not known, but there may be a gene

11、tic predisposition for it.,2024/2/14,Jackson DJ. et al; Am J Respir Crit Care Med. 2008 Oct 1; 178(7):667-72,OR=1.0,OR=2.6,OR=9.8,OR=10.0,*,*?,*?,*P<0.05 vs.無(wú)+P<0.05 vs. 僅RSV,3歲前喘息,6歲時(shí)的哮喘發(fā)生率%,鼻病毒(RV)或/合胞病毒感染 6歲

12、時(shí)發(fā)生哮喘的危險(xiǎn)增大,RSV感染誘發(fā)喘息的機(jī)制,病變以嗜中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主病變部位主要在平滑肌發(fā)育差的細(xì)支氣管，氣道平滑肌收縮不是引起喘息的主要原因病毒感染 --- 小氣道、細(xì)支氣管炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、上皮細(xì)胞壞死脫落、 粘液腺增生致粘液分泌增多、管壁水腫——炎性狹窄Th2反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)或Th2細(xì)胞因子分泌增強(qiáng)---暫時(shí)性氣道高反應(yīng) (AHR).,Quizon A,Colin AA,Pelosi U,Rossi GA. Cur

13、r Pharm Des, 2012,18(21):3061-3085.,RSV研究的五大進(jìn)展,RSV感染后機(jī)體干擾素產(chǎn)生異常RSV感染的疫苗進(jìn)入臨床驗(yàn)證Palivizumab免疫預(yù)防RSV感染SP應(yīng)用于早產(chǎn)兒RSV感染的治療重組人干擾素α1b治療RSV感染有重要作用,2024/2/14,兒童病毒感染后的干擾素?產(chǎn)生異常,RSV感染后很少或沒有干擾素的產(chǎn)生,Respiratory syncytial virus nonstruct

14、ural proteins decrease levels of multiple members of the cellular interferon pathwaysSwedan S, Musiyenko A, Barik S.,PIV感染可抑制內(nèi)源干擾素的產(chǎn)生,Attenuating mutations in the P/C gene of human parainfluenza virus type 1 (HPIV1) vac

15、cine candidates abrogate the inhibition of both induction and signaling of type I interferon (IFN) by wild-type HPIV1Van Cleve W, Amaro-Carambot E, Surman SR, et al.,J Virol. 2009.,Virology. 2006.,,,,,,stimulating,nucle

16、ar,,,,NS protein,,,,RSV,IFN?,,,,,,,stimulating,nuclear,,,,P/C gene,,,,PIV,Inhibiting,Inhibiting,,IFN?,Palivizumab免疫預(yù)防RSV感染,RSV F蛋白單克隆抗體–帕利珠單克隆抗體(palivizumab)：具有減少RSV感染導(dǎo)致的住院率和明顯減少重癥發(fā)生率的作用推薦可以將其應(yīng)用于有發(fā)生重癥風(fēng)險(xiǎn)的高危兒的預(yù)防，如早產(chǎn)兒、合并有

17、慢性肺部疾病或者先天性心臟病患兒RSV感染高發(fā)季節(jié)開始，每公斤體重15 mg肌注，x5個(gè)月，能降低RSV感染住院率39%～78%,2024/2/14,SP成為治療RSV感染肺炎的有效手段,肺表面活性蛋白（SP）包括SP-A、SP-B、SP-C、SP-D4種蛋白,存在多個(gè)等位基因和基因多態(tài)性位點(diǎn)研究發(fā)現(xiàn)SP-A、SP-B和SP-D蛋白及其基因多態(tài)性與嚴(yán)重的RSV感染相關(guān)SP-D應(yīng)用于早產(chǎn)兒RSV感染的治療,2024/2/14,RJ

18、Derscheid，MR Ackermann《Veterinary Pathology》, 2013, 50(5):827-841 CME Saleeby，R Li，GW Somes，MK Dahmer，MW Quasney 《Journal of Pediatrics》, 2010, 156(3):409-414,重組人干擾素α1b治療RSV感染有重要作用霧化吸入運(yùn)德素治

19、療RSV感染，藥效顯著,且優(yōu)于利巴韋林與中藥注射劑,正常對(duì)照組,感染模型組,運(yùn)德素(50 μg)*,,,,,霧化吸入運(yùn)德素治療5天后，肺組織RSV病毒載量及電鏡下肺組織切片觀察,,與腹腔注射利巴韋林、中藥注射劑相比：霧化運(yùn)德素，肺組織RSV病毒載量下降最為明顯；霧化運(yùn)德素，肺組織炎性損傷恢復(fù)最為顯著。,正常對(duì)照組,感染模型組,運(yùn)德素(3.125 μg),運(yùn)德素(12.5 μg),運(yùn)德素(50 μg),隨著藥物劑量增加，肺組織病理性

20、炎性損傷表現(xiàn)逐漸減輕；50 μg 劑量組(人用劑量4 μg/kg)小鼠肺組織炎性損傷程度趨向正常，治療效果最佳。,,氣管腔內(nèi)大量分泌物及炎性細(xì)胞滲出；肺泡壁明顯增厚，可見大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；毛細(xì)血管明顯擴(kuò)張充血。,RSV感染病理改變,用藥后改善,22,重組人干擾素α1b治療RSV感染有重要作用霧化吸入運(yùn)德素治療RSV感染，藥效顯著,且優(yōu)于利巴韋林與中藥注射劑,正常對(duì)照組,RSV感染陽(yáng)性組,運(yùn)德素(12.33 μg)腹腔,運(yùn)德素(

21、12.5 μg) 霧化,運(yùn)德素(25μg) 霧化,利巴韋林腹腔,喜炎平腹腔,炎琥寧腹腔,,23,實(shí)驗(yàn)結(jié)果（二）.電鏡下病理學(xué)結(jié)果,圖示：干擾素 25μg組效果最顯著；優(yōu)于利巴韋林、炎琥寧、喜炎平。,,運(yùn)德素25μg組(人用劑量2μg/kg)病毒載量最低；抑制病毒效果優(yōu)于利巴韋林、炎琥寧和喜炎平,,24,實(shí)驗(yàn)結(jié)果（三）.肺組織RSV病毒載量,25,,,,隨著運(yùn)德素劑量增加，免疫調(diào)節(jié)效果更加顯著；50μg組（相當(dāng)于人用4 μg/kg

22、 ）恢復(fù)至正常狀態(tài),運(yùn)德素，有效恢復(fù)T淋巴細(xì)胞亞群的比例失調(diào),,26,肺、肝、腎放射γ計(jì)數(shù)檢測(cè)(單位：CPM/g),霧化吸入肌肉注射,0.5h 2h 4h 8h 12h,0.5h 2h

23、 4h 8h 12h,干擾素霧化吸入與肌肉注射，藥動(dòng)學(xué)特征不同 （運(yùn)徳素霧化吸入的藥代動(dòng)力學(xué)研究）,霧化吸入后，運(yùn)德素在肺部的濃度高，且滯留時(shí)間長(zhǎng)，更利于發(fā)揮局部的治療作用。,肌肉注射后，運(yùn)德素主要通過腎臟代謝，在肺部濃度很低，進(jìn)入肺組織慢，且滯留時(shí)間短。,27,肌肉注射,霧化吸入,研究表明，霧化吸入的運(yùn)德素也會(huì)進(jìn)入血液，但比肌肉注射緩慢，血

24、藥濃度平緩上升，使兒童易于耐受，不良反應(yīng)更輕。,醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013,從血藥濃度上看：霧化運(yùn)德素入血更緩慢，應(yīng)用更安全,國(guó)家注冊(cè)臨床I期安全試驗(yàn)證明：霧化（4μg/kg）、肌注（2μg/kg），安全性、耐受性良好,單劑量組：0.3-4.0μg/kg多劑量組：每日2次，間隔6h以上，連續(xù)霧化給藥7日；,前瞻性、多中心、大樣本的干擾素α1b（運(yùn)德素）治療RSV研究,《霧化吸入重組人干擾素α1b治療小兒急性毛細(xì)支氣管炎多中心研究》——中

25、國(guó)實(shí)用兒科雜志. 2014,臨床試驗(yàn)給藥方案,30,病例入選：≤2歲（最小患兒45d），發(fā)病96h內(nèi)的毛支患兒；無(wú)其他合并癥,對(duì)照組 ：100例，基礎(chǔ)用藥：霧化吸入5%沙丁胺醇0.25ml和布地奈德0.5mg。 低劑量組 ：100例，基礎(chǔ)用藥+ 運(yùn)德素2.0μg /kg·次霧化吸入 ，每日2次，療程5-7天，觀察7天。 高劑量組 ：100例，基礎(chǔ)用藥+ 運(yùn)德素4.0μg /kg·次霧化吸入，每日2次，療程5-7天

26、，觀察7天。,提高全部療效指標(biāo)（喘息、喘鳴音、三凹癥、咳嗽、水泡音）的總改善率對(duì)主要療效指標(biāo)（喘息、喘鳴音、三凹癥）的改善更明顯；4?g/kg 組療效優(yōu)于 2?g/kg組,與常規(guī)治療比較，提高臨床癥狀的總改善率,*組間比較P<0.05,尚云曉等．中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2014.,用藥組和對(duì)照組主要癥狀改善每日評(píng)分均值,喘息,喘鳴音,三凹征,霧化運(yùn)德素第2天，癥狀評(píng)分呈現(xiàn)明顯的下降；治療至第3~4天時(shí)，用藥組療效指標(biāo)改善最為明顯；

27、治療結(jié)束時(shí)，用藥組的改善仍顯著優(yōu)于對(duì)照組。,32,與常規(guī)治療比較，聯(lián)合霧化運(yùn)德素治療毛支，第2天即可觀察到顯著的癥狀改善；第3-4天療效更為明顯,,,與常規(guī)治療比較，聯(lián)合霧化運(yùn)德素，毛支病程顯著縮短,早期用藥和晚期用藥均呈現(xiàn)出良好的改善率；早期用藥優(yōu)于晚期用藥，并且高、低劑量組之間也有顯著性差異P＜0.05。,發(fā)病72h前后霧化運(yùn)德素治療均有效，盡早霧化運(yùn)德素治療，療效更突出；,34,早期用藥和晚期用藥的療效比較,RSV陽(yáng)性和RS

28、V陰性的療效比較,35,RSV陽(yáng)性或RSV陰性，霧化運(yùn)德素治療組較對(duì)照組均有顯著差異RSV陽(yáng)性毛支患兒療效更顯著,受染嚴(yán)重細(xì)胞：(清除）整體水平上，免疫清除病毒,正常細(xì)胞（防御）激發(fā)抗病毒狀態(tài),已感染細(xì)胞（抑制）抑制病毒復(fù)制,干擾素α1b的抗病毒作用,36,干擾素α1b抗RSV的作用機(jī)制,37,撰稿專家,重組人干擾素α1b在兒科的 臨床應(yīng)用專家共識(shí),“共識(shí)”首次規(guī)范化干擾素α1b（運(yùn)德素）合理用藥,“共識(shí)”首次規(guī)范化

29、干擾素α1b（運(yùn)德素）合理用藥,RSV感染的疫苗進(jìn)入臨床驗(yàn)證,國(guó)內(nèi)現(xiàn)在主要集中研究RSV基因工程疫苗，包括亞單位疫苗、病毒載體疫苗、減毒沙門氏菌載體疫苗等方面，但沒有進(jìn)入臨床研究階段的疫苗。國(guó)外多家公司對(duì)RSV疫苗進(jìn)行了研究，主要研究疫苗類型包括：減毒活疫苗、全病毒滅活疫苗、病毒樣顆粒、亞單位疫苗、核酸疫苗、基因載體疫苗、組合疫苗等,2024/2/14,國(guó)外減毒活疫苗和病毒樣顆粒進(jìn)入臨床二期,嬰幼兒主動(dòng)免疫用減毒活疫苗包括兩類：副粘病

30、毒載體疫苗(嵌合B/HPIV3:MEDI534帶RSV F的仙臺(tái)病毒載體) 減毒活RSV疫苗(MEDI559，RSV MEDIΔM2-2)。 RSV融合糖蛋白(F)是主要的亞單位疫苗來源，融合后RSV F具有某些中和抗原決定簇。 F諾瓦瓦克斯Novavax研制的RSV F納米顆粒疫苗已經(jīng)進(jìn)入臨床實(shí)驗(yàn)評(píng)估階段，2013年做出臨床2期報(bào)告，證明疫苗用于產(chǎn)婦的安全性和免疫原性。并免

31、疫接種的婦女將自然將抗體轉(zhuǎn)移給胎兒，可以早期被動(dòng)保護(hù)嬰兒免受RSV感染。 葛蘭素史克GlaxoSmithKline的RSV疫苗進(jìn)入一期臨床，該疫苗為真核CHO細(xì)胞表達(dá)的可溶性RSV F多肽,2024/2/14,RSV研究的未來靶位,RSV 感染的快速診斷和RSV感染的流行病學(xué)監(jiān)測(cè)我國(guó)兒童RSV 感染 的易感基因及多態(tài)性RSV感染觸發(fā)哮喘進(jìn)程的相關(guān)通路RSV感染的預(yù)防疫苗Palivizumab免疫預(yù)防RSV感