1、,咯血患者的護理普內(nèi)科郭三霞2018.1.27,咯血,咯血是指喉及以下的呼吸道出血經(jīng)口排出。,咯血先兆的觀察,常表現(xiàn)為胸悶、氣緊、咽癢、咳嗽、心窩部灼熱、口感覺甜或咸等癥狀，以胸部不適或喉部發(fā)癢表現(xiàn)多見。先兆癥狀出現(xiàn)后3min-6min內(nèi)發(fā)生咯血。,一、護理評估,一、有無咯血及其程度二、咯血的原因三、咯血對患者的影響四、患者及其家屬對咯血的認識五、目前治療情況,（一）、有無咯血及其程度,確定是否咯血，要排除鼻出血、咽部出

2、血及舌部出血。咯血前患者常常感咽癢、喉部作響和胸部發(fā)熱等?？┭康墓烙?，常用一下方法：少量出血即每次咯血量50ml以下，每天咯血約50-100ml；中等量咯血，每次咯血量約50-100ml，每日咯血量100-500ml；大量咯血，每次咯血200ml以上，或每日咯血量達500ml以上。,（二）、咯血的原因,了解患者既往有無支氣管、肺部疾病以及心臟病、血液系統(tǒng)疾病史；有無食生螃蟹史，是否有肺吸蟲病的可能；傳染并流行季節(jié)有無去過疫區(qū)，是否有

3、流行性出血熱或鉤端螺旋體病。出血前有無呼吸道感染史，有無心悸、氣急等心功能不全的表現(xiàn)。女性患者應(yīng)詢問咯血與月經(jīng)周期有無關(guān)系，近期有無結(jié)核病接觸史、吸煙史等。,（三）、咯血對患者的影響,有無緊張、恐懼等負面情緒以及與其相關(guān)的個人生活、工作和社交問題。負面的情緒可能會誘發(fā)再次咯血。有無肺部繼發(fā)性感染、肺不張、窒息或失血性休克等并發(fā)癥表現(xiàn)。1 窒息 大量咯血應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)窒息的先兆，出現(xiàn)下列情況之一者，應(yīng)懷疑有窒息可能，大量咯血時患者突然出現(xiàn)

4、胸悶、精神高度緊張、不安、急欲坐起咳嗽，但咯血不暢，并快速缺氧?？┭獣r呼吸困難，呈端坐呼吸狀，“三凹癥”明顯，肺部聽診有大量痰鳴音和濕羅音，但咯血量卻不大，患者反應(yīng)遲鈍，出現(xiàn)缺氧。若患者煩躁不安、大汗淋漓、顏面青紫，進而表情呆滯、面色灰白則窒息即已發(fā)生，隨機將出現(xiàn)血壓下降、心跳驟停。,（三）、咯血對患者的影響,2 肺部繼發(fā)性感染 咯血后發(fā)熱、反復(fù)咳嗽，肺部聽診有干、濕啰音。血白細胞總數(shù)和中性粒細胞增多，X線胸片顯示模糊陰影或病灶較前增

5、多。3 肺不張 血塊堵塞支氣管引起全肺、一側(cè)肺、肺葉和肺段不張，患者呼吸困難、胸悶、氣急、發(fā)紺，肺部叩診呈濁音，呼吸音減弱或消失，X線檢查可見肺不張陰影。4 失血性休克 若咯血量大，患者臉上蒼白、四肢末梢濕冷、輕度發(fā)紺、血壓下降、脈搏加快、煩躁不安、惡心、嘔吐、少尿等應(yīng)考慮休克的跡象。,（四）、患者及其家屬對咯血的認識,主要包括對咯血原因與發(fā)生機制的認識，咯血對機體健康危害性的認識和對治療的認識和配合。,（五）、目前治療情況,應(yīng)詳細

6、了解患者目前使用藥物的種類、計量、療效如何以及有無不良反應(yīng)等。,二、護理診斷,一、有窒息的危險 與大咯血，病人極度緊張或無力咳嗽，有可能導(dǎo)致血液阻塞大氣道有關(guān)。二、有感染的危險 與血液潴留在支氣管有關(guān)三、體液不足 與大量咯血所致循環(huán)血量不足有關(guān)四、焦慮與恐懼 咯血或擔(dān)心再次咯血，進一步檢查及其結(jié)果感到不安和害怕五、潛在并發(fā)癥 休克,三、護理目標,1）消除患者緊張和恐懼的心理。2）治療咯血的方法有效，咯血減少或停止。

7、3）減少或避免咯血并發(fā)癥的發(fā)生。4）患者能正確描述咯血的臨床表現(xiàn)，能說出咯血的原因及相關(guān)健康知識。,,四、與護理診斷相關(guān)的護理措施,一、1、穩(wěn)定患者情緒，密切觀察患者病情變化，測量生命體征。2、平臥位，頭偏向一側(cè)。3、密切觀察病人咯血的頻率、咯血的量、意識狀態(tài)，是否有無效咳嗽或不敢咳嗽，屏氣等。密切觀察有無窒息的發(fā)生，如病人出現(xiàn)精神緊張，坐臥不安，面色晦暗，咯血不暢，往往是窒息的表現(xiàn)，如病人突然出現(xiàn)表情恐懼，胸悶氣促、大汗淋漓

8、、唇、指發(fā)紺提示窒息已經(jīng)發(fā)生，此時應(yīng)準備好吸引器、氣管插管等急救物品。4一旦發(fā)現(xiàn)大咯血先兆癥狀，立即采取體位引流，取患側(cè)臥位，頭低腳高，迅速排出積血，保持氣道通暢；遵照醫(yī)囑，給予輸液、止血等各項治療。,四、與護理診斷相關(guān)的護理措施,5、氧療，氣道通暢后，給予高流量氧氣吸入，自主呼吸受損時給予呼吸興奮劑，必要時進行機械通氣。6、保持病室安靜，護理操作要有計劃集中進行，避免不必要的刺激，注意保暖。7、協(xié)助檢查、治療等。用藥期間注意觀察

9、藥物療效及用藥后的反應(yīng)。,四、與護理診斷相關(guān)的護理措施,二、1、清除積血，保持氣道通暢。2、無條件者采用頭低腳高位，排背排出積血。必要時負壓吸引。病人出現(xiàn)不敢深呼吸及咳嗽并有下咽和屏氣現(xiàn)象時，應(yīng)告知患者把血咯出的重要性及屏氣、不把血咯出的危害。教會患者正確咯血及咯血先兆癥狀，取得病人配合。3、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。4、防止交叉感染，環(huán)境要保持清潔，做到定期消毒，進行操作前要洗手，注意保持皮膚、口腔衛(wèi)生。,四、與護理診斷相關(guān)的護理措施

10、,三、1、嚴密觀察病情變化1）計算出血量 2）計算液體出入量 3）出血部位、時間、進展情況 4）注意觀察血壓、尿量及皮膚、肢端溫度，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2、遵

11、醫(yī)囑給予補液、輸血等治療，嚴格掌握輸液速度，注意觀察血壓、尿量及皮膚肢端溫度，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。3、保證供給，輕者應(yīng)喂低溫飲食，重者應(yīng)禁食，經(jīng)靜脈補充營養(yǎng)，并注意水、電解質(zhì)平衡。,四、與護理診斷相關(guān)的護理措施,四、1、病人不良情緒反應(yīng)，高度的精神緊張，反射性引起喉頭痙攣易發(fā)生窒息。給予患者心理支持，安慰病人。2、咯血污染的衣物應(yīng)及時更換，咯出的血液、痰液及時傾倒，避免產(chǎn)生不良刺激。3、大咯血時積極配合醫(yī)生進行搶救和

12、治療，以良好的服務(wù)態(tài)度對待病人增強病人的信心。,四、與護理診斷相關(guān)的護理措施,五、1、備齊搶救用物及搶救藥品。2、按醫(yī)囑應(yīng)用收縮血管藥、如垂體后葉素。3、密切觀察并準確記錄咯血量和尿液的顏色、量、性狀等。監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神態(tài)及全身狀況。4、呼吸道通暢后加壓給氧，并按醫(yī)囑使用呼吸興奮劑。5、咯血停止后可給予口腔護理，清除周圍血跡，無異常可給予溫涼的流質(zhì)飲食，保持大便通暢。6、根據(jù)需要做好輸血準備。7、忌飲濃茶、咖啡、

13、刺激性飲料。8、大量咯血時暫禁食，咯血停止后或少量咯血時，可進流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。,五、咯血窒息的緊急搶救措施,1體位引流 對大量咯血尚無窒息征象者，先將患者移至床邊，采取頭低腳高位的俯臥位，迅速排出積血，對大量咯血已有窒息征象者，應(yīng)立即抱起患者下身使其倒立，身體與床邊自然成45度-90度，由另一人托住患者的頭向背部屈曲并拍擊背部。盡量采用患側(cè)臥位，以避免出現(xiàn)四肢抽搐、牙關(guān)緊閉、面部青紫、兩便失禁時，應(yīng)高速給氧，并立即用湯匙或血管鉗將

14、患者牙關(guān)撬開，然后再用張口器張開口腔，以舌鉗拉出舌根，立即將頭后仰，迅速負壓抽吸，以清除口腔和咽部凝血塊和血液。2氣管插管 將有側(cè)孔的較粗的導(dǎo)管迅速插入氣管內(nèi)，邊進邊吸，深度要達到隆突部位。3支氣管鏡插入吸引多采用硬質(zhì)氣管鏡吸引，氣管鏡內(nèi)經(jīng)較小，管壁較軟，亦被血塊阻塞。4必要時輸血 對反復(fù)咯血或頑固不止者，根據(jù)血紅蛋白測定情況可酌情少量輸入新鮮全血。但輸血應(yīng)慎重、緩慢，量不宜過多，因輸血科增加肺動脈壓力而促進出血。,六、出院指導(dǎo),

15、一、正確用藥請嚴格按照醫(yī)生規(guī)定的時間、方法、給藥途徑正確給藥，用藥后若有異常反應(yīng)，請及時就診。二、飲食與營養(yǎng)1、選擇高蛋白、高維生素的營養(yǎng)豐富的飲食，保持大便通暢。2、少吃腌制、熏制及油炸的食物，避免辛辣刺激性食物。3、注意飲食衛(wèi)生及口腔衛(wèi)生。三、活動與休息1、出院請注意休息，避免過多勞累。2、保證充足的睡眠。3、根據(jù)自己身體狀況適當(dāng)調(diào)整活動量，以自己體力能承受為宜。,六、出院指導(dǎo),四、自我保健與復(fù)查1、學(xué)會自我調(diào)節(jié)