1、掌握內(nèi)容,外感,內(nèi)傷,臟腑,風(fēng),寒,暑,濕,燥,火,氣,血,陰,陽,寒熱,虛實(shí),【概說】,由于感受觸冒風(fēng)邪（廣義），邪氣襲表，引起肺衛(wèi)功能失調(diào)，以鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、頭痛，惡寒，發(fā)熱，全身不適、脈浮等為主要臨床表現(xiàn)的一種外感病證。,一、概念：,感冒,1.感冒的發(fā)病在外感病中占首位，是最常見的一種。2.一年四季均可發(fā)病，以冬、春季節(jié)為多。3.輕、重有別。輕者（普通病毒）自愈，重者如時行感冒（特殊病毒或合并感染），甚者導(dǎo)致死亡，須積

2、極防治。4．是誘發(fā)和加重許多疾病的因素。本病與咳嗽`心悸、胸痹心痛、水腫、痹病等多種疾病的病情發(fā)展與惡化有關(guān)。對小兒、老年體弱者威脅最大。,特點(diǎn),三、范圍,以普通感冒（傷風(fēng)）、流行性感冒（時行感冒）及其他病毒、細(xì)菌感染所引起的上呼吸道感染而表現(xiàn)感冒證候者。,風(fēng)與寒合,風(fēng)寒證,,夏秋之交暑濕當(dāng)令,風(fēng)暑夾濕證,秋 季氣候干燥,風(fēng)燥證,,,風(fēng)與熱合,風(fēng)熱證,,惡寒重，舌淡,惡熱重，舌尖紅,納呆便溏，舌苔膩,口咽干痛，咽痛,氣虛,陰

3、虛,三拗湯加減,桑菊銀翹,三仁湯,桑杏湯,桑杏六君湯,沙麥六君湯,★普通感冒病情較輕，全身癥狀不重，初起一般多見鼻塞、流涕、噴嚏、聲重、惡風(fēng)，繼則發(fā)熱、咳嗽、咽癢或痛、頭痛、身楚不適等；★少有傳變；★在氣候變化時發(fā)病率可以升高，但顯散發(fā)性，無明顯流行特點(diǎn)。★時行感冒病情較重，發(fā)病急，全身癥狀顯著，常突然惡寒，甚則寒戰(zhàn)、高熱、周身酸痛；★可以發(fā)生傳變，化熱入里，繼發(fā)或合并它病；★具有廣泛的傳染、流行性。,2.普通感冒與時行感冒的區(qū)別：(

4、從流行情況、全身中毒情況、傳變情況等三方面判斷),咳嗽與咳痰,保護(hù)性反射動作病理現(xiàn)象,因咳嗽就診者占呼吸?？崎T診患者的80％以上，美國有2400萬咳嗽患者去內(nèi)科門診就醫(yī),不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率14～23％，平均每個慢性咳嗽病人看過7.4個醫(yī)師，平均每個病人做過8.5次檢查,咳嗽的流行病學(xué)調(diào)查,按時間分類： 急性、亞急性、慢性咳嗽,（新知識補(bǔ)充）,咳嗽的分類,《咳嗽診斷與治療指南》,急性咳嗽 <3周亞急

5、性咳嗽 3～8周慢性咳嗽 ≥8周,咳嗽的分類--急性咳嗽,最常見的病因普通感冒,其它病因急性支氣管炎急性鼻竇炎過敏性鼻炎慢性支氣管炎急性發(fā)作支氣管哮喘,咳嗽的分類--亞急性咳嗽,最常見原因:感冒后咳嗽（又稱感染后咳嗽）細(xì)菌性鼻竇炎等,感冒后咳嗽治療,常為自限性，能自行緩解抗菌藥物治療無效對咳嗽劇烈者可短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、第 1 代抗組胺藥等對少數(shù)癥狀頑固者，可短期吸入或口服糖皮質(zhì)激素，如 10～20 mg/d 潑尼松

6、治療 3～7 d中藥,慢性咳嗽的定義,①咳嗽癥狀持續(xù)＞8周 ②咳嗽為現(xiàn)有主要癥狀 ③無咯血 ④有/無痰 ⑤胸部放射影象正常 ⑥無反復(fù)呼吸道感染疾病史,慢性咳嗽的常見原因,咳嗽變異型哮喘（CVA）胃食管反流性咳嗽（GERC）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）,以上占呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%～9

7、5%,陸家龍導(dǎo)師辨證治療昆明地區(qū)感冒后咳嗽的特色,1 根據(jù)昆明的氣候特點(diǎn)，導(dǎo)師對昆明地區(qū)感冒后咳嗽的特點(diǎn)及病因病機(jī)的認(rèn)識。 昆明日溫差大，氣候干燥，喜食辛辣香燥。感冒后咳嗽特點(diǎn)，通常表現(xiàn)為咳嗽初起仍有外感表證，頭痛，鼻塞，咽痛，畏寒、發(fā)熱。繼而迅速出現(xiàn)咳嗽劇烈，痰少淡黃粘、難咯，伴咽干、咽癢，口干、口苦，大便干結(jié)難解，再往前發(fā)展則以干咳、無痰或少痰為主，此階段持續(xù)時間較長，且病情反復(fù)加重，遷延不愈。陸家龍導(dǎo)師認(rèn)為本病總的病因病機(jī)

8、為素體陰虛燥熱，外邪入侵，加之廣譜抗生菌素及隨處可得的清熱中成藥的廣泛應(yīng)用，使得邪氣未除，又氣陰兩傷，而導(dǎo)致正虛邪實(shí)膠著難解，咳嗽持久不愈，成為本病困擾醫(yī)者的一個難題。,陸家龍導(dǎo)師辨證治療昆明地區(qū)感冒后咳嗽的特色,2 導(dǎo)師三階段辨證治療昆明地區(qū)感冒后咳嗽法則，功效顯著。2.1 表邪未解，咽喉不利本階段表現(xiàn)為感冒后仍有頭痛，發(fā)熱微惡寒，鼻塞流稠涕，但咳嗽明顯，痰多黃稠，咽痛，舌尖邊紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。辨證為表邪未解，咽喉不利。治

9、予解表清熱，利咽止咳，方選桑菊銀翹散合方。方中桑葉、菊花、薄荷、淡豆豉疏風(fēng)解表，銀花、連翹清熱利咽，蘆根養(yǎng)陰而不礙濕，苡仁、冬瓜仁、京半夏、陳皮潤肺化痰，茯苓、炒谷麥芽健脾益氣，麥冬養(yǎng)陰潤燥。導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)此階段解表驅(qū)風(fēng)時應(yīng)注意切忌藥過寒涼、過辛熱發(fā)散，以防傷陰化燥，而“閉門留寇”。,陸家龍導(dǎo)師辨證治療昆明地區(qū)感冒后咳嗽的特色,2.2 表邪漸解，余熱未清、咽喉不利。本階段已無發(fā)熱、畏寒、流涕等癥，癥見咳嗽可輕可重，痰黃粘難咯，伴咽干、咽

10、癢、咽痛，大便干結(jié)難解。舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。辨證為表證已解，余熱未清，肺津受灼，治療以清熱化痰，養(yǎng)陰潤燥。方選桑杏湯加減。方中霜桑葉，辛涼疏導(dǎo)外邪，且有潤肺之功；杏仁，宣利肺氣，潤燥止咳；貝母，清熱化痰；梔子皮，清胸膈之熱；梨皮、沙參既能養(yǎng)肺陰，又能清肺熱，肺熱陰虛者最為適宜，養(yǎng)陰潤肺。本方應(yīng)注意淡豆豉的使用，仍時有發(fā)熱者可少量用之，因淡豆豉為麻黃炙過，性辛溫，有發(fā)散表邪之力，可加強(qiáng)桑葉疏導(dǎo)外邪的作用，但無發(fā)熱則不宜使用。全方共湊清熱

11、潤燥，止咳生津，所謂辛涼甘潤法，意在輕宣潤燥，涼潤肺金，可使燥熱清而津液復(fù)，咳嗽諸癥自除。導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)此階段因邪氣已輕淺，故清熱潤燥程度如何掌握甚為重要，諸藥用量宜輕，且應(yīng)根據(jù)病情的進(jìn)退程度隨時加減用藥，以防清熱而不傷陰，養(yǎng)陰而不斂邪。飲食宜忌辛辣香燥、煙酒之品。,陸家龍導(dǎo)師辨證治療昆明地區(qū)感冒后咳嗽的特色,2.3 氣陰兩虛，燥邪不盡。本階段癥見持續(xù)時間較長或甚至無限期反復(fù)難愈的干咳久咳、無痰或少痰粘難咯，伴見口咽干燥，咽喉作癢，癢則

12、咳嗽不止，兩脅作痛，痰少而粘，大便干結(jié)難解，甚則咳至氣促、心悸、乏力、汗出。舌紅少津，苔薄白或淡黃，脈細(xì)稍數(shù)。導(dǎo)師認(rèn)為此多為素體脾胃虛弱，肺胃相關(guān)，痰濕內(nèi)生伏于肺，從而影響肺之宣肅，衛(wèi)陽之敷布，而無力抗邪，又加之外感后多方就醫(yī)不得法而久咳遷延日久，久咳傷肺，耗氣傷陰化燥，導(dǎo)致肺之氣陰兩虛，肅降失司，肺胃氣逆，肝氣亦郁所致。此期應(yīng)以益氣生津、養(yǎng)陰潤肺為基本治法。方用沙參麥冬湯加減，方中重用麥冬為君藥，甘寒清潤，入肺胃兩經(jīng)，養(yǎng)陰生津，滋液潤

13、燥，以清虛熱；沙參益氣養(yǎng)胃之陰，以達(dá)中氣自盛而津液上歸于肺而痰濕自消，京半夏降逆下氣，化其痰濕，三者相伍，滋而不膩，相反相成；加以炒谷麥芽共用之，可使脾胃自健，痰氣內(nèi)消，陰液得復(fù)，虛熱自清，病即告愈。本方為“凡有胃氣則生，無胃氣則死，胃氣者，肺之母氣也……子有母依，雖重可治”也。導(dǎo)師指出本階段要強(qiáng)調(diào)的是清肅之臟需要潤養(yǎng)，不可再大量使用清熱藥。本方可加百合堅(jiān)持服用，甚可預(yù)防復(fù)發(fā)。,陸家龍導(dǎo)師辨證治療昆明地區(qū)感冒后咳嗽的特色,3 立法組方切

14、中病機(jī)，用藥因人、隨證靈活加減病機(jī)，是指疾病發(fā)生、發(fā)展、變化及其結(jié)局的機(jī)理?！端貑?至真要大論》明確指出了“審查病機(jī)，無失氣宜”和“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”。導(dǎo)師分階段辨證治療即是抓住感冒后咳嗽的病機(jī)轉(zhuǎn)變來進(jìn)行治療。并且強(qiáng)調(diào)感冒后咳嗽，因人而異，痰、熱、燥交錯難解，虛實(shí)夾雜，故應(yīng)執(zhí)常應(yīng)變，因人而異，隨證加減，才能選其能。如痰稠色黃量多可加炒芩、銀花；嗆咳氣逆加用枳殼利氣，氣順痰消熱清；汗多者加浮小麥斂汗補(bǔ)虛。且導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)1-2劑則應(yīng)調(diào)整處

15、方，中病即止，以平為趨。,陸家龍導(dǎo)師辨證治療昆明地區(qū)感冒后咳嗽的特色,4 用藥平淡顯輕靈“天下本無神奇之法，唯有平淡之方，平淡之極即為神奇”，導(dǎo)師每每強(qiáng)調(diào)肺為輕靈之臟，用藥不可太偏、太重。過重則藥過病所，亦克伐肺氣，不唯無益反而有害，一定要平和，中醫(yī)的精髓就在于陰陽平衡，生病即陰陽失衡，治療即是通過輕微的調(diào)撥使其回歸平衡，平淡用藥足以顯效。故導(dǎo)師的處方以平淡見長，遣方用藥平淡輕靈，絕不弄險逞怪，嘩眾取寵，于平淡之中見神奇。導(dǎo)師治療感

16、冒后咳嗽喜用桑葉、蘆根、杏仁等輕靈之品，絕不輕用過寒涼、過辛溫、過滋膩之劑，藥質(zhì)輕、味薄，既不損傷正氣，又能靈動氣機(jī)，煎成湯劑后，藥味清淡，苦味不甚，更無怪味異味，患者樂于接受。,陸家龍導(dǎo)師辨證治療昆明地區(qū)感冒后咳嗽的特色,5 感冒后咳嗽每每用藥從不忘顧護(hù)脾胃脾胃為后天之本，氣血生化之源，在五行中屬土，土生萬物，故“脾胃一病，五亂并作”，“脾胃虛弱，百病蜂起”，感冒后咳嗽多有咽痛、咽紅、便秘等熱邪未清表現(xiàn)，清熱之品是為必然，故顧護(hù)脾

17、胃就更顯重要，導(dǎo)師每每使用炒谷麥芽、炒扁豆、茯苓等性味平和之藥即為此之用。,,導(dǎo)師治療感冒后咳嗽抓住昆明日溫差較大，居民易患感冒，地處高原氣候干燥，加之居民喜食香辣，抽煙人群較多等地區(qū)特點(diǎn)。認(rèn)為昆明地區(qū)感冒后咳嗽病機(jī)多為邪熱不盡，化燥傷陰，又喜用寒涼之藥而失治、誤治，導(dǎo)致久咳難止。且該因人而異，痰、熱、燥交錯難解，虛實(shí)夾雜，故辨證治療應(yīng)分階段而治，隨證加減。早期切忌過寒過辛熱之品，而予平淡之品解表清熱，利咽止咳；中期以清熱化痰，養(yǎng)陰潤燥

18、，因人施治。后期以益氣生津、養(yǎng)陰潤肺，則邪去正安。強(qiáng)調(diào)治療感冒后咳嗽處方一定要平和，切忌過偏、過重。全過程均應(yīng)養(yǎng)陰潤燥、顧護(hù)脾胃。,哮喘病,《醫(yī)學(xué)正傳》“哮以聲響名，喘以氣息言?！?,哮,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)支氣管哮喘，喘息性支氣管炎及其它急性肺部過敏疾病所所的以哮喘為主要臨床表現(xiàn)者,喘,喘息性支氣管炎，各型肺炎，肺不張，慢性阻塞性肺氣腫，心源性哮喘，矽肺，成人呼吸窘迫綜合征，睡眠期呼吸暫停綜合征，噫病等，若以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能

19、平臥為主要臨床表現(xiàn)者，可按本證辨證論治。,,外邪侵襲 壅阻肺氣 聚濕生痰 宿 痰阻 脾失健運(yùn) 痰 氣道飲食不當(dāng) 痰濁內(nèi)生 內(nèi) 氣道 哮病 上干于肺 伏 攣急體虛病后 氣不化津 于 肺氣肺腎虧虛 痰濁內(nèi)生 肺 上逆 情志失調(diào)

20、 肝氣郁結(jié) 脾失健運(yùn),,,,,,,,,,,,,（一）診斷1、發(fā)作時喉中哮鳴有聲，呼吸困難，甚則張口抬肩，不能平臥，或口唇指甲紫紺。2、呈反復(fù)發(fā)作性，常因氣侯突變，飲食不當(dāng)，情志失調(diào)，勞累等因素誘發(fā)， 3、先兆癥狀為鼻癢，噴嚏、咳嗽、胸悶、情緒不寧。4、有過敏史及家族史。5、聽診：兩肺可聞及哮鳴音。,辨證論治,（1）發(fā)作期：---邪實(shí) 遇外邪、飲食、情志、勞倦誘發(fā)，出現(xiàn)鼻癢，噴嚏、咳嗽、胸悶、情緒不寧

21、先兆癥狀；隨之喉中哮鳴有聲，呼吸急促，甚則喘息不能平臥，若能將大量粘痰吐出，痰鳴氣憋隨之緩解，如常人或感疲乏、納差。,風(fēng),寒,濕,熱,疏風(fēng)宣肺,溫肺散寒,華蓋散,射干麻黃,三子養(yǎng)親,除濕理氣,清熱宣肺,定喘湯,,（2）緩解期--正虛：無典型癥狀，若病久反復(fù)發(fā)作，可出現(xiàn)肺脾腎虛損癥狀。,肺,脾,腎,食少倦怠,玉屏風(fēng),四君子,金匱腎氣,腰酸腿軟,氣短、汗多,臨證備要,注意寒熱的轉(zhuǎn)化互見。掌握虛實(shí)的錯雜。虛喘尤重治腎，補(bǔ)正當(dāng)辨陰陽。對于

22、喘脫的危重征候，尤當(dāng)密切觀察，及時采取應(yīng)急措施。,心悸,心悸可能是短暫的心律不穩(wěn)定，也可能是心臟病的征兆。正常人若受驚嚇、情緒刺激，或因天氣驟變，偶爾會出現(xiàn)心悸的癥狀，但若發(fā)作的次數(shù)頻繁，且時間愈來愈接近，就應(yīng)盡速就醫(yī)作檢查及治療。,一、定義,以心中急劇跳動，驚慌不安，不能自主為主要表現(xiàn)的一種病證?！墩f文解字》釋“悸”為“心動也”包括驚悸和怔忡《證治準(zhǔn)繩》曰：“怔忡者，本無所驚，自心動而不寧；驚者，因外有所卒動。,心悸的原因

23、,心因性—心臟瓣膜狹窄或閉鎖不全、心房中隔缺損、冠心病、心臟擴(kuò)大或衰竭及心包炎等。非心因性—甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、貧血、激烈運(yùn)動、氣喘、憂郁癥、精神官能癥、藥物及刺激性飲料。,好發(fā)族群（潛在誘因）,體力過耗者—工作時間過長及長期熬夜者。個性偏執(zhí)者—喜怒無常、完美主義、內(nèi)向封閉、憂郁多思者。體質(zhì)虛弱者—營養(yǎng)失衡及久病失調(diào)者。,三、范圍,西醫(yī)相當(dāng)于各種原因引起的心律失常（心動過速、過緩，期前收縮，心房顫動或撲動及心功能不全、神經(jīng)官能癥等）,

24、心悸有關(guān)的脈象,數(shù)脈促脈遲脈結(jié)脈代脈,體質(zhì)虛弱,氣血虧虛陰陽兩虛,飲食勞倦,傷脾停濕 化火生痰,感受外邪,風(fēng)寒濕熱毒內(nèi)舍于心,情志所傷,突遇驚恐憂思郁怒,藥物中毒,用藥過度毒性藥物,心神不寧或心失所養(yǎng),心虛膽怯心脾兩虛 肝腎陰虧 心陽不振 水飲凌心 血瘀氣滯 痰濁阻滯 邪毒犯心,心   悸,,,,,,

25、,,,,病因病機(jī),辨證要點(diǎn),分清虛實(shí) 辨臟腑的虛實(shí) 虛：氣、血、陰、陽 實(shí)：痰、飲、瘀、火,,,,辯證要點(diǎn),辨病辨證 功能性心律失常 心膽氣虛 心神動搖 冠心病

26、 陽虛血瘀 痰瘀交阻 心悸 風(fēng)心病 風(fēng)濕熱邪雜至 合而為痹 痹阻心脈 病毒性心肌炎 風(fēng)溫干犯肺胃 氣陰兩虛 脈絡(luò)瘀阻 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 心陽不振 心搏無力 慢性肺源性心臟病 心腎陽虛為本 水飲內(nèi)停為標(biāo),,,,,,,,,治療原則,虛證：補(bǔ)益氣血，調(diào)理陰陽實(shí)證：化痰、滌

27、飲、活血化瘀,分證論治,虛證：1、心膽氣虛--鎮(zhèn)驚安志，養(yǎng)心安神--安神定志丸2、心脾兩虛--補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神-歸脾湯3、肝腎陰虧--滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)心安神-酸棗仁湯4、心陽不振--溫補(bǔ)心陽--桂枝甘草龍骨牡蠣湯5、心陽虛脫--益氣回陽--四逆加人參湯,分證論治,實(shí)證：1、水飲凌心--振奮心陽，化氣利水--苓桂術(shù)甘湯2、血瘀氣滯--活血化瘀，理氣通絡(luò)--桃仁紅花煎3、痰濁阻滯--理氣化痰，寧心安神--導(dǎo)痰湯,中風(fēng)的預(yù)兆與預(yù)

28、防,腦血管疾病（CVD）是指由于各種腦血管病變所引起的腦部疾病。腦卒中是指急性起病、迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能損害征象的腦血管性臨床事件。,腦血管病變分類,根據(jù)神經(jīng)功能缺失癥狀持續(xù)時間分： TIA、腦卒中根據(jù)病情嚴(yán)重程度分： 大卒中、小卒中、靜息性卒中根據(jù)病理分： 缺血性卒中（腦梗死含血栓形成性腦梗死和腦栓塞）、 出血性卒中（含腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）,CVD發(fā)病率100~300/

29、10萬, 患病率500~~740/10萬，死亡率50~100/10萬，是人類疾病的三大死亡原因之一。發(fā)病率男：女約為（1.3~1.7）：1。發(fā)病率、患病率、死亡率45多以上明顯增多，腦卒中的發(fā)病與環(huán)境因素、飲食習(xí)慣、氣候等有關(guān)。,腦血管病我國居民健康第二大殺手,17.66%,20.36%,2006年全國人口死亡原因統(tǒng)計(jì)： 城市和農(nóng)村人口死亡原因第二位均為腦血管病,城市人口腦血管病死亡占死亡總

30、人數(shù)的%,農(nóng)村人口腦血管病死亡占死亡總?cè)藬?shù)的%,中國統(tǒng)計(jì)年鑒2007年,,,,,高額的醫(yī)療費(fèi)用 高致殘率卒中后抑郁人群 >1/3,血栓形成是腦卒中的主要病因,缺血性腦卒中指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。,,中風(fēng)的前兆,在中風(fēng)發(fā)生前的２周左右，中風(fēng)發(fā)作有一些前兆:１．臉部、手臂或腿部麻木，尤其是身體單側(cè)。２．說話困難或理解困難。３．不明原因的劇烈頭痛，呈持續(xù)性。４．單眼或雙眼視

31、力出現(xiàn)問題，看不清物體。５．行走困難，原因不明跌跤,頭暈眼花，失去平衡或協(xié)調(diào)能力差。,中風(fēng)的前兆,6、哈欠不斷——如果無疲倦、睡眠不足等原因，出現(xiàn)連續(xù)的打哈欠，這可能是由于腦動脈硬化、缺血，引起腦組織慢性缺血缺氧的表現(xiàn)7、精神改變——如嗜睡，中老年人一旦出現(xiàn)原因不明困倦嗜睡現(xiàn)象，性格一反常態(tài)，如變得沉默寡言，或多語急躁，或出現(xiàn)短暫智力衰退8、流鼻血——中老年人排除外傷、炎癥因素，高血壓病人在反復(fù)鼻出血,可能會發(fā)生腦溢血。鼻出血

32、不少是由血壓不穩(wěn)定引起的，不加預(yù)防則會增加中風(fēng)的機(jī)會。,腦卒中的識別,癥狀突然發(fā)生 一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力、笨拙、沉重或麻木 一側(cè)面部麻木或口角歪斜 說話不清或理解語言困難吞咽困難 雙眼向一側(cè)凝視 一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊 視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙 既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐 上述癥狀伴意識障礙或抽搐,,腦卒中的院前處理,現(xiàn)場及救護(hù)車上的處理和急救：收集信息監(jiān)測和維持生命體征保持呼吸道通暢昏迷患者應(yīng)側(cè)臥位對癥處

33、理盡可能采集血液標(biāo)本提前通知急診室，做好準(zhǔn)備及時搶救,,出血性腦卒中急性期的治療,原則:挽救患者生命，減少神經(jīng)功能殘廢程度和降低復(fù)發(fā)率。內(nèi)科治療:保持安靜，臥床休息，減少探視。嚴(yán)密觀察生命體征，注意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，必要時吸氧。加強(qiáng)護(hù)理，保持肢體的功能位。有意識障礙、消化道出血宜禁食24—48小時后酌情安放胃管。水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)：,什么是二級預(yù)防？,缺血性腦卒中的二級預(yù)防是指發(fā)病初期就盡

34、可能的早期診斷、早期治療,以阻止或延緩病程的進(jìn)展,預(yù)防復(fù)發(fā),早期診斷,早期發(fā)現(xiàn),早期治療,,防止卒中復(fù)發(fā)是二級預(yù)防的主要目的,卒中復(fù)發(fā),神經(jīng)功能障礙加重,死亡率明顯增加,首次卒中后6個月內(nèi)是卒中復(fù)發(fā)危險性最高的階段，所以在卒中首次發(fā)病后必須盡早開展二級預(yù)防工作,,腦卒中的危險因素,不可干預(yù)危險因素 年齡 性別 種族 家族遺傳性,,可干預(yù)危險因素 吸煙、酗酒 其他不良生活方式 高血壓 心臟病 糖尿病 血脂異常 頸

35、動脈狹窄,,,二級預(yù)防措施,首次卒中發(fā)病機(jī)制的正確評估 卒中后的血壓管理 抗血小板治療 抗凝治療 其他心臟病的干預(yù) 頸動脈狹窄的干預(yù) 血脂與血糖的管理 健康宣教及行為危險因素的干預(yù),,不良生活方式增加腦卒中風(fēng)險,,吸煙、酗酒,太油！太咸！,不健康飲食,腦卒中發(fā)病率,,吸煙、酗酒者的干預(yù)治療建議,,,對于吸煙者：強(qiáng)烈勸說患者及家屬戒煙。提供忠告，介紹有效的、可行的戒煙方案。,,,對于酗酒者：提倡適度飲酒。建議不喝酒者

36、不要飲酒。男性每日喝白酒<50ml（1兩），啤酒<1瓶，女性飲酒者量減半。,,缺乏體育鍛煉者的干預(yù)治療建議,,,每天≥ 30分鐘的適度體力活動,,,適度的運(yùn)動：如散步、慢跑、騎腳踏車，或者 其他有氧代謝健身活動 制訂高?；颊撸ㄈ绻谛牟。┑尼t(yī)療監(jiān)督方案和 適合于個人身體狀況的鍛煉方案,不健康飲食的調(diào)整建議,,全面的健康食譜：,控制飲食，使能量的攝入和需要達(dá)到平衡 多吃蔬菜、水果、谷類、牛奶、魚、豆類、禽和

37、瘦肉 減少飽和脂肪和膽固醇的攝入 食鹽< 8g/d(高血壓者<6g/d),,,高血壓是腦卒中最重要的危險因素,老年腦卒中的獨(dú)立危險因素：收縮壓≥160mmHg，舒張壓＜90mmHg,收縮壓每上升10mmHg舒張壓每上升 5 mmHg,腦梗死相對危險度 增加,,49%,46%,血壓水平的定義和分類,,WHO/ISH，中國高血壓防治指南,,,各類人群的血壓控制目標(biāo),中國高血壓防治指南,,普通高血壓患者的血壓降至140/9

38、0mmHg 以下,,老年人的收縮壓降至150mmHg 以下,,有糖尿病或腎病的高血壓患者的血壓降至130/80mmHg 以下,,治療高血壓的藥物及選用參考,高血壓的治療流程,血壓未達(dá)標(biāo) (<140/90 mmHg) (<130/80 mmHg 糖尿病或慢性腎臟疾病患者),初始藥物選擇,按適應(yīng)癥選擇藥物，如果需要還可選擇其他的降壓藥(利尿劑, ACEI, ARB, BB, CCB),有強(qiáng)適應(yīng)癥,改善生活方式,第二步 收縮

39、壓 >160 或舒張壓 >100 mmHg:多數(shù)需要兩藥聯(lián)合 (通常噻嗪類利尿劑和ACEI, or ARB, or BB, or CCB),第一步 收縮壓 140–159 或舒張壓 90–99 mmHg：多數(shù)可選擇噻嗪類利尿劑. 還可考慮ACEI, ARB, BB, CCB,或者聯(lián)合用藥,無強(qiáng)適應(yīng)癥,血壓未達(dá)標(biāo),調(diào)整劑量或者加用其他的藥物直到血壓達(dá)標(biāo)?？紤]咨詢專家,JNC7,藥物治療開始后患者的隨診,,開始抗高血壓藥物治

40、療,高血壓的基層管理建議,加強(qiáng)宣傳教育力度，提高居民預(yù)防腦卒中的意識 監(jiān)測血壓，≥35歲者至少每年測量血壓1次， 高血壓患者應(yīng)該經(jīng)常測量血壓（至少每2~3個月 測量1次），以調(diào)整服藥劑量。 對于早期或輕癥患者首先采用改變生活方式治療 非藥物治療3個月效果不佳者應(yīng)使用藥物治療,,,抗血小板藥物二級預(yù)防的基礎(chǔ)藥物,方案一：阿司匹林 75~150mg/QD 方案二：阿司匹林（25mg）加潘生丁緩釋劑

41、 （200mg）的復(fù)合制劑 BID 方案三： 氯吡格雷 75mg/QD,,腦卒中患者的血糖管理建議,,有心腦血管病危險因素的人應(yīng)定期檢測血糖，必要 時測定糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血漿白蛋白。 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與中國糖尿病防治指南一致。 糖尿病患者應(yīng)首先控制飲食、加強(qiáng)體育鍛煉 改善生活方式治療2~3個月血糖控制仍不滿意者， 應(yīng)選用口服降糖藥或使用胰島素治療。 糖尿病患者應(yīng)更

42、積極治療高血壓、控制體重和降低 膽固醇水平,,血脂異常增加腦卒中風(fēng)險,,,,,,,,,,,,腦卒中相對危險度增加40%,實(shí)用內(nèi)科學(xué)。1997：2207.,血脂的控制目標(biāo),,,降脂藥物的選擇,監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，避免發(fā)生肝臟損害、肌纖維溶解癥,血脂異常的處理原則,,已有卒中或冠心病危險因素（或病史）的患者及家族型高脂血癥者應(yīng)定期（3~6個月）檢測血脂。血脂異常，尤其合并有高血壓、糖尿病、吸煙等其他危險因素者首先應(yīng)改變不健康的

43、生活方式。 治療性生活方式改變必須貫穿治療的全過程。 改變生活方式無效者采用藥物治療。,,,房顫是腦卒中的重要危險因素,,非瓣膜病性房顫患者每年發(fā)生腦卒中的危險性為3％～5％,占血栓栓塞性卒中的50％。,,,房顫患者的治療建議,2006年AHA指南,【病因病機(jī)】,中風(fēng)的病因，前人從不同的角度去闡明，多與風(fēng)、火、痰、正氣自虛（瘀）等關(guān)系密切，簡單概括如下：,心火暴盛劉河間， 痰濕生熱朱丹溪， 正氣自虛李東垣，

44、陰虛陽亢葉天士。,風(fēng) 陰陽失調(diào) 中經(jīng)絡(luò)火 ＋誘因―――――卒中 ―――痰 氣血逆亂 中臟腑瘀,水 腫,水腫是體內(nèi)水液潴留、泛濫肌膚、引起頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫為特征的一類疾病。,二、病因病機(jī),風(fēng)邪襲表,肺,,風(fēng)邪外襲肺失通調(diào),風(fēng)遏水阻風(fēng)水相搏,流溢肌膚,水腫,,,,《景岳全書·腫脹》篇所言：“凡外感毒風(fēng)，邪留

45、肌膚，則亦能忽然浮腫。”,肺失通調(diào),三焦氣化不利,脾,外感水濕,久居濕地冒雨涉水濕衣裹身,脾為濕困水濕停聚,泛溢肌膚,水腫,,,飲食不節(jié),過食肥甘嗜食辛辣多食生冷飲食不足,,損傷脾胃水濕壅滯,,橫溢肌膚,勞倦過度,,脾胃虛弱水濕壅滯,,橫溢肌膚,脾失轉(zhuǎn)輸,腎,稟賦不足,腎氣虧虛氣化失常,水泛肌膚,水腫,,,久病勞欲,久病產(chǎn)后 縱欲無節(jié)生育過多,,,腎失開合,肺脾,瘡毒內(nèi)犯,損 傷 脾 肺水液代謝受阻,溢

46、于肌膚,水腫,,,《景岳全書·腫脹》篇指出：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾?！?,【鑒別思路】,一、首先應(yīng)區(qū)別陽水、陰水。二、當(dāng)出現(xiàn)腹水時需與臌脹鑒別。,陽水與陰水鑒別,《丹溪心法‘水腫》分陽水、陰水?！叭舯樯砟[，煩渴，小便赤澀，大便閉，此屬 陽水?！薄叭舯樯砟[，不煩渴，大便溏，小便少，不赤澀，此屬陰水”。臨床治療以陰陽為綱，即首先區(qū)分陰水陽水

47、。,,陽水與陰水的關(guān)系,在一定條件下，陽水與陰水會發(fā)生轉(zhuǎn)化。陽水如久治不愈，失治誤治，導(dǎo)致臟腑虛弱，可轉(zhuǎn)化為陰水；陰水若復(fù)感外邪，水腫劇增，兼有表證，又當(dāng)急則治其標(biāo)，先按陽水論治，臨床應(yīng)靈活辨證，不可拘泥。,,病因病邪 部位臟腑 功能失調(diào) 臨床癥候 寒熱風(fēng)邪 肺衛(wèi)體表 肺失宣降，不能 頭面先腫 通調(diào)水道下輸膀胱

48、 癰瘍瘡毒 內(nèi)歸肺脾 肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸 水腫 濕熱內(nèi)盛 脾胃三焦 脾失轉(zhuǎn)輸，不能升清降濁 下肢先腫 三焦氣滯，水道不通 瘀血內(nèi)停 脈絡(luò)瘀阻 血瘀則水行不暢 下肢水腫 外感內(nèi)傷 脾胃中焦 脾失健運(yùn)，聚濕為水

49、 水腫 水濕之邪 飲食勞倦 中焦脾胃 脾陽不振，失于轉(zhuǎn)輸， 水腫 稟賦薄弱 無以治水 房勞過度 下焦腎元 腎陽衰微，不能化氣行水

50、 水腫 它病影響 開合不利。,2．辨病變臟腑 ：在肺、脾、腎、心之差異。若水腫較甚，咳喘較急，不能平臥者，病變部位多在肺；若水腫日久，納食不佳，四肢無力，身重，苔膩，病變部位多在脾；若水腫反復(fù)，腰膝酸軟，耳鳴眼花者，病變部位多在腎；若水腫下肢明顯，心悸怔怔，胸悶煩躁，甚則不能平臥，病變部位多在心。,二、治療原則,發(fā)汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的三條基本原則（一）陽水應(yīng)以驅(qū)邪為

51、主 （二）陰水當(dāng)扶正祛邪： （三）虛實(shí)夾雜者攻補(bǔ)兼施：,三、分證論治,(一)陽水1．風(fēng)水相搏證眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來勢迅速，多有惡寒，發(fā)熱，肢節(jié)酸楚，小便不利。偏于風(fēng)熱者，伴咽喉紅腫疼痛，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)。偏于風(fēng)寒者，兼惡寒，咳喘，舌苔薄白，脈浮滑或浮緊。治法：疏風(fēng)清熱，宣肺行水。代表方：越婢加術(shù)湯。常用藥：麻黃、杏仁、防風(fēng)、浮萍、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子、石膏、桑白皮、黃芩。,2.濕毒浸淫,眼瞼浮腫，延及全

52、身，皮膚光亮，尿少色赤，身發(fā)瘡痍，甚則潰爛，惡風(fēng)發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。治法：宣肺解毒，利濕消腫。代表方：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲。常用藥：麻黃、杏仁、桑白皮、赤小豆、銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。若膿毒甚者，當(dāng)重用蒲公英、紫花地?。蝗魸袷⒍訝€者，加苦參、土茯苓；若風(fēng)盛而瘙癢者，加白鮮皮、地膚子；若血熱而紅腫，加丹皮、赤芍；若大便不通，加大黃、芒硝。,3.水濕浸漬,全身水腫，下肢明顯，按之沒指，小便

53、短少，身體困重，胸悶，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩，起病緩慢，病程較長。治法：運(yùn)脾化濕，通陽利水。代表方：五皮飲合胃苓湯。常用藥：桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、草果、桂枝、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉。若腫甚而喘，可加麻黃、杏仁、葶藶子宣肺瀉水而平喘.,4.濕熱壅盛,遍體浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，或大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。治法：分利濕熱。代表方：疏鑿飲子。常用藥：羌活

54、、秦艽、防風(fēng)、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、豬苓、茯苓、澤瀉、木通、椒目、赤小豆、黃柏、商陸、檳榔、生大黃。,(二)陰水,1．脾陽虛衰證,遍體身腫日久，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，脘腹脹悶，納減便溏，面色不華，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。治法：健脾溫陽利水。代表方：實(shí)脾飲。常用藥：干姜、附子、草果仁、桂枝、白術(shù)、茯苓、炙甘草、生姜、大棗、澤瀉、車前子、木瓜、木香、厚樸、大腹皮。,2.腎陽衰微,水腫

55、反復(fù)消長不已，面浮身腫，腰以下為甚，按之凹陷不起，尿量減少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色蒼白，甚者心悸胸悶，喘促難臥，腹大脹滿，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)或沉遲無力。治法：溫腎助陽，化氣行水。代表方：濟(jì)生腎氣丸合真武湯。常用藥：附子、肉桂、巴戟天、仙靈脾、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子、牛膝。,3．瘀水互結(jié)證,水腫延久不退，腫勢輕重不一，四肢或全身浮腫，以下肢為主，皮膚瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脈沉細(xì)澀。治法：活

56、血祛瘀，化氣行水。代表方：桃紅四物湯合五苓散。常用藥：當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參、益母草、紅花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、澤瀉、車前子。,【預(yù)防調(diào)護(hù)】,1．避免風(fēng)邪外襲。 2．防止水濕外侵。 3．注意調(diào)攝飲食。 4．保持皮膚清潔，避免抓破皮膚。 5．每日記錄水液的出入量。 6．堅(jiān)持治療，定期隨訪。 7．勞逸結(jié)合，調(diào)暢情志。,淋 證,,定義：淋證是指小便頻數(shù)短澀，淋瀝刺痛，小腹拘急引痛為主的病癥。范圍：西

57、醫(yī)學(xué)的急慢性尿路感染，泌尿道結(jié)核，尿路結(jié)石，急慢性前列腺炎，膀胱炎，乳糜尿及尿道綜合征等具有淋證特征者，均可參照本節(jié)內(nèi)容辯證治療。,病因病機(jī),1.外感濕熱 因下陰不潔，穢濁之邪從下侵入機(jī)體，上犯膀胱；或由小腸邪熱、心經(jīng)火熱、下肢丹毒等他臟外感之熱邪傳入膀胱，發(fā)為淋證。2.飲食不節(jié) 多食辛熱肥甘之品，或嗜酒太過，脾胃運(yùn)化失常，積濕生熱，下注膀胱，發(fā)為淋證。,病因病機(jī),3.情志失調(diào) 情志不遂，肝氣郁結(jié)，膀胱氣滯，或氣郁

58、化火，氣火郁于膀胱，導(dǎo)致淋證。4.體虛久病 稟賦不足，腎與膀胱先天畸形，或疾病纏身，勞傷過度，房事不節(jié)，多產(chǎn)多育或久淋不愈，耗傷正氣，或妊娠、產(chǎn)后脾腎氣虛，膀胱容易感受外邪，而致本病。,病證鑒別,血淋與尿血兩者均有小便出血，尿色紅赤等癥狀，鑒別的要點(diǎn)是有無尿痛。尿血多無疼痛之感，血淋多有小便滴瀝疼痛難忍。故一般以痛者為血淋，不痛者為尿血。,病證鑒別,膏淋與尿濁兩者均有小便混濁，但后者在排尿時無疼痛滯澀感性可資鑒別?！杜R證

59、指南醫(yī)案。淋濁》：“大凡痛者為淋，不痛者為濁”,病證鑒別,六種淋證均有小便頻澀，滴瀝刺痛，小腹拘急引痛癥狀。又各有不同的特殊表現(xiàn)。熱淋: 小便灼熱刺痛。血淋: 尿中夾血或血絲，血塊。石淋：尿中細(xì)小石砂排除。 膏淋: 尿液渾濁乳白或夾凝塊,或伴血液、血塊。氣淋: 少腹墜脹，尿出不暢，或尿有余瀝。勞淋：小便淋瀝不盡，遇勞即發(fā),辨證要點(diǎn),實(shí)證: 病程較短，小便澀痛不利，脈實(shí)數(shù)。虛證：病程長，小便頻急，痛澀不堪，

60、苔薄舌淡，脈細(xì)數(shù),治療原則,（1）實(shí)則清利，虛則補(bǔ)虛，為淋癥的基本治則實(shí)證—膀胱濕熱，治以清熱利濕 熱灼血絡(luò)，治以涼血止血。 砂石結(jié)聚，治以通淋排石。虛證—脾虛為主，治以健脾益氣， 腎虛為主，治以補(bǔ)虛益腎。（2）標(biāo)者急，先予治標(biāo)，標(biāo)證緩解轉(zhuǎn)予治本；若標(biāo)病不著，則標(biāo)本兼顧治療。,證治分類,熱淋：征候：小便頻數(shù)短澀，灼熱刺痛，尿色黃赤，少腹拘急脹痛，或有寒熱，或有腰

61、痛。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕通淋方法：八正散加減。車錢子（包煎）12g 瞿麥12g 通草6g 滑石（包煎）15g 萹蓄12g 生大黃（后下）6g 甘草梢5g 燈心草3g常用中成藥：三妙丸、三金片。,證治分類,石淋證候：尿中夾砂石，排尿澀痛，或排尿時突然中 斷，尿道窘迫疼痛，腰腹絞痛難忍，甚則牽及外陰，尿中帶血。舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)或帶數(shù)。治法：清熱利濕，排石通淋。方藥：石韋散加減。

62、瞿麥10g 萹蓄10g 通草6g 滑石（包煎）10g 金錢草15g 海金砂（包煎）10g 雞內(nèi)金6g 石韋10g 穿山甲（先煎）15g 虎杖15g 王不留行15g 川牛膝10g 青皮6g 烏藥6g 沉香3g,證治分類,血淋證候：小便熱澀刺痛，尿色深紅，或夾血塊，小腹或尿道疼痛加劇，或見心煩，口干。舌尖紅，苔黃，脈滑數(shù)。治法：清熱通淋，涼血止血。方法：小薊飲子加減。生地15g 小薊1

63、5 g 滑石（包煎）12g 通草6g 蒲黃（包煎）10g 淡竹葉6g 當(dāng)歸10g 梔子10 g 炙甘草3g常用中成藥：十灰散、知柏地黃丸。,證治分類,氣淋證候：郁怒之后，小便澀滯，淋瀝不暢，少腹脹滿疼痛，心煩易怒。舌苔薄白，脈弦治法：理氣舒郁，通淋利尿方法：沉香散加減沉香3g 青皮6g 烏藥6g 香附10g 石韋10g 滑石（包煎）12g 冬葵子10g 車前子（包煎）12g常用中成藥：逍遙丸,證治

64、分類,膏淋證候：小便混濁乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮狀塊物，或混有血液、血塊，尿道熱澀疼痛。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。治法：清熱利濕，分清瀉濁。方法：程氏萆薢分清飲加減。萆薢10g 石菖蒲10g 黃柏10g 車錢子（包煎）10g 飛廉12g 水蜈蚣12g 向日葵心12 g 蓮子心10 g 連翹心6 g 丹皮10 g 燈心草3g,證治分類,勞淋證候：小便不甚赤澀，尿痛不甚，但淋瀝不已，時作時止

65、，遇勞即發(fā)，腰膝酸軟，神疲乏力。舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)腎益脾。方法：無比山藥丸加減。山藥12g 茯苓12 g 澤瀉12g 熟地15g 山茱萸12g 巴戟天12g 菟絲12g 杜仲12g 牛膝12g 五味子5g 肉蓯蓉10g常用中成藥：補(bǔ)中益氣丸、六味地黃丸,其它療法,（1）驗(yàn)方：①地錦草、車前子、蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草、薏苡仁、梔子，任選1~2種，每種30~60g，水煎服，每日1劑。適用于熱

66、淋。②烏蘞莓、血見愁、仙鶴草、白茅根等，任選1~2種，每種30g，水煎服，每日1劑。適用于血淋。③毛須草全草（干燥品）60g，水煎服，每日1劑。適用于尿路結(jié)石。④雞內(nèi)金、芒硝等量，共研極細(xì)末，每次取藥粉6g，用金錢草60g煎湯送服，每日1~2次。用于泌尿系統(tǒng)結(jié)石難以排除者。⑤飛廉、薺菜花、糯稻根、水蜈蚣、向日葵莖、玉米須，任選1~2種，每種30~60g，水煎服，每日1劑。適用于膏淋。⑥菟絲子10g，水煎服，每日3劑。適用