1、外傷性大血管破裂的救治體會(huì),赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院郝良玉,病例摘要,男，17歲，既往體健5pm車(chē)禍，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT疑診夾層動(dòng)脈瘤10/30pm到達(dá)我院右頸部搏動(dòng)性包塊，血壓90/60，心率120次/分，神志尚清，煩躁，主訴疼痛,入院檢查概況,休克狀態(tài)超聲：右頸部巨大血腫，頸總動(dòng)脈顯示不清CTA：頸總動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 雙側(cè)胸腔積液,CTA圖片,,,初步分析,既往

2、體健，外傷導(dǎo)致大血管多發(fā)破裂呼吸系統(tǒng)無(wú)明顯異常神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)明顯異常運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)無(wú)明顯異常腹內(nèi)臟器無(wú)明顯異常泌尿系統(tǒng)無(wú)明顯異常,主要問(wèn)題,目前 休克 頸總動(dòng)脈夾層 胸主動(dòng)脈夾層,預(yù)期可能 休克加重、多臟衰 頸總動(dòng)脈夾層破裂 胸主動(dòng)脈夾層破裂,治療策略,保守？介入？手術(shù)？,保守=死亡,雙側(cè)胸腔積血，夾層先兆破裂可能頸部血腫隨時(shí)有窒息可能糾正休克提升

3、血壓，增加夾層破裂風(fēng)險(xiǎn),介入—遠(yuǎn)水解不了近渴,頸總動(dòng)脈處理是難題胸主動(dòng)脈覆膜支架也是難題,手術(shù)—摸著石頭過(guò)河,沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)血管損傷情況不明人工材料匱乏,決定手術(shù),擬行方案： 頸動(dòng)脈與胸主動(dòng)脈先動(dòng)哪邊 胸主動(dòng)脈怎么動(dòng) 頸動(dòng)脈怎么動(dòng)向家屬詳細(xì)交待手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 出血死亡、臟器衰竭、截癱、偏癱,意外發(fā)生了,家屬磋商后，同意手術(shù)與此同時(shí)，患者突然出現(xiàn)呼吸困難，口唇青紫，躁動(dòng)，意識(shí)不清，頸部包塊彌散增大

4、急診插管，急入手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù),先行頸部手術(shù),平臥位縱劈胸骨切口上緣向頸部延伸逐層切開(kāi)破瘤封住破口止血局部解剖，頸總動(dòng)脈根部縱行裂口2cm，顯露破口直接縫合，阻斷無(wú)名5min開(kāi)放良好常規(guī)關(guān)閉切口,,胸部手術(shù),右側(cè)臥位，后外側(cè)切口開(kāi)胸套袋瘤體遠(yuǎn)近端阻斷破瘤，胸主動(dòng)脈橫斷相距3cm，直接端端吻合血管，阻斷時(shí)間27min開(kāi)放后良好常規(guī)關(guān)胸,,術(shù)后,術(shù)后3小時(shí)麻醉清醒雙上肢肌力良好，活動(dòng)自如雙下肢肌力無(wú)腹壁、提睪反射未引

5、出一月后，下肢功能部分恢復(fù),術(shù)后圖片,,,討論—成功,此例手術(shù)存在一定的幸運(yùn)因素 患者年輕體健，血管條件及各臟器功能良好 外傷導(dǎo)致?lián)p傷相對(duì)簡(jiǎn)單 就醫(yī)及時(shí)，尚未發(fā)生組織明顯水腫患者家屬的態(tài)度很重要醫(yī)生的態(tài)度很重要成熟穩(wěn)定高效的團(tuán)隊(duì)很重要,討論—不足,手術(shù)中存在的不足 對(duì)休克狀態(tài)下臟器缺血認(rèn)識(shí)不足 過(guò)于保守的思路阻礙了簡(jiǎn)易轉(zhuǎn)流裝置建立術(shù)后處理存在的不足 過(guò)于依賴會(huì)診意見(jiàn) 早期