1、大腦中動(dòng)脈閉塞,中國(guó)卒中培訓(xùn)中心卒中單元,簡(jiǎn)介,中大腦動(dòng)脈阻塞造成大范圍梗塞，臨床上容易惡化，需要更復(fù)雜的治療。即使被認(rèn)為預(yù)后不佳，功能恢復(fù)差。積極與特定的治療仍有機(jī)會(huì)達(dá)到合理的結(jié)果。血栓溶解療法開(kāi)顱減壓手術(shù)需住進(jìn)監(jiān)護(hù)病房的情況CT的早期異常癲癇發(fā)作意識(shí)障礙心率不整吸入性肺炎,臨床癥狀,大范圍中大腦動(dòng)脈梗塞的癥狀偏盲(hemianopsia)顏面麻痹(facial paresis)上肢較下肢嚴(yán)重之偏癱(hemi

2、paresis)偏麻(hemianesthesia)眼球與頭部轉(zhuǎn)向受損半球優(yōu)勢(shì)半球梗塞的癥狀失語(yǔ)癥(aphasia)非優(yōu)勢(shì)半球梗塞的癥狀單側(cè)忽略癥(unilateral neglect)空間感喪失(visuospatial disorientation)無(wú)病識(shí)感(anosognosia),意識(shí)障礙,大范圍梗塞或水種其它原因脫水缺氧癲癇發(fā)作低血鈉癥暫時(shí)性意識(shí)障礙心源性血栓栓塞躁動(dòng)或譫妄較易發(fā)生于右大腦半球

3、排除藥物或酒精戒斷,眼睛觀察,凝視大范圍額葉梗塞右大腦半球更明顯視野偏盲瞳孔瞳孔反射變差或不對(duì)稱 – 腦水腫之征兆單側(cè)瞳孔縮小 – Horner’s癥候群急性頸動(dòng)脈剝離或阻塞,其他觀察,顏面麻痹咽喉反射差容易嗆舌頭動(dòng)作差通常偏癱上肢較下肢嚴(yán)重患側(cè)對(duì)疼痛反射消失癲癇發(fā)作不常見(jiàn)，大多在第一天大范圍梗塞恢復(fù)甚慢，偶而可見(jiàn)到迅速（24小時(shí)內(nèi)）恢復(fù) – 可能為心源性血栓、動(dòng)脈剝離或新形成血管腔內(nèi)的血栓,CT,計(jì)算機(jī)斷層

4、(CT)早期（數(shù)小時(shí)內(nèi)）少見(jiàn)低密度區(qū)腦溝消敉，尾核或豆?fàn)詈私缇€不明高密度中大腦動(dòng)脈征象(dense MCA sign)頭2小時(shí)內(nèi)，有50%病人可見(jiàn)早期出現(xiàn)低密度區(qū)意味進(jìn)一步腦水種的可能性5小時(shí)內(nèi)，超過(guò)50%的中大腦動(dòng)脈范圍的低密度區(qū)，85%會(huì)發(fā)生嚴(yán)重腦水腫70 %會(huì)出現(xiàn)出血3天后的CT則可見(jiàn)典型的楔狀低密度區(qū),其他檢查,磁振掃描(MRI)TCD超聲心動(dòng)圖DSA血液檢查凝血檢查生化檢查血液培養(yǎng) – 感染性心內(nèi)

5、膜炎,治療第一步,呼吸道有早期水腫或咳嗽反射功能不良時(shí)，施行氣管插管，T-管，IMV 或 pressure supportO2 3L輸液補(bǔ)充生理食鹽水，每日2L24小時(shí)內(nèi)不使用利尿劑血壓處理原則目標(biāo)MAP>110mmHg；不使用降壓藥血壓常因脫水而偏低，若適度補(bǔ)充體液仍無(wú)法提高血壓，可使用多巴酚丁胺 (2-5ug/min),治療第一步,營(yíng)養(yǎng)早期營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充使用呼吸器或有潰瘍病史可給予制酸劑(H2 blocker，硫

6、糖鋁)顱內(nèi)壓處理ICP測(cè)量顱內(nèi)壓升高時(shí)，可給予mannitol(或甘油)若病情急遽惡化，考慮開(kāi)顱減壓手術(shù)特別治療3小時(shí)內(nèi)，靜脈注射t-PA3至6小時(shí)，動(dòng)脈注射urokinaseHeparin抗凝血，aPTT 1.5-2倍正常值抗血小板藥物,惡化－腦水腫,最常見(jiàn)的原因是腦水腫，尤其是中大腦動(dòng)脈完全阻塞，幾乎一定會(huì)發(fā)生發(fā)生多在第2至7天腦水腫時(shí)的癥狀嚴(yán)重之單側(cè)頭痛伴隨嘔吐意識(shí)障礙瞳孔不等大中腦壓迫時(shí)，呈現(xiàn)等大、

7、小而收縮的瞳孔潮式呼吸(Chyene-Stoke) ，或中樞性過(guò)度換氣(neurogenic hyperventilation)深度昏迷時(shí)，會(huì)出現(xiàn)周期性呼吸(periodic breathing)甚至呼吸終止,腦水腫的處理,高滲透壓利尿劑Mannitol 1-2g/Kg需仔細(xì)觀察療效過(guò)度換氣pCO2維持在30至35mmHg低溫療法(hypothermia)體溫維持在33oC開(kāi)顱減壓手術(shù),惡化－出血轉(zhuǎn)換,出血性梗塞常見(jiàn)

8、，但不一定會(huì)有臨床惡化MRI常可發(fā)現(xiàn)小的點(diǎn)狀出血處理的方法，只需減少抗凝血藥物的使用大量出血才可能造成臨床惡化癥狀類似腦水腫與顱內(nèi)壓升高出血的原因并不完全清楚，但可能與抗凝血、血壓變動(dòng)及動(dòng)脈再通有關(guān)大量出血只能手術(shù)治療，但預(yù)后不佳,惡化其他,癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)(status epilepticus)全身性疾病充血性心臟衰竭肺水種心律失常肺栓塞,結(jié)果,大范圍中大腦動(dòng)脈梗塞的死亡率高造成死亡的原因主要是腦水腫如