1、導尿管護理及尿路感染的管理,——胡小弟,目錄,1.導尿相關的概述 2.導尿管的護理 3.導尿管常見問題及處理 4.醫(yī)院內尿路感染的概述 5.導管相關尿路感染的臨床診斷 6.導管相關尿路感染預防控制措施,1.導尿相關的概述,定義：導尿術是在嚴格無菌操作下，用導尿管經尿道插入膀胱引出尿液的方法。留置導尿術是在導尿后，將導尿管保留在膀胱內引流尿液的方法。,導尿術,,,尿潴留或膀胱出口梗阻的患者尿失禁精確監(jiān)測尿量患者

2、不能或不愿意收集尿液需要長時間臥床或被迫體位的患者外科手術時的圍手術期使用,,留置導尿管的適應癥,,導尿管的類型,導尿管類型,,單腔橡膠導尿管,多腔橡膠導尿管,,雙腔氣囊導尿管,三腔氣囊導尿管,,最常見的雙腔尿管,有兩個腔，其一為充氣腔，另一個為排泄腔可以固定用于留置導尿術,,三腔尿管,包括一個充氣腔，一個排泄腔和一個沖洗腔用于膀胱沖洗或向膀胱內滴藥,導尿的注意事項,成年人一般尺碼為12Fr，14Fr，16Fr，,成年男性：尿

3、道較長，有兩處彎曲和3處狹窄部位，長約18-20cm；成年女性：尿道短而直、粗，長約3-5cm。,,球囊大小與殘余尿,球囊太大會導致殘余尿增加,球囊太大,,刺激膀胱壁膀胱痙攣引流失當膀胱頸壞死如導尿管意外滑出，較易引致膀胱頸和擴約肌損傷,球囊太小,球囊不圓尿液滲漏容易滑脫刺激膀胱頸,,嚴格執(zhí)行無菌操作,,妥善固定尿管,誤插陰道或脫出立即更換；控制尿潴留患者放尿速度和量：勿快，放600－800ml夾管,保持管道通暢：堵塞

4、時及時檢查并調整尿管位置 用呋喃西林反復沖洗必要時更換保持引流裝置密閉性(導尿管先連接好尿袋再插導尿管),2. 導尿管的護理,觀察記錄尿顏色量性質,量,色,異常,正常：1500－2000ml/24h 多尿：>2500ml/24h 少尿：<400ml/24h 無尿：<100ml/24h,正常無色透明或淡黃色,血尿 血紅蛋白尿

5、 膽紅素尿 乳糜尿,預防泌尿道感染,預防尿道出血滲尿,感染,,,3.尿道導尿的常見問題,有文獻示留置導尿三天尿細菌培養(yǎng)陽性率100%,癥狀：尿頻、尿急、下腹部疼痛、血尿、發(fā)熱、惡心、嘔吐,,,注意觀察尿液性質，留意病人感染癥狀，適量飲水，嚴重的需抗炎治療,拔管困難,,原因： 囊內液體抽吸不徹底； 尿管長期未更換與尿道粘膜粘連； 氣囊液體無法抽出；,痙 攣,,,,,

6、膀胱痙攣是指逼尿肌對膀胱容量的閾值降低，感覺沖動增加,臨床表現：頻繁發(fā)作的強烈的尿意感，膀胱區(qū)陣發(fā)性或持續(xù)性脹痛，并伴有導尿管周圍尿液外溢、膀胱內壓升高、沖洗不暢，甚至出現反流現象。 當首次插入尿管時，大多數人均有此情況,解痙藥、心理護理：大多數病人24h內緩解預防：各種操作均需嚴格無菌操作，對于術前合并下尿路感染者，可選擇敏感抗生素預防感染后再實施手術，以減少感染灶對膀胱的不良刺激，降低膀胱黏膜的敏感性。,尿道不適,,是留置

7、尿管的常見癥狀，常因尿管較大、尿道炎等引起；大部分絕經期婦女會因萎縮性尿道炎引起尿道不適。,,預防:使用硅膠管比橡膠管和乳膠管舒適；使用較小的尿管會減輕癥狀,出血,常見于少量出血，常因創(chuàng)傷或感染引起，如大量和持續(xù)出血應及時告知醫(yī)生處理；※插入深度不夠就向氣囊內注液體，造成尿道撐破，發(fā)生尿道海棉體大量出血；※置尿管操作不當或反復多次置管對尿道粘膜的機械性損傷※未抽出囊內液體，強行拔管，造成尿道撐破，發(fā)生尿道出血,,尿管阻塞,,,原因

8、：尿袋放置過高或折疊； 氣囊內注入液體過少，由于病人躁動牽拉尿管，致使 尿管強行拉出氣囊部入尿道； 病人腎功能衰竭無尿；,尿管阻塞,原因： 尿管太大 尿管堵塞 便秘（腹壓高） 昏迷病人或老年女性病人尿道擴約肌松弛,4.醫(yī)院內尿路感染,是指患者在入院時沒有尿路感染的癥狀，而在其住院48小時后出現癥狀，尿培養(yǎng)有細菌生長。,醫(yī)院內尿路感染,導尿管相

9、關尿路感染,是指患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48小時內發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。,,尿路感染的分類,是指由細菌感染引起的尿路炎癥主要分為上尿路感染 （主要是腎盂腎炎） 下尿路感染（主要是膀胱炎）,感染途徑：1.上行感染：最常見，尿路感染通常是由細菌沿尿道上行至膀胱、輸尿管乃至腎引起感染。 2.血行感染：很少見，是由于細菌從體內感染灶侵入血流，到達腎引起腎盂腎炎。,醫(yī)院獲得性的尿

10、路感染的流行現狀,? 每年約有60萬名患者發(fā)生醫(yī)院獲得性尿路感染? 尿路感染占醫(yī)院感染的40％? 導尿管相關感染占80％,尿路感染的臨床診斷,1.患者出現尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱。,2.并且尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，插導尿管者應當結合尿培養(yǎng)。,3.臨床已診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認定的泌尿道感染。,,,病原學診斷,在臨床診斷基

11、礎上，符合以下條件之一：,1.清潔中段尿或者導尿留取尿液（非留置導尿）培養(yǎng)，G+球菌≥104cfu/ml，G-桿菌≥105cfu/ml。,,,2.新鮮尿液標本經離心應用相差顯微鏡檢查，在每30個視野中有半數視野見到細菌。3.經手術、病理學或者影像學檢查，有尿路感染證據,無癥狀性菌尿癥,患者雖然沒有癥狀，但在1周內有內鏡檢查或導尿管置入，尿液培養(yǎng)G+球菌≥104cfu/ml，G-桿菌≥105cfu/ml，應當診斷為無癥狀性菌尿癥。,

12、導管相關尿路感染的危害性及危險因素,,導尿管并非無害的,1.導尿管的放置會破會泌尿系統(tǒng)的防御機制而引起尿路的感染； 2.對尿道和膀胱的機械損傷 3.行動障礙 (限制患者行動)*,延長住院時間?,,“ Catheterising patients places them in significant danger of acquiring,a urinary tract infection”,接受尿路插管的患者

13、都存在獲得尿路感染的顯著危險！,Pratt et al.,Journal of Hospital Infection (2001) 47: S39-S46,國外報道,,國內報道,使用留置導尿管的危害,16-25%的住院患者有留置導尿管；每天有3-10%的導尿患者獲得菌尿癥；10-25%的菌尿癥患者將出現尿路感染；尿路感染患者中有1-4%發(fā)展為菌血癥；,,留置尿管使用一天發(fā)生尿路感染的危險5%；一周25%；一月100%留置尿管使用

14、可增加三倍發(fā)病率；延長至少三天的住院日；增加手術部位感染的風險；引發(fā)腎炎、尿道炎、前列腺炎、睪丸炎、附睪炎,尿路感染的危險因素,患者方面,導尿管置入與維護,,年齡? 性別? 基礎疾病? 免疫力其他健康狀況等,導尿管留置時間?導尿管置入方法?導尿管護理質量抗菌藥物臨床使用等,,導尿管相關感染的危險度分析,Maki, Emerg Infect Dis 2001; 7: 1-6,導管相關尿路感染途徑,尿路感染途徑,

15、上行感染（逆行感染）最常見： 正常寄生菌，在機體抵抗力下降或尿道粘膜損傷后，細菌的毒力增大；血行感染： 較為少見，比較多見于新生兒感染灶的細菌經血流到達腎臟（敗血癥）；淋巴管感染 通過淋巴管交通支少見直接感染 十分罕見，外傷或鄰近腎臟的臟器有感染時，細菌直接侵入腎臟；,,,,,,,導管性菌尿發(fā)生的途徑,66%引起CAUTI的發(fā)生來自于腔外途徑主要環(huán)節(jié)是細菌在尿道口的污染和定植；只要導管存在，細菌很

16、難排除；,? 腔內途徑感染,導尿管與引流袋連接處細菌上行進入膀胱； 集尿袋放尿口污染；,膀胱沖洗引起外源性感染，促進耐藥菌群的生成,?? 不合理使用抗生素是真菌性尿路感染的危險因素,? 腔外途徑感染,,,腔外途徑,早期（插管時）,晚期（毛細作用）,女性常見,腔內途徑,密封管路的破損集尿袋的污染,男性常見,病原體進入留置導尿管的示意圖,,尿路感染常見的病原菌,? Pseudomonas spp.（銅綠假單胞菌）? E

17、nterobacter spp.（腸桿菌）? Serratia spp.（粘質沙雷菌）? Candida spp.（念珠菌）,? Escherichiacoli（大腸埃希菌）,? Klebsiella pneumoniae（肺炎克雷伯菌）? Proteus spp.（變形桿菌）,,導管相關尿路感染預防措施,,留置導尿管前預防感染要點,1.仔細檢查無菌導尿包，如導尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應使用,2.嚴格掌握留置導

18、尿管的適應證，避免不必要的留置導尿,,3. 根據患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質等導尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染,,4、醫(yī)務人員嚴格按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認真洗手后，戴手套實施導尿術,,留置尿管置管時預防感染的要點,1、嚴格遵循無菌操作技術原則留置導尿管，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜；2、正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大無菌屏障；,,3、充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒

19、尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能重復使用。,4、男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉擦拭消毒,5、女性：先按照由上至下，由內向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側大小陰唇，最后會陰、肛門。,,5、導尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入10-15毫升無菌水，輕拉尿管以確認尿管固定穩(wěn)妥，不會脫出。,6、 置管過程中，指導患者放松，協(xié)調配合，避免污染，如尿管被污染應重新更換尿管。,7、妥善固定尿管，避免打折、彎曲

20、，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。,8、保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。,留置尿管置管后預防感染的要點,1、應使用個人專用收集容器及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。,,2、留取小量尿標本進行微生物病原學檢測時，應消毒導尿管后，使用無菌注射器抽取標本送檢；3、留取大量尿標本時（此法不能用于普通細菌和真菌學檢查），可

21、以從集尿袋中采集，避免打開導尿管和集尿袋的接口；4、不應常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預防尿路感染；,膀胱沖洗本身可對膀胱壁產生機械性損傷，膀胱黏膜受損；加上操作時護理人員無菌操作不嚴，操作不當，導尿管腔內的尿液反流入膀胱，反而加重尿路感染。,,5、留置導尿管期間，應每日清潔或沖洗尿道口。6、患者沐浴或擦身時應當注意對導管的保護，不應把導管浸入水中。7、長期留置導尿管患者，不宜頻繁更換導尿管。8、若導尿管阻

22、塞或不慎脫出時，以及留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應立即更換導尿管。9、患者出現尿路感染時，應及時更換導尿管，并留取尿液進行微生物病原學檢測。10、對長期留置導尿管的患者，拔除導尿管時，應訓練膀胱功能11、訓練膀胱反射功能，可采用間歇性夾管方式。每2小時開放1次，使膀胱定時充盈和排空，促使膀胱功能的恢復。12、醫(yī)護人員在維護導尿管時，要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。,,10、每天評估留置導尿管的必要性，不需要時盡早拔除導尿管，盡可能縮