1、一、常見急危重癥的范疇,,急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。1、腦功能衰竭： 如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。,,2、各種休克： 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可

2、分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。,,3、呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,,5、肝功能衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭

3、： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為 “尿毒癥”）。,6,臨床常用藥物,,,,1. 抗心功能不全藥物,2. 抗心絞痛藥,3.降壓藥,4.抗休克活性藥物5. 抗心律失常藥,7,,抗心功能不全藥物,,8,CHF,,CO↓（心排空不全）,,A系統(tǒng)缺血、缺氧,,靜脈回流受阻,,靜脈系統(tǒng)淤血,,體循環(huán)淤血,,肺循環(huán)淤血,,胃腸淤血：惡心、嘔吐 厭食、納差肝脾淤血：肝脾腫大雙

4、下肢淤血：雙下肢浮腫,,咳嗽、咯痰、呼吸困難,,組織灌流不足,,紫紺、四肢厥冷、面色蒼白等,實(shí)質(zhì)：超負(fù)荷心肌病,Definition of CHF,9,CHF,心排出量↓,,RAS被激活,AngⅡ↑,心血管重構(gòu),,,,,缺血癥狀淤血癥狀,血容量增加,水鈉潴留,醛固酮分泌↑,外周阻力↑,心肌收縮功能↓,前負(fù)荷↑,后負(fù)荷↑,交感N↑,兒茶酚胺↑,,,,,,,,,,,,,,,,,,,CHF發(fā)病機(jī)制及藥物作用環(huán)節(jié),β受體阻斷藥,擴(kuò)血管藥,,

5、,利尿藥,ACEI,正性肌力藥,心率↑,,,,10,,,11,,,【CHF藥物的分類】,正性肌力藥,強(qiáng)心苷,非苷類,：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、維司力農(nóng),減輕心臟負(fù)荷藥,血管擴(kuò)張藥,硝普鈉、肼屈嗪等,鈣拮抗劑,硝酸酯類,RAS抑制藥,ACEIARB醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯,利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米,β受體阻斷藥,：卡維地洛、美托洛爾、比索洛爾,,逆轉(zhuǎn)心血管病理性重構(gòu),,,12,常用的強(qiáng)心苷類藥作用性質(zhì)基本相同，但因藥動(dòng)學(xué)性狀有別，使作用有快慢

6、、久暫之分。,13,吸收率 起效 作用消 半衰期 消除 　肝腸循環(huán) (%) 時(shí)間 失時(shí)間 方式 (%)洋地黃毒苷 90-100 2-4h 3-10d 5-7d 肝為主 26 地高辛 60-85 1-2h 1-2d 33-36h 60-90% 7

7、 腎排 毛花苷C 20-30 10-30 1-1.5d 33h 90-100% 少

8、 min 腎排 毒毛花苷K 2-5 5-10 6h 19h 100% 少 min 腎排,,,,常用強(qiáng)心苷的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù),14,【藥理作用】

9、　 對(duì)心臟的作用 1.正性肌力作用: 直接作用于心臟（在體、離體、　　　體外培養(yǎng)細(xì)胞） 收縮力加強(qiáng)、敏捷　特點(diǎn)：① 心肌收縮效能 　② 衰竭心臟心排出量 ?、?降低衰竭心臟心肌耗氧量,,,,,,15,正性肌力作用：酶活性部分抑制(約20％) Na＋ 　　　　　　　　　Na＋-Ca2+交換 胞內(nèi)Ca2+ 　中毒機(jī)制：酶活性抑制 &g

10、t;30% 中毒（心律失常） 細(xì)胞內(nèi)失K+ 最大復(fù)極電位 細(xì)胞內(nèi)Ca2+堆積 后除極與觸發(fā)活動(dòng),,,,,,,,,,,,,,,,（治療量）,,（過量）,,,,接近閾電位 自律性 0相除極速度、幅度

11、 傳導(dǎo)抑制,強(qiáng)心苷作用機(jī)制:抑制Na+-K+-ATP酶,16,,2 負(fù)性頻率作用 negative chronotropic action,,心肌自身供血↑,P↓,,利于衰竭心臟恢復(fù),機(jī)制： 反射性地興奮迷走神經(jīng) 增加心肌對(duì)迷走N的敏感性。,舒張期延長(zhǎng)，心臟休息充分,強(qiáng)心苷過量所致緩慢性心律失常使用阿托品對(duì)抗,17,【臨床應(yīng)用】 　　　1.CHF：CO ，舒張末壓與容積 ，　　改善血流動(dòng)力學(xué)，緩解癥狀

12、（水腫、 呼吸困難） ，提高生活質(zhì)量。 伴高血壓、瓣膜病、先心、風(fēng)心療效好 嚴(yán)重二尖瓣狹窄及縮窄心包炎無效 貧血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎誘發(fā)的CHF療效較差,,,,,,18,,2. 心律失常 心房顫動(dòng)(350-600次/min）：減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，減慢心室率 心房撲動(dòng)(250-300次/min） ：縮短心房肌ERP，房撲 房顫 　　　心室率 陣發(fā)性室上性

13、心動(dòng)過速：禁用于室速,,,,,,,心室率血栓,室顫,19,【不良反應(yīng)】治療指數(shù)小 1、胃腸道反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等，出現(xiàn)最早，無特異性（與藥物劑量不足不易鑒別） 2、神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、疲乏、眩暈、惡夢(mèng)、視力模糊等。色視障礙（黃、綠視），具特異性，有診斷價(jià)值，但少見 3、心臟毒性：室性早搏、房室結(jié)性、室性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯等，為強(qiáng)心苷的最嚴(yán)重不良反應(yīng),20,中毒預(yù)防及救治： 1.去除誘因：低鉀、

14、低鎂、高鈣、心肌缺氧　2.警惕中毒先兆，停藥是關(guān)鍵 3.快速型心律失常，應(yīng)補(bǔ)K+（口服或靜滴），苯妥英鈉（阻止強(qiáng)心苷與受體結(jié)合）　4.心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯（阿托品） 5.嚴(yán)重者，地高辛抗體Fab片段（中和地高辛）,21,⑴一般性快速型心律失常：補(bǔ)鉀原因：K+能與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)心肌細(xì)胞膜上Na+-K+- ATPase→減輕或阻止毒性的發(fā)生和發(fā)展。注意防止低鉀比補(bǔ)鉀更重要補(bǔ)K+時(shí)注意糾正低血鎂。補(bǔ)K+不宜過量→

15、防止高血K+并發(fā)傳導(dǎo)阻滯者不能補(bǔ)K+,⑵嚴(yán)重的快速性心律失常：補(bǔ)K+ + 苯妥英鈉苯妥英鈉與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATPase →恢復(fù)酶的活性→解毒作用⑶ 室速或室顫：補(bǔ)K+ +利多卡因,22,1.全效量法：①速給法：使用于病情較重，二周內(nèi)未使用過強(qiáng)心苷的患者，24小時(shí)給予全效量。常選用去乙酰毛花苷0.4～0.6mg以30-50%葡萄糖溶液20ml稀釋后緩慢靜脈注射，必要時(shí)2～4h后再用半量(全效量1.0-1.2m

16、g) 。速給法現(xiàn)已少用，多以更為安全有效的呋塞米或者擴(kuò)血管藥?kù)o脈注射搶救危重患者。（中毒率達(dá)20％）,,給藥方法,23,②緩給法 適用于輕、中度慢性心功能不全患者，在3日內(nèi)達(dá)到全效量?？诜馗咝粒讋?.25～0.5mg，以后一次給0.25mg，直至全效量（0.75～1.25mg）。全效量的指標(biāo)是：心率70～80次/min，肺部濕啰音減輕或消失，發(fā)紺消除，尿量增加，癥狀和體征有明顯改善,24,2維持量給藥法 選用地高辛0.25～0.

17、5mg/d，或洋地黃毒苷0.1mg/d，口服,以補(bǔ)充每日從體內(nèi)消除的藥量。3.逐日恒定給藥法 適用于慢性心功能不全患者，常用半衰期短的地高辛0. 25mg/d，口服，約經(jīng)6～7d（約5個(gè)半衰期）達(dá)到穩(wěn)定而有效的血藥濃度。此方法的優(yōu)點(diǎn)是既能達(dá)到治療目的，又不易發(fā)生中毒。,25,【藥物相互作用】 1.奎尼丁提高地高辛血濃度 （組織置換） 2.胺碘酮、鈣結(jié)抗藥、普羅帕酮 提高地高辛血濃度

18、3、苯妥英鈉 降低地高辛濃度（藥酶誘導(dǎo)）,26,臨床評(píng)價(jià)： 優(yōu)點(diǎn)：作用較持久，能改善以收縮功能障礙為主的CHF的癥狀，降低再入院率。 缺點(diǎn)：致細(xì)胞內(nèi)鈣超載，缺乏正性松弛作用，不能降低總病死率。,27,米力農(nóng)（milrinone）,作用機(jī)制,PDE-Ⅲ,心肌cAMP,心肌收縮力,血管cAMP,血管平滑肌,,,,,,,,用于強(qiáng)心苷、利尿藥、血管擴(kuò)張藥等治療無效的難治性心衰,28,米力農(nóng),,,,,用法,,,分類：非苷類強(qiáng)心藥；

19、磷酸二酯酶抑制劑；功能：增加心肌收縮力、血管 擴(kuò)張，對(duì)心率影響小用于：頑固性心衰、難治性心衰,用法：0.9％NS 20ml 米力農(nóng) 7.5mg iv 0.9％NS 250ml 米力農(nóng) 10mg VD 0.35-0.75mg/kg/min,,注意事項(xiàng),,,1.只用于頑固性心衰2.血壓低時(shí)慎

20、用3.極量：1.13mg/kg/d,29,不作為常規(guī)治療藥應(yīng)用。只用于強(qiáng)心苷治療效果不佳或禁忌者，適用于伴有心率減慢或有傳導(dǎo)阻滯者。 多巴胺（dopamine） 小劑量激動(dòng)DA受體→腎血流量↑→外周阻量↓，中劑量激動(dòng)β1受體→收縮力↑,（三）兒茶酚胺類,30,多巴酚丁胺（dobutamine） 激動(dòng)β1受體→心肌收縮力↑→心排出量↑ 激動(dòng)β2受體→擴(kuò)血管→心臟后負(fù)荷↓,31,二、血管擴(kuò)張藥 1.硝酸酯類（釋放NO

21、） 2.肼屈嗪、硝普鈉（NO） 3.哌唑嗪（阻斷?1 受體） 藥理作用:改善CHF的血流動(dòng)力學(xué)； 擴(kuò)張靜脈 回心血量 ，降低前負(fù)荷， 緩解肺淤血癥狀 擴(kuò)張動(dòng)脈 降低外阻，降低后負(fù)荷， CO,改善組織缺血,,,,,,32,鈣通道阻滯藥,降低心臟前后負(fù)荷，同時(shí)激活交感神經(jīng)，具有負(fù)性肌力作用最適于

22、治療冠心病、高血壓和舒張功能障礙的CHF目前不作為治療CHF的常規(guī)用藥,33,血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥(angotensin converting enzyme inhibitor,ACEI),卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)等 [治療CHF的作用機(jī)制] 1) 擴(kuò)血管、降負(fù)荷：AngⅡ↓, 緩激肽降解↓→NO和PGI2↑。 2) 抑制心肌及血管重構(gòu)：AngⅡ↓、醛固酮↓ 3)

23、血流動(dòng)力學(xué)改變：全身血管阻力↓ → 心輸出量↑，改善心室舒張功能；,34,4)抑制交感神經(jīng)活性：,血管緊張素II受體(AT1)拮抗藥,氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦 作用同ACEI且不良反應(yīng)少。,35,36,三、減輕心臟負(fù)擔(dān)藥,利尿藥　中效能：噻嗪類（氫氯噻嗪、氯酞酮、吲達(dá)帕胺等）　高效能：呋塞米、托拉塞米等　低效能：螺內(nèi)酯、阿米洛利,37,【藥理作用】 水鈉排

24、泄 血容量 前負(fù)荷利尿藥 鈉排泄 胞內(nèi)Ca2+ 　外圍阻力 后負(fù)荷 改善心功能， CO，緩解淤血癥狀,,,,,,,,,,,,,,,,,38,【臨床應(yīng)用】 輕度CHF——單用噻嗪類 中度CHF——袢利尿藥或噻嗪類和 留鉀利尿藥合用 重度CHF、慢性CHF的急性發(fā)作、 急性肺水腫——呋塞米,3

25、9,螺內(nèi)酯（spironolacton）,保鉀利尿藥－醛固酮拮抗藥〔治療CHF機(jī)制〕 醛固酮的效應(yīng)： ? 保 Na+ 排 K+ →水腫→ 心臟負(fù)荷↑ ? 促進(jìn)纖維細(xì)胞的增殖→心肌、血管重構(gòu) ? NA游離濃度↑→室性心律失常和猝死↑ 螺內(nèi)酯拮抗醛固酮的作用，改善上述病變，降低CHF發(fā)病率和死亡率。,40,利尿藥在CHF的治療中起關(guān)鍵作用,1.迅速環(huán)境CHF的癥狀，在數(shù)小時(shí)或幾天內(nèi)消 除肺水腫

26、和外周水腫；2.是唯一能夠最充分控制CHF體液潴留的藥物；3.合理應(yīng)用利尿藥是成功治療CHF的關(guān)鍵因素 之一。,41,四、?受體阻斷藥,治療CHF的理論基礎(chǔ)： CHF時(shí)NA的濃度已經(jīng)足以產(chǎn)生對(duì)心肌細(xì)胞的損傷。NA作用于?1受體通路使心肌細(xì)胞凋亡，腎上腺素能神經(jīng)活性增強(qiáng)介導(dǎo)心肌重構(gòu)，?1受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的致病性明顯大于?2和?1受體。,42,可選用的?受體藥物：美托洛爾（metoprolol）卡維洛爾（carvedilol

27、）比索洛爾（bisoprolol）,43,〔作用及機(jī)制〕1.抗交感神經(jīng)作用：減慢心率，抑制RAAS， 減輕心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量， 抑制心肌重構(gòu)； 2.上調(diào)?1受體； 3.阻斷?1受體，抗氧化作用； 4.長(zhǎng)期應(yīng)用明顯改善心臟功能； 5.抗心律失常和抗心肌缺血,44,〔應(yīng)用〕 擴(kuò)張型心肌病 缺血性心臟病所致的心衰〔注意〕 1.不能突然停藥 2.急性心衰，伴有哮喘、低血壓

28、、心動(dòng)過緩、 Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用或慎用 3.宜從小劑量開始應(yīng)用 4.宜與其他CHF治療藥合用,45,,抗心絞痛藥物,,46,硝酸甘油,硝酸酯類，擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，以擴(kuò)張全身靜脈為主， 降低心室充盈壓，擴(kuò)張冠脈，降低血壓。 用于：心絞痛、心肌梗塞、高血壓、心功能不全 用法：舌下含服：0.5mg 10分鐘后可重復(fù) 靜脈：NG 25mg＋5%GS 250ml VD

29、 5－30mg/min注意事項(xiàng)：1.防止低血壓 2.防止受體疲勞：間斷停藥， 小劑量維持,,47,單硝酸異山梨酯 區(qū)別：對(duì)降低肺毛細(xì)血管契嵌壓優(yōu)于NG,故尤適用 于以肺充血癥狀為主的心功能不全患者，且對(duì)血 壓影響平和，較安全 用法： 靜脈： 40mg＋5%GS 250ml VD 5－30m

30、g/min 注意事項(xiàng)：1.防止低血壓 2.防止受體疲勞,,48,,降壓類藥物,,49,高血壓危急癥和亞急癥,高血壓危急癥：血壓顯著升高伴急性TOD（如高血壓腦病、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、肺水腫、子癇、腦卒中、頭部創(chuàng)傷、致命性動(dòng)脈出血或夾層動(dòng)脈瘤）需靜脈用藥、在30-60分鐘內(nèi)使動(dòng)脈血壓降低到安全水平 .高血壓亞急癥：血壓顯著升高但不伴TOD ，通常不需住院，但應(yīng)立即聯(lián)合使用口服降壓藥治療 .一般要求

31、在24小時(shí)內(nèi)將血壓降低到安全水平。,50,高血壓危象診斷三要素,血壓上升的速度和幅度有無急性靶器官損害降低血壓的緊迫性,,51,高血壓危象的治療,第一步降壓的幅度掌握在近期血壓升高值的三分之二左右，也有認(rèn)為第一步將收縮壓降低25%左右；特殊情況，如急性主動(dòng)脈夾層撕裂患者，第一步降壓就應(yīng)達(dá)到120/80 mmHg以下或更低水平；而在急性腦血管病患者降壓治療必須慎重（具體見后述）。,,52,高血壓危象的治療,當(dāng)達(dá)到第一步降壓目標(biāo)

32、后，應(yīng)放慢降壓速度，同時(shí)應(yīng)開始加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度，逐漸將血壓降低到第二個(gè)目標(biāo)。第二步的目標(biāo)是否為血壓正常值范圍也要根據(jù)病人的具體情況決定。對(duì)于原發(fā)性高血壓患者，在達(dá)到第二個(gè)目標(biāo)后要堅(jiān)持長(zhǎng)期口服降壓藥治療才能預(yù)防高血壓危象再次發(fā)生，這就是第三步。,,53,高血壓急癥的常用注射藥物：,硝普鈉 Nitroprusside 靜脈點(diǎn)滴 0.5-10μg/kg/min 即

33、刻起效硝酸甘油 Nitroglycerin 靜脈點(diǎn)滴 5-100 μg/min 即刻起效烏拉地爾 Urapidil 靜脈注射 12.5-25mg/次 靜脈點(diǎn)滴 100-400μg/min

34、 2-5min起效 酚妥拉明 Phentolamine 靜脈點(diǎn)滴 2-8μg/kg/min 1-2min起效尼卡地平 Nicardipine 靜脈點(diǎn)滴 0.5-6μg/kg/min 5-15min起效艾司洛爾 Esmolol 靜脈點(diǎn)滴 100-300μg/k

35、g/min 1-2min起效 負(fù)荷量： 500μg/kg/min 維持量：300μg/kg/min 硫酸鎂 Magnesium sulfate 靜脈注射 1.0g/次 （加液體20ml緩注）

36、 肌肉注射 2.5g/次 （25%硫酸鎂10ml im） 靜脈點(diǎn)滴 10%硫酸鎂10ml加5%glucose 20ml ivdrop速尿 furosemide 靜脈注射20-80mg/次,,54,利喜定/壓寧定,α1受體阻斷劑，兼有中樞

37、性降壓作用，改善 心衰的血流動(dòng)力學(xué)，不引起心動(dòng)過速 用于；重度高血壓、充血性心衰 用法：口服：60mg Bid 靜脈： 25mg＋0.9％NS 20ml iv 100mg＋5%GS 250ml VD 6mg/min 2mg/min維持相對(duì)安全,,,55,強(qiáng)效、速效降壓藥 用于：高血壓危象、高血壓腦病、

38、充血性心衰 用法： 靜脈： 50mg＋5%GS 500ml VD 1－3mg/kg.min 注意事項(xiàng)：1.避光使用 2.防止低血壓，心衰時(shí)用量要小 3.防止硫氰化物中毒，連續(xù)使用 ＜72h,硝普鈉,,,56,各種高血壓急癥治療要點(diǎn),高血壓腦病先將血壓降低到接近正常的水平，如160/100mmHg，此

39、后應(yīng)減慢降壓速度。治療時(shí)應(yīng)考慮到避免使用降低腦血流量的藥物，要同時(shí)兼顧腦水腫的減輕、顱壓的降低。迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平，其他藥物如柳氨芐心定靜脈點(diǎn)滴也較為適宜，因?yàn)榇怂幫瑫r(shí)阻滯α1和β受體，不減低腦血流量。單純?chǔ)率荏w阻滯劑應(yīng)為禁用。明顯高顱壓者應(yīng)加用甘露醇，非不得已不用皮質(zhì)激素。,,57,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),急性主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層撕裂的進(jìn)展常常是致命性的血壓增高是病情進(jìn)展的重要誘因，無論保守治療或手術(shù)治療都

40、必須首先降低血壓，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血壓穩(wěn)定在較低范圍即使在病人有心、腦、腎缺血情況時(shí)非不得已不應(yīng)讓血壓高于120/80mmHg。治療前血壓較高者尤其需要快速降壓,,58,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),急性主動(dòng)脈夾層首選硝普鈉靜脈點(diǎn)滴，有條件最好在密切監(jiān)測(cè)下于30分鐘內(nèi)將血壓降低到目標(biāo)值。對(duì)此癥應(yīng)適當(dāng)降低心輸出量、減慢心率，β受體阻滯劑常在必選之列。當(dāng)血壓達(dá)到目標(biāo)范圍時(shí)，應(yīng)加用

41、口服降壓藥物。偶爾主動(dòng)脈夾層病人血壓不高甚至降低！,,59,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),急性主動(dòng)脈夾層為了使血壓穩(wěn)定，應(yīng)加用抑制交感神經(jīng)活性的口服藥物，如β受體阻滯劑、ACEI、血管緊張素受體阻滯劑，加用小劑量利尿劑與上述藥物有協(xié)同作用。在口服藥物作用開始后，逐漸減少以至停用硝普鈉。如病情未能穩(wěn)定或準(zhǔn)備手術(shù)治療，而硝普鈉又不宜長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，應(yīng)改用其它靜脈制劑，如烏拉地爾等。應(yīng)同時(shí)重視止痛、鎮(zhèn)靜和其它對(duì)癥治療。,,60,各種高血

42、壓急癥的降壓治療要點(diǎn),急性冠脈綜合征 ST段抬高 ST段不抬高 STEAMI NSTEAMI UAP對(duì)ST段抬高的急性冠脈綜合征溶栓前應(yīng)將血

43、壓控制在160/100mmHg以下。降低血壓意義在于降低心肌耗氧，除非影響到冠脈灌注壓從而減少冠脈血流量。,,61,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),急性冠脈綜合征冠心病的治療中常使用硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴。合并高血壓時(shí)可以利用硝酸甘油降低血壓。硝酸甘油用于迅速降壓時(shí)用量常需超過治療心肌缺血時(shí)數(shù)倍（容量不足和個(gè)別敏感者除外）。持續(xù)大劑量使用極易產(chǎn)生“耐受”。根據(jù)心肌缺血癥狀緩解情況調(diào)節(jié)用量，缺血性胸痛緩解后就不再加量, 盡可能避免24

44、小時(shí)持續(xù)用藥。如果降低血壓有其他藥物可選就沒有必要加大硝酸甘油用量。,,62,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),急性冠脈綜合征伴高血壓 推薦的策略： ◆ 硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴，劑量達(dá)到30μg/min血壓仍不能達(dá)標(biāo)，加用烏拉地爾。 ◆早期開始使用ACEI和β受體阻滯劑 ◆配合使用利尿劑和鈣拮抗劑 ◆配合使用鎮(zhèn)靜劑!,,63,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),急性冠脈綜合征烏拉地爾為腎上腺能α1受體阻滯劑，并有中樞性交感抑制作

45、用,可明顯降低肺動(dòng)脈壓，增加冠脈血流，降壓效果肯定，不加快心率，對(duì)冠心病的治療很有利。早期使用β受體阻滯劑，可減慢心律、降低心肌耗氧，對(duì)穩(wěn)定血壓極為有利。早期使用ACEI。充分重視鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的使用，除能降低交感活性、降低心肌耗氧外，對(duì)血壓的穩(wěn)定有利。,,64,急性腦血管病的降壓治療,JNC 7 在急性腦卒中時(shí)，迅速降壓的風(fēng)險(xiǎn)和益處尚不清楚。在病人情況穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)前，應(yīng)把血壓控制在中間水平，大約160/100mmHg。,,65,急

46、性腦血管病的降壓治療,美國(guó)國(guó)家卒中協(xié)會(huì)（NSA）卒中急性期治療指南（2000年） 缺血性腦卒中急性期的患者伴有高血壓，一般不給予降壓治療，下列情況應(yīng)給予降壓治療：１.收縮壓＞220 mmHg或舒張壓＞110 mmHg，間隔30-60min重復(fù)測(cè)量 ，血壓仍然較高者；２.伴有心肌缺血、心力衰竭及主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的患者；３.使用溶栓治療的患者。 升高的血壓在數(shù)小時(shí)后可以自

47、發(fā)下降，避免使用鈣拮抗劑和其他降壓藥物，以免減少腦灌注。,,66,,抗休克活性藥物,,67,休克：機(jī)體在受到各種有害因子侵襲時(shí)，有效循環(huán)血量減少，組織器官的血液灌注不足，導(dǎo)致細(xì)胞損害，組織器官功能障礙，包括多種酶和血管活性物質(zhì)的釋放。臨床表現(xiàn)：血壓下降，脈搏細(xì)弱，面色蒼白，尿少，神志淡漠等。 休克分類：失血性、失液性、感染性、過敏性、心源性、創(chuàng)傷性、神經(jīng)源性休克。治療原則：治療原發(fā)病，補(bǔ)充血容量、有效的心輸出量（CO）

48、、良好的血管張力,68,心血管活性藥物,血管擴(kuò)張藥直接擴(kuò)血管藥擴(kuò)血管兼強(qiáng)心藥收縮血管藥強(qiáng)心藥,69,心血管活性藥物一、血管擴(kuò)張藥：（1）解除小A痙攣、改善循環(huán)；（2）擴(kuò)張小A、小V?心前、后負(fù)荷?休克的病理改變：交感-腎上腺髓質(zhì)興奮?兒茶酚胺增加?血管收縮?組織缺血缺氧，代謝、功能障礙、細(xì)胞受損,,70,1、直接擴(kuò)管藥：硝普鈉：心源性休克（1）（2）同上（3）心內(nèi)膜下供血?、心肌梗死范圍? 【不良反應(yīng)】

49、長(zhǎng)期大量應(yīng)用代謝物硫氰酸鹽? ?甲低蓄積中毒： 惡心、耳鳴等,71,1、直接擴(kuò)管藥：硝酸甘油：心源性休克【體內(nèi)過程】口服生物利用度低【藥理作用機(jī)制】一氧化氮【臨床應(yīng)用】大劑量對(duì)抗臨床心源性休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)異常，減低血管收縮、降低外周阻力和心臟前負(fù)荷、增加左室博出量。【不良反應(yīng)】眩暈、暈厥、面頰和頸部潮紅，頭痛、嘔吐和心動(dòng)過速。,72,2、擴(kuò)血管兼強(qiáng)心藥多巴胺：機(jī)理：激動(dòng)心α、?-R、DA-R、促進(jìn)末

50、 梢釋放NA。 作用：小劑量：激動(dòng)?1-R ； 激動(dòng)DA-R ? 腎、腸系膜、 冠脈、腦血管擴(kuò)張 大劑量：激動(dòng)α-R ?皮膚、粘膜、骨 胳肌、腎血管收縮,73,應(yīng)用： 用于感染、心源、創(chuàng)傷性休克不良反應(yīng)： 過量?心動(dòng)過速、心絞痛、BP 升高；iv外漏致局部缺血壞死,74,異丙腎上腺素：作用：

51、激動(dòng)?1：心肌收縮力增加，心率加快激動(dòng)?2：舒張小A、改善微循環(huán) 應(yīng)用：低排高阻型感染性休克而強(qiáng)心藥或DA無效者。不宜用于心源性休克：心耗氧?，舒張壓?、冠脈供血不足,75,3、α-受體阻斷藥： 酚妥拉明：作用：阻斷α-R；直接擴(kuò)管 (1)擴(kuò)張小A(2)擴(kuò)張小V(作用強(qiáng))應(yīng)用：外周阻力高、血管量已補(bǔ)足的感染、心源、神經(jīng)源休克 酚芐明：長(zhǎng)效α-R阻斷藥：起效慢、作用久、易致BP下降,76,二、血管收縮藥

52、1、作用：收縮血管、BP? 、組織灌流量?；心縮力? 2、主要應(yīng)用：(1)血壓驟降、需短時(shí)間內(nèi)提升BP、增強(qiáng)心縮力、以保證重要器官(心臟等)血流供應(yīng)(2)補(bǔ)足血定量后，BP不升、外阻力低、心輸出量少(3)與α-R阻斷藥合用，以保留?作用。,77,3、不良作用：血管進(jìn)一步收縮?組織灌流量改變(按病理改變和劑量而定)，可致腎血流減少、尿少、無尿,78,去甲腎上腺素（NA）：臨床應(yīng)用：各種休克早期(除失血性休克)不良反

53、應(yīng)：靜滴外漏致局部缺血壞死，急性腎衰間羥胺：較NA弱而持久，用于各種休克早期腎上腺素（AD）：過敏性休克首選,79,多巴胺,,,,,激動(dòng)B受體及α受體（次要），興奮多巴胺受體， 擴(kuò)張冠脈，增加心肌收縮力，擴(kuò)張腎動(dòng)脈用于：各種休克、腎功不全致尿少、心衰用法：靜脈：20－40mg iv 150mg＋0.9％NS 35ml 泵入 1－20mg/kg.min,即間羥胺

54、激動(dòng)α受體，促去甲腎上腺素釋放，從而升高血壓多與多巴胺合用，50－100mg并入,阿拉明,80,腎上腺素,,,,,激動(dòng)腎上腺素能α、B受體，增加心肌收縮力， 調(diào)節(jié)全身血運(yùn)，調(diào)動(dòng)應(yīng)激用于：搶救過敏性休克、心臟驟停、局部止血用法：靜脈：1－10mg iv,激動(dòng)B受體，興奮心臟抗休克、心臟驟停、提高心率用法：1mg＋ 5% GS 500ml VD,異丙腎,81,去甲腎上腺素,,,,激動(dòng)腎上腺素能α

55、受體，收縮血管，從而 提升血壓 用于：搶救休克、局部（消化道）止血用法：靜脈：1mg＋5% GS 250ml VD 局部 ：0.9％NS 100ml＋8mg 胃內(nèi)注入,82,三、強(qiáng)心藥：多巴酚丁胺1、作用：興奮心?1受體，心肌收縮力? 興奮α和?2受體：外周阻力無明顯變化 2、應(yīng)用：心肌梗死、心臟術(shù)后心源性休克，療效不佳者合用硝普鈉。 3、不良反應(yīng)：耐受性,83,休克

56、的激素治療 糖皮質(zhì)激素 作用：抗炎、抗過敏、提高機(jī)體應(yīng)激能力 應(yīng)用：各種休克、主要用于感染、過敏性休克 應(yīng)用原則：早期、足量,84,休克的代謝治療藥物：葡萄糖—胰島素—氯化鉀(極化液) 作用：改善細(xì)胞的能量代謝和功能，使細(xì)胞損害?；K進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)?。 應(yīng)用：失血、心源、感染性休克,85,其他藥物1、納洛酮休克?腦垂體釋放內(nèi)腓肽?阿片受體?心血管抑制；影響5-HT、NA作用?BP下降 納洛酮作用：阻斷阿片受體

57、?BP? 應(yīng)用：感染、過敏、出血、創(chuàng)傷、心源性休克,86,2、冬眠合劑 組成：氯丙嗪+異丙嗪+哌替啶 作用：（1）降溫、組織活動(dòng)、耗氧? （2）阻斷受體，血管擴(kuò)張（3）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛應(yīng)用：感染、外傷性休克,87,7、莨菪堿類 常用藥：山莨菪堿(654-2)、東莨菪堿：解除微血管痙攣?zhàn)饔眠x擇性較高。作用：(1) 擴(kuò)張血管：改善微循環(huán)；降低心前后負(fù) 荷；冠脈流量? (2) 心肌抑制因子減少(3) 降低全血粘

58、度，抑制WBC、血小板聚 集，血栓形成減少(4) 保護(hù)線粒體，Mg2+逸出減少 應(yīng)用：感染性休克，心源性休克,88,,抗心律失常藥物,,89,利多卡因,Ib類抗心律失常藥物降低心臟的自律性、興奮性，降低傳導(dǎo)性，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期，提高室顫閾用于：室性心律失常：室早、室顫、室撲用法：首用：原液50－100mg，iv，20分鐘后可 重復(fù)，利多卡因1000mg+5%GS250ml， 用量1－4mg

59、/min注意：房室傳導(dǎo)阻滯慎用,90,可達(dá)龍,即胺碘酮，Ⅲ類抗心律失常藥物延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)間，從而降低心臟傳導(dǎo)性，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期，并可擴(kuò)張冠脈屬?gòu)V譜抗心律失常藥物，循證醫(yī)學(xué)唯一未發(fā)現(xiàn)明確致心律失常副作用的藥物用于：室上性、室性心律失常用法：口服： 0.2 tid 3－7d后改0.2 qd 注射：75mg＋0.9％NS 20ml iv 225－300mg＋NS 250ml

60、 VD 用量0.3－0.5mg/min副作用：肺纖維化、甲減 （相對(duì)安全）,,91,心律平,I類抗心律失常藥物降低心臟的興奮性，應(yīng)激性、降低傳導(dǎo)性，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期用于：室上性、室性心律失常及預(yù)激綜合征用法：口服： 150mg tid 維持量 150mg qd 注射：70mg＋0.9％NS 20ml iv 210mg＋0.9％NS 250ml VD