1、常見(jiàn)甲狀腺疾病的診治,興山縣人民醫(yī)院內(nèi)四科 王宏波,甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能減退癥亞急性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎單純性甲狀腺腫甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺瘤,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,附：甲亢危象,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 系指多種病因引起的甲狀腺高功能狀態(tài)，產(chǎn)生過(guò)量甲狀腺素而導(dǎo)致的臨床綜合征。最常見(jiàn)病因是Graves?。ㄗ陨砻庖咝约谞钕倏哼M(jìn)癥），其他如毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能性腺瘤、垂體分泌TSH腫瘤等。,概述,高代

2、謝與高交感神經(jīng)興奮癥候群 怕熱、多汗、多食易饑、體重減輕、乏力、心悸、便次增多，甚至心律失常、房顫、心臟增大、心衰等。甲狀腺體征 彌漫性對(duì)稱性腫大，輕中硬，可觸及震顫、聞及血管雜音。少數(shù)無(wú)腫大。眼征 突眼。非浸潤(rùn)性者上瞼攣縮、眼裂增寬、瞬目減少、驚恐眼神；浸潤(rùn)性者畏光、流淚、球突明顯、眼瞼結(jié)膜充血水腫、眼球活動(dòng)障礙、角膜潰瘍、失明等。,臨床表現(xiàn),血清促甲狀腺激素（TSH）降低、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）增高、游離

3、甲狀腺素（FT4）增高，總?cè)饧紫僭彼幔═T3）及總甲狀腺素（TT4）亦增高，但意義不及FT3和FT4。甲狀腺刺激抗體（TS-Ab）、TSH受體抗體（TR-Ab）、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPO-Ab）、甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）陽(yáng)性T3型甲亢 TSH降低+FT3增高+FT4正常。,實(shí)驗(yàn)室檢查,抗甲狀腺藥物（ATD） 甲巰咪唑片（他巴唑MMI）控制期5~10毫克/次、3次/日，減量期月減10毫克，維持期5~10毫克日1次

4、。丙基硫氧嘧啶（PTU）控制期50~200毫克/次、3次/日，減量期月減100毫克，維持期50~100毫克日1次。副作用主要是粒細(xì)胞減少（0.5%）和皮疹（5%）,治療方案及原則,全療程1.5~2年或更長(zhǎng)，控制期1~3月，減量期2~4月，維持期1年以上?？刂破诿?~2周復(fù)查血常規(guī)1次、每2~4周復(fù)查甲功1次；減量期每2~4周復(fù)查血常規(guī)1次、每1~2月復(fù)查甲功1次；維持期每月復(fù)查血常規(guī)1次、每3~6月復(fù)查甲功1次。ATD停藥指征尚

5、不明確，包括甲功正常、T3抑制試驗(yàn)、TR-Ab、TS-Ab轉(zhuǎn)陰等。,控制期和減量期可以加用左旋甲狀腺素預(yù)防和治療因ATD過(guò)量而導(dǎo)致的甲狀腺功能減退和甲狀腺腫。對(duì)于突眼嚴(yán)重的患者，也應(yīng)當(dāng)加用左旋甲狀腺素預(yù)防突眼加重。心率過(guò)快可酌用普萘洛爾或美托洛爾口服，癥狀好轉(zhuǎn)停用。白細(xì)胞低于4*10^9/L時(shí)要加用升白藥，低于3*10^9/L時(shí)原則上停用ATD。,禁忌癥 1、小于25歲；2、妊娠或哺乳期；3、白細(xì)胞低于3*10^9/L或中性

6、粒細(xì)胞低于1.5*10^9/L；4、嚴(yán)重眼突；5、活動(dòng)性肺結(jié)核；6、嚴(yán)重心肝腎疾??；7、甲亢危象對(duì)重癥、老年心臟病、甲狀腺腫大明顯等又必須碘治療者，先予ATD治療控制正常后再碘治療。并發(fā)癥 甲減達(dá)80%，多需終生服藥。,放射碘治療,ATD無(wú)效或停藥后復(fù)發(fā)或不愿服藥者不伴嚴(yán)重突眼、心肝肺腎疾患和妊娠早晚期者術(shù)前ATD治療至甲功正常導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退和喉返神經(jīng)損傷率約1%,手術(shù)治療-甲狀腺次全切除,甲亢，未得到有效控制，在

7、一些誘因如精神刺激、感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等情況下，出現(xiàn)甲亢癥狀突然或明顯加劇。高熱可達(dá)40°以上、體重銳減、惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)速可160次以上、大汗、腹痛腹瀉、譫妄、昏迷。死因：高熱虛脫、心力衰竭、肺水腫、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂等。TSH極低、FT3\FT4極高等,甲亢危象,去除誘因、積極治療甲亢是關(guān)鍵。必須防止感染。首選PTU，可阻斷T4在外周組織向T3轉(zhuǎn)化，首劑600毫克口服或胃管注入，無(wú)PTU可用MMI60毫克代替繼用PT

8、U200毫克或MMI20毫克日3次口服，癥狀減輕后改用常規(guī)劑量維持治療。復(fù)方碘溶液 抑制甲狀腺激素釋放。在服首劑PTU后1~2小時(shí)加用復(fù)方碘溶液口服，首次30~60滴，后每6~8小時(shí)服5~10滴，或碘化鈉0.5~1克加入糖鹽靜滴，3~7天后停用。,Β受體阻滯劑和糖皮質(zhì)激素 均可抑制外周T4向T3轉(zhuǎn)化，明顯緩解癥狀。普萘洛爾30~50毫克日3~4次（禁用于哮喘及重度心功能不全者）。氫化可的松100毫克加入糖鹽靜滴，6~8小時(shí)

9、1次。血液透析或血漿置換對(duì)癥支持治療 吸氧、防止感染、物理降溫、或藥物降溫（可用對(duì)乙酰氨基酚類，忌用乙酰水楊酸類）、監(jiān)護(hù)心腦腎功能、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充糖、水、維生素。,甲狀腺功能減退癥,附：粘液性水腫,概述,是由于甲狀腺激素合成、分泌或生成效應(yīng)不足或缺少，出現(xiàn)以甲狀腺功能減退為主要特征的臨床綜合征。發(fā)病始于胎兒或新生兒期，表現(xiàn)為生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、智力障礙，稱為呆小癥。成人發(fā)病表現(xiàn)為全身性代謝減低，細(xì)胞間粘多糖沉積，

10、稱為粘液性水腫。,原發(fā)性甲減 由甲狀腺病變所致，如自身免疫性甲狀腺炎、甲亢碘治療后、甲狀腺手術(shù)后繼發(fā)性甲減 由垂體STH缺乏所致三發(fā)性甲減 系下丘腦TRH缺乏所致（促甲狀腺激素(TSH)、促甲狀腺激素釋放激素(TRH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)同時(shí)減少）外周組織性甲減 由甲狀腺激素受體或受體后病變所致,臨床表現(xiàn),起病隱匿，癥狀不典型，常被漏診或誤診。病情輕重取決于激素不足的程度、速度和病程乏力、困倦

11、、怕冷、便秘、體重增加、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、脫發(fā)、聲音嘶啞、食欲不振、顏面浮腫、皮膚干燥、結(jié)膜蒼白、皮膚發(fā)黃等,橋本甲狀腺炎時(shí)甲狀腺腫大明顯、質(zhì)地較硬萎縮性甲狀腺炎時(shí)甲狀腺不大，不能觸及累及心臟 后稱為甲減性心臟病 主要變現(xiàn)為心率緩慢、心臟增大、心包積液嚴(yán)重者可導(dǎo)致粘液性水腫性昏迷,血清TSH增高，TT3、TT4、FT3、FT4減低，但以FT4為主。TPO-Ab、TG-Ab陽(yáng)性提示為自身免疫性甲狀腺疾病，如慢性淋巴細(xì)胞性甲狀

12、腺炎（橋本?。?、原發(fā)性萎縮性甲狀腺炎,治療方案及原則,甲狀腺激素代替治療 首選左旋甲狀腺素片（優(yōu)甲樂(lè)）。成人總代替劑量為0.05~0.3毫克/天，每日早餐前半小時(shí)以上 1次口服。初始劑量易小，0.025~0.05毫克/天，然后依據(jù)TSH水平逐步遞增，每4周增加0.025~0.05毫克。冠心病者、老年人起始劑量更小。伴腎上腺皮質(zhì)功能減退者，先有效激素治療,粘液性水腫昏迷的治療,必須立即采取一系列搶救措施！吸氧、保溫、抗感

13、染、保持呼吸道通暢。謹(jǐn)慎補(bǔ)液，每日補(bǔ)液量控制在1000毫升以內(nèi)，少鹽，以免引起心衰與腦水腫，必要時(shí)氫化可的松50~100毫克靜滴，可重復(fù)。即可補(bǔ)充快速甲狀腺激素，T3首次40~60微克，后每6小時(shí)5~15微克，L-T4首次100~200微克，嚴(yán)重時(shí)靜脈用藥或胃管給藥，伴心臟病者起始劑量為一般量的1/5~1/3。,亞急性甲狀腺炎,亞急性甲狀腺炎　又稱巨細(xì)胞性甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎等。原因未明，可能與病毒感染有關(guān)，如腮腺炎病毒、柯薩

14、奇病毒、腺病毒、麻疹病毒、流感病毒等多見(jiàn)于中青年女性，可自發(fā)緩解，但易復(fù)發(fā)。,發(fā)病前1~3周可有上呼吸道感染史特征 甲狀腺局部疼痛，可由一側(cè)到另一側(cè)，可放射到耳后、咽喉部、下頜、枕部，或隱痛或劇痛或觸壓痛。甲狀腺輕中度腫大，彌漫性或不對(duì)稱性，或伴有中等硬度的結(jié)節(jié)。常有發(fā)熱、周身不適、肌肉酸痛、乏力等。部分患者有一過(guò)性甲亢癥候群：精神緊張、怕熱、多汗、心動(dòng)過(guò)速、震顫等后期可出現(xiàn)甲減：怕冷、便秘等。,早期TT3、TT4、F

15、T3、FT4均可升高，TSH可降低，TG-Ab、TPO-Ab可陽(yáng)性。后期TSH升高。血沉增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或稍增高,休息，低碘飲食。止痛 輕者用非甾體類藥即可，一般2~4周。糖皮質(zhì)激素 有特效，緩解高熱、疼痛，強(qiáng)的松片20~40毫克/日分次口服，癥狀緩解后逐漸減量，一般1~2月，復(fù)發(fā)可再用。早期伴甲亢者，加用心得安10毫克日3次或美托洛爾25毫克日3次，一般不用抗甲狀腺藥物?？杉佑眉谞钕偌に丶m正后期出現(xiàn)的甲減。,

16、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,又稱為喬本病、慢性自身免疫性甲狀腺炎。自身免疫性疾病， TG-Ab、TPO-Ab和TSH受體陽(yáng)性，多見(jiàn)于中老年女性。起病隱匿，進(jìn)展緩慢。,常無(wú)意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大或有結(jié)節(jié)，可伴有咽部不適、輕度下咽困難、頸部壓迫感。甲狀腺多雙側(cè)彌漫性腫大，表面不平，可有分頁(yè)或結(jié)節(jié)，質(zhì)較硬韌，多無(wú)壓痛。初期甲狀腺功能正?；蚣卓?，后期甲減或粘液性水腫?？赏瑫r(shí)伴有其他自身免疫性疾病，如惡性貧血、結(jié)締組織病。,早期TT3、TT4、

17、FT3、FT4多正常，少數(shù)可輕度升高或降低。后期TSH增高。60~90%的患者TG-Ab、TPO-Ab和TSH受體陽(yáng)性，且值較高。免疫球蛋白可升高。甲狀腺穿刺活檢以濾泡上皮細(xì)胞間有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。,少碘飲食。無(wú)明顯癥狀、甲狀腺腫大不明顯者、甲功正常者，可暫不治療，隨訪觀察。甲狀腺腫大明顯、伴有壓迫癥狀或甲減者，應(yīng)給予甲狀腺激素治療。糖皮質(zhì)激素對(duì)控制病情、降低抗體滴度有幫助，可短期運(yùn)用于少數(shù)癥狀顯著者，強(qiáng)的松片20~30毫克

18、/日，但一般不用。有甲亢者，可用心得安或美托洛爾，必要時(shí)應(yīng)用小劑量抗甲亢藥，并密切觀察防甲減。,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大疑有惡變或有明顯壓迫癥狀者、藥物治療無(wú)效者，手術(shù)治療。,單純性甲狀腺腫,又稱非毒性甲狀腺腫。是由于缺碘、碘過(guò)量、致甲狀腺腫物質(zhì)、先天性缺陷等，導(dǎo)致甲狀腺激素生成障礙或需求增加，使甲狀腺激素相對(duì)不足、垂體分泌TSH增多，致甲狀腺代償性腫大，但不伴有甲狀腺功能異常。,地方性甲狀腺腫多發(fā)生在遠(yuǎn)離海洋、高山缺碘地區(qū)。散發(fā)性甲狀腺

19、腫可發(fā)生在非缺碘地區(qū)，或高碘的沿海地區(qū)。女性多見(jiàn)，常在青春期、妊娠期、哺乳期等生理性需要增加時(shí)發(fā)病或加重。,早期甲狀腺輕中度彌漫性腫大，表面光滑，質(zhì)地柔軟。后期腫大明顯，可形成結(jié)節(jié)性增生，質(zhì)地變硬，伴有局部壓迫癥狀。甲功正常， TG-Ab、TPO-Ab陽(yáng)性率與正常人相仿。甲狀腺彩超,除非在確定的缺碘地區(qū)，否則不宜采用高碘飲食及碘治療，因攝入碘過(guò)多，可抑制甲狀腺激素合成與分泌，導(dǎo)致TSH增高，促進(jìn)甲狀腺進(jìn)一步腫大，甚至誘發(fā)甲狀腺自

20、身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致甲亢。宜早期使用甲狀腺激素，糾正甲狀腺激素相對(duì)或絕對(duì)不足，也可使甲狀腺縮小。小劑量開(kāi)始，逐漸加量。尤其是老年人和有心臟病者。,有下列情況者，應(yīng)行手術(shù)治療：巨大甲狀腺腫及胸骨后甲狀腺壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者,甲狀腺結(jié)節(jié)與腫瘤,甲狀腺功能正常的單個(gè)或多個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)頗為多見(jiàn)。常見(jiàn)病因?yàn)榻Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、及退行性囊腫，其他有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎及甲狀腺癌腫。發(fā)病率隨年齡增大而增加。

21、多數(shù)起病隱匿，不被重視，或體檢發(fā)現(xiàn)。主要是要鑒別結(jié)節(jié)的良、惡性。,有頭頸部放射治療使者，惡變可能性增加。男性或兒童單發(fā)性結(jié)節(jié)要警惕甲狀腺癌。惡性結(jié)節(jié)多增長(zhǎng)快。甲狀腺癌多質(zhì)地堅(jiān)硬，表面不平，與周圍粘連，可有頰部或頸部淋巴結(jié)腫大，常無(wú)觸壓痛，可有聲音嘶啞，轉(zhuǎn)移灶。,診斷關(guān)鍵在于根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)和甲狀腺的功能狀態(tài)。甲狀腺功能一般不受影響。高功能腺瘤甲狀腺激素水平升高，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎后期甲狀腺激素水平正常

22、或降低。超聲波檢查有助于診斷結(jié)節(jié)性質(zhì)，囊性常為甲狀腺囊腫，混合性應(yīng)考慮慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，甲狀腺癌多為實(shí)性結(jié)節(jié)。血清TG-A和TPO-A陽(yáng)性提示慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，但不排除惡變。,甲狀腺髓樣癌有降鈣素的特征性分泌。乳頭狀癌頸部X線檢查課件鈣化灶。甲狀腺核素掃描 高功能腺瘤多為“熱”結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)性增生性腺瘤多為“溫”結(jié)節(jié)，多為良性；“涼”“冷”結(jié)節(jié)需除外惡性，亦可為囊腫或腺瘤。結(jié)節(jié)穿刺活檢 對(duì)良惡性鑒別意義大，

23、但可遺漏小癌腫，有假陽(yáng)性和假陰性。,甲狀腺功能正?；驕p退的良性結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)性增生、腺瘤、囊腫、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎），主要治療是給予甲狀腺激素，抑制TSH的分泌，使良性結(jié)節(jié)縮小。“溫”結(jié)節(jié)可考慮先用甲狀腺激素治療觀察2~3月，看TSH是否被有效抑制、結(jié)節(jié)是否縮小?！袄洹苯Y(jié)節(jié)先行細(xì)針穿刺，未能證實(shí)惡性者，亦可先試用甲狀腺激素治療，惡性者首選手術(shù)。,甲狀腺囊腫經(jīng)穿刺排除惡性者，體積小者可不處理，較大者需配合穿刺排液后注射硬化劑（如無(wú)水乙