1、急性冠脈綜合癥病人的護(hù)理,跌倒與墜床報(bào)告制度及防范措施,急性冠脈綜合征病人的護(hù)理,急性冠脈綜合征( acute coronary syndrome ,ACS) 是心肌缺血急性發(fā)作的一組臨床綜合征, 它涵蓋了既往診斷的Q 波型急性心肌梗死( QMl) , 非ST 段抬高型心肌梗死( NSTEMl) , 不穩(wěn)定性心絞痛( UA) 和心臟缺血性猝死[ 1 ] , 是常見(jiàn)的心內(nèi)科急重癥, 具有發(fā)病急、病情重、不穩(wěn)定、變化快、易發(fā)生心源性休克、心

2、律失常甚至猝死的特點(diǎn)。,護(hù)理措施,1、急救措施 ACS 患者發(fā)病時(shí)有明顯的胸痛表現(xiàn), 一旦發(fā)生胸痛, 首先要病人安靜平臥或坐著休息, 不要讓病人走動(dòng), 更不要慌忙搬動(dòng)病人, 立刻給予舌下含服硝酸甘油片0 . 3 ～0. 6mg, 鼻導(dǎo)管給氧,馬上做床旁心電圖。疼痛較劇時(shí), 靜脈( 或肌肉) 注射嗎啡止痛, 立即建立靜脈通道, 靜脈滴注硝酸甘油, 進(jìn)行床邊心電監(jiān)護(hù), 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓和氧飽和度變化, 準(zhǔn)備好急救器材, 必要時(shí)要

3、行心電除顫搶救。做好靜滴硝酸甘油的護(hù)理, 嚴(yán)格觀察病情變化。 2、飲食與通便 飲食宜清淡、易消化、產(chǎn)氣少、富含維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及纖維素的食物。每天保證必需的熱量和營(yíng)養(yǎng), 少食多餐, 避免因過(guò)飽而加重心臟負(fù)擔(dān), 忌煙酒。有資料表明: 因肥胖、吸煙、高血壓、高脂血癥( HLD) 、高胰島素血癥( HID) 引起的糖耐量異常( IGT) , 局部炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)以及全身性炎癥, 是導(dǎo)致冠心病的主要原因[。所以要嚴(yán)格限制甜食, 少吃含膽固

4、醇高的食物, 如動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉和巧克力等。心功能不全和高血壓者應(yīng)限制鈉鹽攝入, 同時(shí)正確記錄出入水量。要保持排便通暢, 用力排便將使腹壓和血壓升高, 機(jī)體耗氧量增加, 易誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、腦溢血而危及生命。 3、心理護(hù)理 ACS 患者發(fā)病急, 病情不穩(wěn)定, 疼痛難忍, 所以患者經(jīng)常出現(xiàn)恐懼、緊張、煩躁的情緒,這種情緒可使交感神經(jīng)興奮, 血液中兒茶酚胺升高,激發(fā)心肌異位興奮灶, 增加心肌負(fù)荷, 加重病情 。護(hù)士要對(duì)患者細(xì)心、

5、耐心, 針對(duì)患者的緊張情緒, 應(yīng)積極疏導(dǎo), 對(duì)其提出的各種問(wèn)題要耐心解答, 對(duì)該病的治療效果及預(yù)后要積極肯定, 對(duì)出現(xiàn)的一些不屬于本病引起的臨床癥狀、體征, 要明確告知患者, 以免增加患者不必要的心理負(fù)擔(dān)。多用安慰性的語(yǔ)言, 醫(yī)務(wù)人員操作要巧、熟練、敏捷自信, 要給患者以最大的信任感和安全感。要保持治療環(huán)境安靜、舒適。讓患者在一個(gè)寧?kù)o、舒適的環(huán)境里治療康復(fù).,,4、預(yù)防并發(fā)癥 冠狀動(dòng)脈供血不足和缺乏運(yùn)動(dòng)均導(dǎo)致機(jī)體吸氧能力減退, 肌

6、肉萎縮和氧氣代謝能力降低, 從而限制了全身運(yùn)動(dòng)耐力。對(duì)于臥床時(shí)間較長(zhǎng)的患者應(yīng)定期作肢體被動(dòng)活動(dòng), 加強(qiáng)肢體關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng), 加強(qiáng)肢體的血液循環(huán), 避免肢體血栓形成。 5、嚴(yán)格病情觀察 護(hù)理人員要嚴(yán)密加強(qiáng)病情的觀察, 有時(shí)急性冠脈綜合征的癥狀不很典型, 有的病人出現(xiàn)反射性牙痛, 也有的發(fā)生胃痛, 女性常表現(xiàn)為不典型胸痛, 老年人更多表現(xiàn)為呼吸困難。遇到這種情況, 應(yīng)當(dāng)提高警惕, 馬上報(bào)告醫(yī)生, 行床旁心電圖、心電監(jiān)護(hù)、吸氧等緊急處理

7、。了解患者是否有冠心病病史, 高血壓病、糖尿病、高脂血癥, 對(duì)合并高血壓、糖尿病患者需認(rèn)真對(duì)照其基礎(chǔ)血壓和血糖水 平, 采取有效措施, 進(jìn)行補(bǔ)液、補(bǔ)血和使用胰島素。血糖、血壓測(cè)量要準(zhǔn)確, 術(shù)后血壓維持水平受術(shù)前基礎(chǔ)血壓、年齡和病情的影響, 術(shù)前合并高血壓、糖尿病患者, 術(shù)后血壓應(yīng)維持在不低于術(shù)前血壓的20 ～30mmHg 水平, 是預(yù)防術(shù)后發(fā)生腎功能不全的關(guān)鍵措施[ 。嚴(yán)格注意病人的病情變化, 對(duì)急性心肌梗死的病人要及時(shí)配合醫(yī)生搶救。

8、 6、介入治療的護(hù)理 很多病人缺乏心臟介入手術(shù)知識(shí), 容易產(chǎn)生恐懼心理。首先, 醫(yī)務(wù)人員要安慰患者, 穩(wěn)定患者情緒, 向患者及其家屬說(shuō)明介入治療的迫切性、必要性, 簡(jiǎn)要介紹手術(shù)方法、術(shù)中術(shù)后的注意事項(xiàng), 減輕患者恐懼心理, 以利于手術(shù)順利進(jìn)行。其次, 做好術(shù)前準(zhǔn)備, 雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部備皮, 鍛煉患者在床上排便等。術(shù)后平臥24 h, 術(shù)側(cè)肢體伸平, 勿彎曲。嚴(yán)密觀察患者生命體征, 尿量變化及管道情況, 鼓勵(lì)患者多飲水, 促進(jìn)造

9、影劑排出。,患者墜床與跌倒報(bào)告制度及防范措施,一.對(duì)于有意識(shí)不清并躁動(dòng)不安的患者，應(yīng)加床檔，并有家屬陪伴。 1、加強(qiáng)護(hù)理人員教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)對(duì)高危患者評(píng)估及預(yù)防策略的意識(shí)。 2、建立患者跌倒（墜床）預(yù)防及處理流程。 3、加強(qiáng)患者和家屬的教育，包括跌倒危險(xiǎn)、最大傷害及安全活動(dòng)注意事項(xiàng)方面的教育。指導(dǎo)高危患者改變體位時(shí)動(dòng)作要緩 慢。 4、入院指導(dǎo)明確，讓患者熟悉床單位和病房的設(shè)置，知道如何得到援助。 5、通過(guò)

10、示范確定患者及家屬能正確使用呼叫系統(tǒng)。 6、指導(dǎo)家屬將床周?chē)挠闷氛砗?，保持走道暢通無(wú)障礙。 7、提供光線良好的活動(dòng)環(huán)境。夜晚巡視高?；颊邥r(shí)，不要讓病房太暗，打開(kāi)夜燈或衛(wèi)生間的燈。,,8、將常用物品置放于病人視野內(nèi)且易于拿取的范圍內(nèi)。便器應(yīng)倒空并置于適當(dāng)位置。 9、責(zé)任護(hù)士或夜班護(hù)士對(duì)有高危情況（有跌倒史、意識(shí)障礙、65歲以上老年人、服用鎮(zhèn)靜劑、降壓藥等）的入院病人按跌倒評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分大于4分填寫(xiě)評(píng)分表，護(hù)理文書(shū)中有

11、記錄，提示患者有跌倒的危險(xiǎn)性，落實(shí)預(yù)防措施。并根據(jù)病人情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估持續(xù)追蹤，強(qiáng)化教育。 10、將評(píng)估情況告知家屬并簽名，留陪護(hù)監(jiān)管。發(fā)放健康處方，做好相關(guān)指導(dǎo)。 11、注意環(huán)境安全，走廊和洗手間設(shè)防滑標(biāo)記。 12、教會(huì)輪椅、助行器的使用方式，使用輪椅或上下床注意腳輪的固定，患者下床應(yīng)攙扶。 13、高?；颊吲P床需拉起離家屬遠(yuǎn)側(cè)的欄桿，勿拉起兩側(cè)欄桿，以免妨礙患者離床活動(dòng)。但對(duì)于意識(shí)不清、麻醉后未清醒及年老者等，應(yīng)拉起兩側(cè)

12、床欄且固定好。 14、在住院一覽卡右上角做好三角標(biāo)記，床頭卡上插警示標(biāo)志，在提示欄內(nèi)寫(xiě)清高?；颊叽蔡?hào),,二．對(duì)于極度躁動(dòng)的患者，可應(yīng)用約束帶實(shí)施保護(hù)性約束，但要注意動(dòng)作輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免對(duì)患者造成損傷。 三．在床上活動(dòng)的患者，囑其活動(dòng)時(shí)要小心，做力所能及的事情，如有需要可以讓護(hù)士幫助。 四．對(duì)于有可能發(fā)生病情變化的患者，要認(rèn)真做好，健康教育，告訴患者不做體位突然變化的動(dòng)作，以免引起血壓快速變化，造成一過(guò)性腦供血不足，

13、引起暈厥等癥狀，易于發(fā)生 危險(xiǎn)。 五．教會(huì)患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動(dòng)，應(yīng)用信號(hào)燈告訴醫(yī)護(hù)人員，給予必要的處理措施。,,六．一旦患者不慎墜床或跌倒時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無(wú)危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。 七．配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施，并及時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。 八．加強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定。巡視中嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)向醫(yī)生匯