1、急性缺血性卒中的靜脈溶栓治療,,目錄,溶栓治療的理論依據(jù): 缺血半暗帶,缺血半暗帶 中心梗死區(qū),隨著血管閉塞、缺血缺氧時間增加，半暗帶缺血腦組織慢慢轉發(fā)成不可逆的梗死病灶,缺血半暗帶的影像學依據(jù),磁共振彌散加權像 (DWI) 在腦缺血發(fā)生數(shù)分鐘后即可顯示不可逆損傷組織即缺血核心的壞死區(qū)；磁共振灌注加權像 (PWI) 反應血流的動力學和腦血管病功能狀態(tài)的不足即低灌注區(qū)（缺血區(qū)）。 PWI－DWI不匹配區(qū) (PWI/D

2、WI Mismatch) 被用來描述經(jīng)過及時干預仍然有可能恢復的腦組織，即缺血半暗區(qū) (Penumbra)，是治療時間窗戒半暗帶存活時間的客觀影像學依據(jù)，可作為臨床篩選溶栓治療提供依據(jù)。,溶栓治療——拯救缺血半暗帶區(qū)腦組織,溶栓治療時間窗,,定義,由于缺血半暗帶內的腦組織損傷具有可逆性，但存在治療和恢復這些神經(jīng)功能的措施必須在一定的時間內進行方為有效，這個時間段即為治療時間窗，它包括再灌注時間窗和神經(jīng)保護時間窗。,美國國立神經(jīng)疾病

3、與卒中研究所（NINDS）臨床研究的溶栓時間窗為3h歐洲協(xié)作組畸形卒中研究（ESASS）臨床研究的溶栓治療時間窗為4.5h第三次國際卒中試驗（IST-3）的治療時間窗延長至6h中國的“九五公關”臨床研究的溶栓治療時間窗為6h,,,,,目錄,溶栓藥物,溶栓治療是目前最重要的恢復血流措施之一，重組組織型纖溶酶原激活劑 (rt-PA) 和尿激酶 (UK) 是我國目前使用的主要溶栓藥，目前認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5h內或

4、6h 內。 ——《2016中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導規(guī)范》,靜脈溶栓,,溶栓藥物：rt-pa,愛通立是利用基因重組技術，制造與人體自然生成t-PA完全相同的纖溶特異性溶栓劑，是一種絲氨酸蛋白酶，具有纖維蛋白特異性。,溶栓藥物：尿激酶,尿激酶中國UA研究,多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照臨床研究，評價尿激酶 (UK) 對急性腦梗死（發(fā)病6 h內）的療效及其安全性 [神經(jīng)功能缺損評價采用歐洲卒中量表 (ESS) ] 結果顯示：溶栓

5、后ESS分數(shù)迅速增加，3組間有顯著差異。UK用于急性腦梗死（發(fā)病6h內）有效且相對比較安全,目錄,急性缺血性卒中的靜脈溶栓治療,靜脈溶栓的組織化管理靜脈溶栓具體方案及策略,,,一、溶栓治療的組織化管理,（一）溶栓治療的綠色通道,第一步 急診護士分診可疑卒中患者,急診患者,急診患者,危重患者,內科急診室,急診搶救室,第二步：急診醫(yī)生初篩患者（小于5min）,發(fā)病時間4.5－12 h （<24h)臨床考慮為后循環(huán)缺血性卒中起病&

6、lt;4.5h不適合靜脈溶栓者年齡18-80歲NIHSS評分大于4分,監(jiān)測生命體征、血氧飽和度，建立靜脈通道，急查血象、凝血功能、血糖、電解質、腎功能送病人至CT室及CT結果判斷，通知神經(jīng)內科值班二線（小于10min）,第三步：?？漆t(yī)生評估是否適合溶栓（小于5min）,rt-pA靜脈溶栓,獲家屬知情同意書,獲家屬知情同意書,發(fā)病時間窗小于4.5小時臨床考慮為缺血性卒中年齡18-80歲NIHSS評分4－25,,,,,,,,,

7、,,,,通知卒中小組、放射介入室,,rt-pA動脈溶栓,,轉入卒中病房,,（二）不同時間窗及前后循環(huán)梗塞的溶栓治療策略,起病4.5h內,起病4.5-9h,前循環(huán)腦梗死,后循環(huán)腦梗死,起病4.5h內,起病4.5-24h,,,靜脈溶栓治療,動脈溶栓治療,,多模式CT檢查,,,不溶栓,,,,,有缺血半暗帶,無半暗帶,,,不適合靜脈溶栓者,,小于6h合并大血管閉塞,,急診內科分診,院前,CT室,病房,神經(jīng)內科會診,,,,,,介入室,,患者路徑及

8、處理要點,關鍵環(huán)節(jié),（三）,（1）神經(jīng)內科會診醫(yī)師5－10分鐘到位；（2）迅速初步判斷是否卒中，缺血性或出血性，發(fā)病 時間，是否具備可能溶栓指征和禁忌癥（3）迅速確定是CT（起病4h內)或多模式CT(4-8h)， 聯(lián)系CT室，作好檢查準備；（4）與家屬溝通：簡單病情評估，影像科檢查必要性 和可能的風險，必要時簽署同意書 （5）等待影像科過程中，再進一步仔細詢問病史

9、及 體檢、（含潛在溶栓指征者通知溶栓小組成員） （6）即刻急查血常規(guī)、生化、凝血功能、心肌三項、 心電圖,1. 急診室處治要點,,（1）危重病人、潛在溶栓病人需全程陪護并觀察；（2）盡快第一時間安排病人檢查，提前聯(lián)系CT室，先檢查同時補交費，作好其他等待檢查病人的工作，做多模式CT可提前或協(xié)助CT室建立肘靜脈或股靜脈通路。（3）進一步與家屬溝通，了解有無溶栓禁忌癥及患者經(jīng)濟狀況與家屬治療

10、態(tài)度；,2、患者在CT檢查過程中處治要點,（4）同步觀看初步CT結果（有無出血、有無梗塞灶、有無大 面積腦梗塞早期征像），行多模式CT落實CTP數(shù)據(jù)處理， 明確有無缺血半暗帶。（5) 追蹤有關實驗檢查結果， 初步確定溶栓治療方案。（6）交代溶栓治療的益處和風險，家屬口頭同意溶栓及途徑 后，正式通知病房啟動溶栓準備工作。（7）一旦確定溶栓治療，患者不返回急診，直接簽卡入病房

11、 或介入室，由家屬同時補辦住院手續(xù)。,,（1）再次查體進行神經(jīng)功能缺損評分，進一步確定溶栓 治療的適應癥和禁忌癥，與家屬簽署溶栓治療知情 同意書。 （2）監(jiān)測血壓、血糖、吸氧、心電血氧監(jiān)護。 （3）進一步確定體重，確定rt－PA的用量。,3. 溶栓前處治要點,二、靜脈溶栓具體方案及策略,1. 3h 靜脈溶栓,3h靜脈溶栓適應癥：1、有缺血性卒

12、中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀；2.癥狀出現(xiàn)1.7或PT>15s； 12.目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常（如APTT，INR，血小板計數(shù)，ECT，TT或恰當?shù)腦a因子活性測定等）13、血糖1/3大腦半球）。相對禁忌癥：1.輕型卒中或癥狀快速改善卒中；2.妊娠；3.癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損癥狀；4.近2周內有大型外科手術或嚴重外傷；5.近三周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；6.近三個月內有心肌梗死史。,2

13、. 4.5 h 靜脈溶栓,4.5h溶栓適應癥： 1.缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損；2..癥狀持續(xù)3-4.5h；3.年齡≥18歲4.患者或家屬簽署知情同意書。禁忌癥：同3h溶栓。 相對禁忌癥：在3h溶栓內容基礎上補充如下：1.年齡>80歲；2.嚴重卒中（NIHSS評分>25分）；3.口服抗凝藥（不考慮INR水平）；4.有糖尿病和缺血性卒中病史。,排除標準,(1) CTA－SI >1/3供血區(qū)； （

14、2）CTP提示不存在缺血半暗帶 （3）未能獲得多模式CT信息。,入選標準,4.5－9H多模式CT指導下的擴大時間窗溶栓,（1）發(fā)病時間窗在4.5-9小時內（2）符合時間窗內靜脈溶栓治療的適應癥， 無禁忌癥（3）累及半球的CTP或PWI異常灌注區(qū)域最大 直徑>2cm.（4）CTP/CTP-SI或PWI/DWI不匹配區(qū)域 >=20%,予rt-PA總量0.9

15、mg/kg， 總量的10％靜脈推注5 min， 其余的90％加入生理鹽水100ml靜脈滴 注，輸液泵控速1 h 滴完， 24 h后經(jīng)頭顱CT 證實無出血后，口服腸 溶阿斯匹林100 mg/d。,4. 治療方法,5.溶栓治療過程的觀察與監(jiān)測,（1）溶栓前處理： 一級護理，吸氧、心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測、胃管、尿管；避免有創(chuàng)操作； 管理血糖：快速血糖測定！若血糖>11.1mmo

16、l/l, 考慮靜脈胰島素控制血糖； 控制血壓：溶栓前<185/110mmhg；降壓不宜過度過速； 病情告知，簽署知情同意； 記錄生命體征，神志瞳孔狀況、NIHSS評分評定；,（2）溶栓過程：溶栓過程中，每15分鐘測一次生命體征， 觀察神志瞳孔變化；觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征變化；觀察有無出血傾向；有無過敏反應。,（3）溶栓后處理：溶栓2h、溶栓24h分別評定NIHSS

17、評分；24h 后復查腦CT；24h 后復查血常規(guī)、凝血功能；24h 加用抗血小板藥物。書寫溶栓搶救記錄。,目錄,患者，女，57歲，左側肢體乏力2小時。 患者2012年7月5日起床后無特殊不適，8am起病，外出時突發(fā)左側肢體乏力，不能行走，左手不能抬舉，當時家人扶持，無摔倒，左側肢體無感覺，伴言語含糊，無頭痛、頭暈、嘔吐等不適。 既往史：7月3日曾出現(xiàn)發(fā)作性左側肢體無力，10余分鐘后好轉。有先天性

18、心臟病，心臟彩超示房間隔缺損并重度肺動脈高壓。無房顫病史。,,病 史 介 紹,BP 135/85mmhg, 神清，構音欠清，對答切題，雙側瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，左側肢體肌力I級，右側肢體肌力V級，左側偏身感覺減退，左側巴氏征（+），右側巴氏征（-）。NIHSS評分12分。,,入 院 后 查 體,,入 院 時腦CT,,診斷,心源性腦栓塞（右側大腦半球）先天性心臟病 房間隔缺損 重度肺動脈高壓,,治

19、療,經(jīng)評估起病在3h左右，有靜脈溶栓適應癥，無禁忌癥。予rt-PA 0.9mg/Kg 靜脈溶栓治療。,神清，構音欠清，對答切題，雙側瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，左上肢肌力I級，左下肢肌力III-，右側肢體肌力V級，左側偏身感覺減退，左側巴氏征（+），右側巴氏征（-）。NIHSS評分9分。,,入 院 后 2h 查體,神清，構音欠清，對答切題，雙側瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，左上肢肌力II

20、I-級，左下肢肌力III+，右側肢體肌力V級，左側偏身感覺減退，左側巴氏征（+），右側巴氏征（-）。NIHSS評分6分。,,入 院 后 24h 查體,,溶栓后24h復查腦CT+CTA+CTP,,溶栓后24h CTA,,溶栓后24h CTP,神清，構音欠清，對答切題，雙側瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，左上肢肌力V-級，右側肢體肌力V級，左側偏身感覺減退，左側巴氏征（+），右側巴氏征（-）。NIHSS評分2分。,,入

21、院 后 7d 查體,溶栓前 12分溶栓后2h 9分溶栓后24h 6分溶栓后7天 2分,療 效 評 估,溶栓前 4級溶栓后7天 2級溶栓后90天 1級,出院時體查：神情，語利，左側鼻唇溝略淺，左上肢肌力Ⅳ＋級，左下肢肌力Ⅳ＋級。,mRS,NIHSS,,,小結,該患者起病2小時余入院，在靜脈溶栓時間窗內，腦CT平掃未見出血 灶，予