1、急性腦血管病診治流程,朱幼玲,急性腦血管病概念,腦血管病又稱腦血管意外、腦中風(fēng)、腦卒中，意思是腦血管發(fā)生了非常急的損傷。 是指腦部血管或支配腦的頸部動(dòng)脈發(fā)生病變，從而引起顱內(nèi)血液循環(huán)障礙，腦組織受損的一組疾病。,急性腦血管病分類,,腦血栓形成 腦栓塞 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦中風(fēng)現(xiàn)狀,近30年來(lái)我國(guó)腦中風(fēng)的發(fā)病率和患病率呈上升趨勢(shì)，每年發(fā)生中風(fēng)事件20

2、0萬(wàn)，每年死亡人數(shù)超過(guò)120萬(wàn)，是發(fā)達(dá)國(guó)家死亡數(shù)的總和。每年的腦血管病醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)100億人民幣。,,腦中風(fēng)的年發(fā)病率：109.7-217/10萬(wàn)； 患病率：719-745.6/10萬(wàn)； 死亡率：116-141.8/10萬(wàn)；其中：75％患者伴有偏癱； 25-50％的患者日常生活只能 部分或完全依賴。,預(yù)計(jì)2020年，世界

3、疾病負(fù)擔(dān)將是：腦血管病心臟病抑郁癥車禍,,高發(fā)病率高死亡率高致殘率高復(fù)發(fā)率 其中70-80%是缺血性腦血管病,,治療中心環(huán)節(jié)——搶救缺血 半暗帶 溶栓治療 神經(jīng)保護(hù)劑 腦血管病急救流程：7D’s Detection Dispatch Delivery Door Data Decision Drug,腦血管病早期救治影響因素,Detection 癥

4、狀 體征識(shí)別 救治意識(shí) 對(duì)溶栓治療的了解卒中病人到院時(shí)間影響因素：Dispatch Delivery 經(jīng)濟(jì) 醫(yī)療環(huán)境 距離 文化,DeliveryDoor,,程序 時(shí)間目標(biāo) Door——醫(yī)師接診 5' Door——檢驗(yàn)

5、 10' Door——檢驗(yàn)完成 20' Door——CT完成 25' Door——讀CT

6、 30' Door——MR完成 50' Door——讀MR 55' Door——治療 60

7、9;,時(shí)間就是大腦 TIME IS BRAIN,美國(guó)NINDS 試驗(yàn)顯示： 對(duì)3h時(shí)間窗內(nèi)接受rt-PA治療缺血性中風(fēng)，患者能夠增加13%非依賴生存。歐洲ECASS II研究終點(diǎn)顯示： 對(duì)6h時(shí)間窗內(nèi)接受治療的中風(fēng)患者中，能夠增加 8%非依賴生存病人。,顱內(nèi)出血血腫擴(kuò)大的控制,“對(duì)于顱內(nèi)出血發(fā)病后3至4小時(shí)的病人, 進(jìn)行極早期止血治療, 也許能夠抑制繼續(xù)出血從而使血腫最小化。NOVO7 Mayer. Stroke 2

8、003; 34:224-229,,在國(guó)外仍有95％的腦梗塞患者得不到溶 栓治療；我國(guó)能夠得到溶栓治療的病人不到1％；在Scandinavia地區(qū) 大約：30% 3小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院， 40-50% 6小時(shí)內(nèi)到達(dá)， 50-60% 12小時(shí)內(nèi)到達(dá)。,“中風(fēng)是急癥”的觀念建立,來(lái)源于： 院前公眾的教育，來(lái)源于： 院前和院內(nèi)對(duì)急性中風(fēng)醫(yī)療資源的整合管理和協(xié)調(diào)工

9、作的訓(xùn)練，來(lái)源于： 急救系統(tǒng)的建立和臨床治療指南實(shí)施。,減少死亡、致殘、并發(fā)癥及再發(fā)率,建立急性腦中風(fēng)急救意識(shí) 公眾意識(shí)、醫(yī)護(hù)人員意識(shí)建立急性腦中風(fēng)急救系統(tǒng) 救護(hù)系統(tǒng)：120急救系統(tǒng)建立急性腦中風(fēng)院內(nèi)急救通道 院內(nèi)急救“綠色通道”、實(shí)施急性期“中風(fēng) 單元” 的基本標(biāo)準(zhǔn)要求,公眾教育提出：,6R: Recognize: 迅速識(shí)別中風(fēng)React: 立即打急救電話Response: 送病人到有中風(fēng)資

10、質(zhì)的醫(yī)院Reveal: 迅速而正確的診斷RⅩ: 在規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)接受治療Rehabilitation: 康復(fù)治療,,5S (5 Sudden):突然面癱、上下肢無(wú)力，尤其在一側(cè)。突然語(yǔ)言、意識(shí)或理解障礙。突然頭暈平衡障礙、行走困難。突然單眼或雙眼失明。突然未曾經(jīng)歷過(guò)的劇烈頭痛。,急性腦血管病的主要癥狀,偏盲,偏身感覺(jué) 障礙,構(gòu)音障礙,失語(yǔ)癥,半惻空間忽視,偏癱,平衡障礙,四肢不協(xié)調(diào)

11、,復(fù)視,失用,院前中風(fēng)篩檢表,許多科研組為幫助院前急救人員識(shí)別中風(fēng)，制作了中風(fēng)篩檢工具，包括：洛杉磯院前中風(fēng)篩檢表（LAPSS）辛辛那提院前中風(fēng)篩檢表、NIH院前中風(fēng)量表、TELE-BAT遠(yuǎn)程救護(hù)可視系統(tǒng),Cincinnati Prehospital Stroke Scale,CPSS,尋找下列體征之一（任何一個(gè)異常強(qiáng)烈提示卒中）：口角歪斜（令病人示齒或微笑） 正常：兩側(cè)面部運(yùn)動(dòng)對(duì)稱 異常：一側(cè)面部運(yùn)動(dòng)

12、不如另一側(cè)上肢無(wú)力(令病人閉眼，雙上肢伸出10秒) 正常：雙上肢運(yùn)動(dòng)一致或無(wú)移動(dòng) 異常：一側(cè)上肢無(wú)移動(dòng)，另一側(cè)下落言語(yǔ)異常（令病人說(shuō)：辛辛那提的天空是藍(lán)色的） 正常：用詞正確，發(fā)音不含糊 異常：用詞錯(cuò)誤，發(fā)音含糊或不能講,NIH院前中風(fēng)量表,如果病人出現(xiàn)下列一種或多種情況認(rèn)為是陽(yáng)性的：1.有面癱2.一側(cè)肢體肌力強(qiáng)度不同3.言語(yǔ)異常（言語(yǔ)不清，由于運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)或感覺(jué)性失語(yǔ)而用詞不當(dāng)，

13、不能說(shuō)話）,急診診斷檢查要求：,1、 CT 2 、心電圖和胸片 3 、臨床生化 全血計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間 、 APTT、血漿電解質(zhì)、血糖、CRP、血沉， 肝腎生化分析。 4、 脈搏、血氧測(cè)定,急性期治療的目標(biāo)：,（1）減少梗死的腦組織的面積。（2）預(yù)防并發(fā)癥。（3）降低致死率和致殘率。（4）預(yù)防中風(fēng)的再次發(fā)生。,為達(dá)到以上的目標(biāo)，需要

14、,1、明確診斷及診療計(jì)劃。2、處理血糖，血壓，體溫因素。3、治療以血管的再通（溶栓治療）及阻止神經(jīng) 細(xì)胞死亡的機(jī)制（神經(jīng)保護(hù)）。4、防治并發(fā)癥（吸入性感染，應(yīng)激性潰瘍，深 靜脈血栓，肺栓塞，繼發(fā)性腦出血，癲癇） 5、盡早進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，減少中風(fēng)的再次發(fā)生率。6、盡早的進(jìn)行康復(fù)治療,流程管理,流程管理就是細(xì)節(jié)管理，即在患者就醫(yī)的每一個(gè)環(huán)節(jié)中都制定一套符合本院實(shí)際情況、可操作的規(guī)范，并給予量化。盡量

15、減少人為因素的作用，并且對(duì)每一項(xiàng)流程都責(zé)任到人，形成一套各行其是、各同其責(zé)的管理制度，讓每一個(gè)人都有章可循。 在美國(guó)，90％的糾紛不是技術(shù)問(wèn)題，而是服務(wù)。流程管理得好，大部分糾紛是可以避免的。,急性腦血管病的診治流程,歐洲的流程,立即一般評(píng)估：自到院后<10'生命體征血標(biāo)本：血常規(guī) 血型 凝血功能 血糖 電解質(zhì) 腎功能 ECG一般神經(jīng)功能評(píng)估卒中小組到達(dá)開(kāi)辟靜脈通道,立即神經(jīng)功能評(píng)

16、估：自到院后<25'回顧病史確定發(fā)病時(shí)間大體檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查：確定昏迷程度（Glasgow Coma Scale） 確定卒中嚴(yán)重程度（NIH Scale）急診CT（Door--CT完成：<25'）讀CT (Door--讀CT：<30'),EMS評(píng)估和反應(yīng)：EMS成員立即評(píng)估獲得院前卒中資料：言語(yǔ)困難、面癱、肢體無(wú)力對(duì)可能的卒中通知醫(yī)院迅速轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院,,

17、,可能急性缺血性卒中：重讀CT：是否有病灶重復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)檢查：是否癥狀易變，是否癥狀迅速恢復(fù)復(fù)習(xí)溶栓方案：是否有禁忌復(fù)習(xí)病人資料：目前缺血發(fā)作是否>3h,神外會(huì)診：動(dòng)脈瘤AVM瘤卒中小腦出血腦室出血巨大血腫,,對(duì)急性出血的最初處理：停用任何抗凝劑逆轉(zhuǎn)任何出血性紊亂監(jiān)測(cè)、降顱壓及支持治療側(cè)腦室穿刺CT定位血腫穿刺,如果高度懷疑SAH，CT（—），行LP（LP后禁忌溶栓治療）,,,病人是否符合溶栓條件,,

18、,回顧對(duì)病人及家庭的危險(xiǎn)性/益處：如果可接受— 開(kāi)始溶栓治療（Door—治療：<60'）進(jìn)入監(jiān)護(hù)室神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)： 如果惡化，即刻行CT監(jiān)測(cè)BP及生命體征：溶栓24h內(nèi)不進(jìn)行抗凝及抗血小板治療 24h后復(fù)查CT,,對(duì)急性缺血的最初處理 監(jiān)測(cè)、降顱壓及支持治療考慮抗凝治療考慮抗血小板治療頸動(dòng)脈狹窄： 50%PTA或CEA,,,,,,神外,,,卒中監(jiān)護(hù)病房,,,,DSA,UCG頸A超聲,可