1、,,一例青年患者卒中的診治及體會扶風(fēng)縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 樊小軍 2017.6.10,患者資料,主訴：患者女性，42歲，以“突發(fā)言語不能伴右側(cè)肢體活動無力2小時”之代訴于2016年6月8日8:30分入院。 現(xiàn)病史：2小時前患者起床活動時突然出現(xiàn)言語不能，表現(xiàn)為理解障礙，不能應(yīng)答，伴有右側(cè)肢體活動無力，站立行走困難，

2、繼之意識恍惚，跌倒在地，無嘔吐及肢體抽搐，急來我院。 既往史：既往體健，否認有高血壓病、糖尿病、心臟病史。,查體：T:36.7℃ P:58次/分 R:20次/分 BP:左上肢血壓：128/78mmHg，右上肢血壓：132/80mmHg，大內(nèi)科查體未見明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體：昏睡狀態(tài)，煩躁不安，完全性混合性失語，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，雙眼直接、間接對光反應(yīng)靈敏，眼球無凝視，右鼻唇溝變淺，張

3、口伸舌不合作，右側(cè)肢體肌張力減低，腱反射（+），右 側(cè)肢體對疼痛刺激無回避反應(yīng)，左側(cè)肢體疼痛刺激可活動，感覺檢查不配合，右側(cè)Babinskin陽性，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NTHSS評分）21分。,入院時頭顱CT平掃,診斷分析,1.定位診斷：定位在左側(cè)大腦中動脈，多考慮左側(cè)大腦中動脈主干供血區(qū)病變。 2.定性診斷：患者活動中起病，迅速達到高峰，主要表現(xiàn)為右側(cè)肢體偏癱和失語等神經(jīng)功能局灶性缺損癥狀和體征，持續(xù)不

4、能緩解，并伴有嗜睡等全腦癥狀，發(fā)病2小時行頭顱CT檢查未見高密度出血影，故急性腦梗死診斷明確。,3.病因診斷： 患者青年女性，既往體健，無高血壓、糖尿病、脂蛋白代謝紊亂，吸煙等動脈粥樣硬化危險因素，大動脈粥樣硬化性病變支持點不多，有待行頭顱MRA、CTA或DSA等檢查明確；患者無風(fēng)心病、先心病、冠心病、心房纖顫、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎等病史，心源性卒中支持點不多，待行動態(tài)心電圖、心臟彩超等進一步檢查；患者起病急驟，癥狀很快達高

5、峰，考慮為原因不明的栓塞性卒中，發(fā)病機制多考慮動脈-動脈源栓塞或心源性栓塞，栓子來源暫不明確。,治療策略,1.靜脈溶栓： 患者腦梗死診斷明確，年齡42歲，發(fā)病2 小時，NIHSS評分21分，急查隨機血糖： 5.8mmol/L，血小板：179*109/L，APTT：27.4秒，INR:1.3，頭顱CT排除腦出血，無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變，符合靜脈溶栓適應(yīng)癥，無禁忌癥，家屬簽署知情同意書。,給予重組人纖溶酶原激酶衍生物

6、（rPA，商品名：瑞通立）靜脈溶栓治療：生理鹽水40ml +瑞通立18mg獨立靜脈通路泵入，3ml/分鐘，半小時后患者癥狀無明顯改善，相同方法重復(fù)給藥1次。溶栓過程順利，患者無出血、水腫等并發(fā)癥，溶栓治療結(jié)束30min后患者病情好轉(zhuǎn)，呼喚可睜眼，右側(cè)肢體刺激可活動， NIHSS評分11分，無明顯皮下及牙齦出血。溶栓治療24小時后，患者神志清醒，不全性混合性失語，右側(cè)肢體肌力3+級，NIHSS評分8分。,治療策略,2.抗栓

7、： 患者溶栓24小時后復(fù)查頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)，側(cè)腦室旁，顳頂葉腦梗死，中線結(jié)構(gòu)無偏移，無出血，給予阿司匹林腸溶片300mg/次，1次/日 ，抗血小板聚集治療，1周后改為100mg，1次/日。,溶栓治療24小時頭顱CT平掃,3.降脂： 患者缺血性卒中，LDL-C：2.68mmol/L,按血脂分層管理考慮為高危Ⅱ，給予立普妥 40mg 強化降脂，1次/日，控制血脂LDL-C＜1.8mmol/L。,4.其他治療：

8、 給予羥乙基淀粉氯化鈉保證腦灌注，依達拉奉、丁苯酞清除自由基，胞二磷膽堿營養(yǎng)腦細胞，血栓通改善循環(huán)等治療。,治療效果,患者共住院14日，出院時神志清，不全性混合性失語，右側(cè)輕度中樞性面舌癱，四肢肌力5級，NIHSS評分4分，復(fù)查頭顱MRI示左側(cè)外囊、尾狀核腦梗死。,經(jīng)胸心臟彩超檢查----頸部血管彩超檢查,,,隨訪,2016-6-28 寶雞市中醫(yī)醫(yī)院行TCD發(fā)泡試驗示，左側(cè)大腦中動脈血流信號，注射激蕩鹽水行Vasalva試驗后10秒鐘

9、內(nèi)，監(jiān)測到大量微栓子信號。經(jīng)食管心臟超聲示：卵圓孔未閉，余心室結(jié)構(gòu)及各心腔大小未見異常，左室舒張期順應(yīng)性減低，收縮功能正常，彩色血流示：卵圓孔水平左向右分流。,TCD發(fā)泡試驗---經(jīng)食管心臟彩超檢查,,,,2016-10-25在寶雞市中醫(yī)院行卵圓孔封堵術(shù)。 近期隨訪，患者未再發(fā)作缺血性卒中或TIA,現(xiàn)神志清，不全性運動性失語，四肢肌力正常，活動自如。,總結(jié)及體會,本例患者為年輕女性，急性腦梗死入院，行超早期靜脈溶栓治療，效果顯著

10、。 患者為典型的青年性卒中，入院后相關(guān)檢查不支持血管畸形，感染、自身免疫性疾病、凝血機能亢進，為排除少見的心源性血栓，明確患者腦梗死病因，經(jīng)TCD發(fā)泡試驗及經(jīng)食管心臟超聲檢查，診斷為先天性心臟病，卵圓孔未閉，考慮患者此次發(fā)病可能系下肢或盆腔靜脈血栓，在右心房壓力升高的情況下，通過未閉的卵圓孔，進入左心系統(tǒng)，造成大循環(huán)的動脈栓塞，發(fā)生急性缺血性卒中，病因診斷應(yīng)為心源性栓塞。,對于心源性栓塞，靜脈溶栓治療效果一般較差，但此例患者治療