1、杭州市第七人民醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生中心譚忠林 博士 副主任醫(yī)師zhonglint@hotmail.com,抑郁障礙診斷與治療,,所有卓越的哲學(xué)家、政治家以及藝術(shù)創(chuàng)作中的詩人們，都是憂郁的。 ---亞里士多德如果你早上起床不會覺得難過，就表示你已經(jīng)死了。 ---俄羅斯諺語,事實(shí)是，生活對于我來說毫無意義可言。我在世上每多活一天，就向某個(gè)

2、懸崖走進(jìn)了一步，在哪里，我看到了自己的末日。停下步伐、往回走，對我來說都不可能。同樣，我也不能在我面對痛苦是閉眼。我完全被死亡占據(jù)了，甚至是完全的毀滅。對我來說所發(fā)生的情況就是，我，一個(gè)健康和快樂的人，感覺無法再生活下去，有一種無法抵御的力量把我往墳?zāi)估锿献А?------列夫.托爾斯泰 迪克.斯瓦伯 （Dick Swaab）《我即我腦》

3、中國人民大學(xué)出版社 2011北京 P90我即我腦 P 112(英文版),3,,丟勒 《抑郁》1514,4,梵高(1853-1890)《 哀傷》 《 痛苦的老者》,5,主要內(nèi)容,情緒及心境障礙定義抑郁有哪些常見表現(xiàn)？哪些人容易抑郁？怎樣識別和評估抑郁情緒？如何診斷抑郁？抑郁在哪里？如何治療干預(yù)抑郁？,心境障礙定義與分類,,情緒（Emotion）受一定意識影響的一種心理狀態(tài)。與有機(jī)體的生理和心理需要是否滿足有

4、關(guān)（weather）。情感（Affection）對事物的好惡態(tài)度、道德性。受社會關(guān)系的影響。情感和情緒在精神醫(yī)學(xué)中常作為同義詞，是指個(gè)體對客觀事物的態(tài)度和相應(yīng)的內(nèi)心體驗(yàn)。心境（Mood）是一種持續(xù)、微弱比較廣泛地影響人的心理和行為的狀態(tài)（climate）。,基本概念,正 常 情 緒,七情：喜、怒、憂、思、悲、恐、驚 愉快--高興--歡喜--欣快--興奮--狂喜氣憤--憤怒—暴怒憂愁--傷感--沮喪--憂郁--悲哀--悲痛擔(dān)

5、心--緊張--驚慌害怕--恐懼--恐怖,病 理 情 緒,情感高漲 Elation欣快 Euphoria情感低落 Depression情感淡漠 Apathy焦慮 Anxiety恐懼 Phobia易激惹 Irritability情感不穩(wěn)、情感倒錯(cuò)、情感矛盾,心境障礙（Mood disorder）,情感性精神障礙 Affective disorder躁狂抑郁性精神病 Manic-Depressi

6、ve Psychosis,心境障礙的定義,顯著而持久的心境改變情感高漲或低落為主要表現(xiàn)伴有認(rèn)知和行為改變可有精神病性癥狀反復(fù)發(fā)作，間歇期完全緩解，或轉(zhuǎn)為慢性,心境障礙的分類（ICD-10）,抑郁障礙單次發(fā)作；反復(fù)發(fā)作雙相障礙心境惡劣環(huán)性心境障礙,抑郁障礙臨床表現(xiàn),,宋女士，51歲，1年前，她因甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療，之后就睡眠不好、納差、煩躁易怒、疲勞，在各大醫(yī)院輾轉(zhuǎn)看病，先是看內(nèi)分泌科，消化科，神經(jīng)內(nèi)科，頻繁轉(zhuǎn)醫(yī)，但每個(gè)醫(yī)

7、生那兒，不會超過3次。短短一年，這位女性的體重就從59公斤下降到49公斤。5天前獨(dú)自在家的時(shí)候割腕，被送醫(yī)院搶救。她患病了嗎？什么病？為什么？怎么辦？A甲狀腺功能減退 B 睡眠障礙 C 消化不良 D 抑郁障礙 E ？,,臨床表現(xiàn)（抑郁發(fā)作）,情緒低落興趣缺乏快感缺失思維遲緩自責(zé)、自罪,臨床表現(xiàn)（抑郁發(fā)作）,意志活動(dòng)減退活動(dòng)減少、行為緩慢、生活被動(dòng)軀體癥狀睡眠障礙、食欲減退、體重減輕、性欲減退抑郁認(rèn)知：無助、無

8、望、無用—自殺,抑郁發(fā)作的其他形式,輕度抑郁老年期抑郁隱匿性抑郁抑郁性假性癡呆,抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）,An atlas of depression, Baldwin BS, 2002,單相和雙相圖示,單相雙相,,,,,,,,,,20,哪些人容易抑郁？,21,,心血管疾病患者腦血管疾病患者糖尿病患者遭受災(zāi)難、虐待者突然喪失親人者老人、女性,22,腦血管疾病,151例住院腦血管?。X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗

9、）患者抑郁狀態(tài)檢出率43％，與單純抑郁癥患者比，焦慮和易激惹更明顯。一般認(rèn)為，腦卒中后抑郁狀態(tài)患病率為20％－70％，受調(diào)查對象、調(diào)查工具、評定時(shí)間、診斷標(biāo)準(zhǔn)影響而有不同。,漆紅等，中國心理衛(wèi)生雜志 1995，9：121－124唐海寧 神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生 2003，3：72－74,23,心血管疾病,347例心血管內(nèi)科門診患者調(diào)查，抑郁檢出率為9％，抑郁焦慮混合狀態(tài)為8％。350例社區(qū)60歲以上高血壓患者抑郁檢出率為輕度46％，中

10、重度10％。1083例住院冠心病患者，明顯抑郁癥狀患者43％，明顯焦慮癥狀者22％。把這些患者分為穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)性心絞痛、ST段抬高型心急梗死、非ST段抬高型心急梗死4組，抑郁癥狀檢出率為35％－45％，組間無明顯差異。,劉梅顏，中華內(nèi)科雜志，2008：47：277－280 馬麗珍 中華老年醫(yī)學(xué)雜志 2010，29：432－436鄧必勇，中華心血管病雜志 2010，38：702－705,24,糖尿病,105例60歲以上門診及

11、住院的2型糖尿病患者，抑郁狀態(tài)檢出率33％。102例對照的年齡相當(dāng)?shù)慕】刁w檢者抑郁狀態(tài)檢出率是11％。60歲以上社區(qū)及綜合醫(yī)院?？崎T診的糖尿病患者抑郁狀態(tài)檢出率是23％，27％。,林凱等 中國老年學(xué)雜志 2004，24：596－597 戎健，中華老年醫(yī)學(xué)雜志 2007，26：822－825,25,老人和女性,老人女性：抑郁癥患者中男女比為2:1三個(gè)危險(xiǎn)時(shí)期：經(jīng)期、孕產(chǎn)期、更年期,26,創(chuàng)傷事件幸存者,遭受災(zāi)難者、被虐待者

12、突然喪失親人者,怎樣評估抑郁情緒？,27,28,抑郁障礙診治現(xiàn)狀,高患病率高致殘率低就診率低識別率低治療率1993年WHO在15個(gè)國家和地區(qū)的調(diào)查顯示，綜合醫(yī)院內(nèi)科抑郁狀態(tài)平均識別率55％，上海的識別率為21％，其中只有10％得到了治療。,房玉新 China Medical News 2005-5-12,29,WHO推薦的篩選提問,您最近一個(gè)月常常情緒低落、開心不起來、感覺沒有希望嗎？您最近一個(gè)月常常覺得做事沒有興趣，感

13、受不到愉快嗎？,30,,新西蘭，15個(gè)診所，421個(gè)連續(xù)就診的患者敏感性：97％；特異性：67％,,,Arroll B. et al. BMJ 2003,327:1144,31,抑郁的評估,自評量表：抑郁自評量表（SDS）貝克抑郁量表（BDI）流調(diào)用 抑郁量表（CES-D）老年抑郁量表（GDS）他評量表：漢密爾頓抑郁量表（HAMD）蒙哥馬利抑郁量表（MADRS）,32,抑郁自評量表（SDS）,33,34,結(jié)果乘以1.

14、2553－62 輕度63－72 中度≥73 重度,抑郁自評結(jié)果,惡劣心境(Dysthymic disorder),以持久的心境低落為主要表現(xiàn)，從不出現(xiàn)躁狂常伴焦慮、軀體不適和睡眠障礙抑郁癥狀較輕，生活不受嚴(yán)重影響，無精神病性癥狀持續(xù)2年以上，緩解期不超過2個(gè)月與生活事件和性格都有較大關(guān)系,環(huán)性心境障礙(cyclothymia),情感高漲與低落反復(fù)交替出現(xiàn)，程度較輕，不符合躁狂和抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)緩解期可長達(dá)

15、數(shù)月與生活應(yīng)激無明顯關(guān)系的持續(xù)性心境不穩(wěn)定，與人格特征聯(lián)系密切,病程和預(yù)后,躁狂發(fā)作好發(fā)季節(jié)：春末夏初自然病程:數(shù)周到6個(gè)月預(yù)后：抑郁發(fā)作好發(fā)季節(jié)：秋冬季平均病程：6－8月預(yù)后：,抑郁障礙的診斷,,抑郁發(fā)作的診斷（1）,癥狀特征：以情緒低落、興趣減退和愉快感缺乏、精力減退或疲乏感集中注意能力降低精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或者激越自我評價(jià)過低自罪觀念和無價(jià)值感,,反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為睡眠障礙，如失眠、早醒或

16、睡眠過多食欲降低或體重明顯減輕,抑郁發(fā)作的診斷（2）,嚴(yán)重?fù)p害社會功能；2周排除器質(zhì)性、藥物所致抑郁,心境惡劣與重性抑郁的區(qū)別,心境障礙的鑒別診斷,主要是鑒別出抑郁綜合征所伴隨的情況中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。òd癇、帕金森病）軀體疾?。诇p、糖尿病、心血管疾病）精神活性物質(zhì)的濫用 酒精 鴉片類物質(zhì) 中樞興奮劑 致幻劑等,藥物所致的躁狂和抑郁 部分抗精神病藥物 部分抗癲癇藥物 部分抗帕金森病藥物 部分降壓藥物 皮

17、質(zhì)激素 如果存在其它疾病或情況，同時(shí)又存在抑郁綜合征，可以分別進(jìn)行診斷,Organic causes of depression,MedicationsAnalgesicsAntibioticsAntihypertensive agentsMercury, leadOral contraceptivesSedative-hypnoticsSubstances of abuseNeurologic disease

18、Chronic subdural hematomaDementiaMigraine headachesMultiple sclerosisStrokesTemporal lobe epilepsyInfectious disease,NeoplasmsCNS tumorsMetabolic and endocrine disordersAddison’s diseaseAnemiaApathetic hyperhy

19、roidismDiabetesHepatic diseaseHypothyroidismHypoparathyroidismVitamin B12, and folate dificienciesCollagen-vascular conditionsRheumatoid arthritisSystemic lupus erythematosusCardiovascular conditionsChronic hea

20、rt failureMiscellaneousPeptic ulcer diseasepancreatitis,Current Diagnosis and treatment in psychiatry 人民衛(wèi)生出版社 Michael H. Ebert 2000年11月第一版,抑郁情緒定位及發(fā)病機(jī)制,痛苦，我真必須與你，共處一室就這么度過一生？---共用我的爐火，我的床鋪共用---哦，最慘的事情!---共用一個(gè)腦袋？而我喂

21、養(yǎng)自己的時(shí)候，也在喂養(yǎng)你嗎？,安德魯.所羅門《走出抑郁》 p195 重慶出版社,大腦的進(jìn)化,大猩猩 尼安德特人 現(xiàn)代人,,2024/2/19,TZL,48,邊緣系統(tǒng)：海馬旁回，海馬、齒狀回、扣帶回、杏仁核、丘腦前核、下丘腦等,解剖定位,大腦基底核,,發(fā)病機(jī)制（1）,1 遺傳因素家系研究雙生子研究寄養(yǎng)子研究分子遺傳學(xué)研究,發(fā)病機(jī)制（2）,2 神經(jīng)生化改變5-羥色胺（5-HT）假說去甲腎上腺素（NE）假說多巴胺（DA

22、）假說γ-氨基丁酸(GABA)假說,發(fā)病機(jī)制（3）,3 神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常下丘腦－垂體－靶腺軸（HPA;HPT;HPE）地塞米松抑制試驗(yàn)4 腦電生理變化5 神經(jīng)影像學(xué)變化,發(fā)病機(jī)制（4）,6 心理社會因素近期負(fù)性生活事件遠(yuǎn)期負(fù)性生活事件經(jīng)濟(jì)狀況、社會階層、性別,,Psychosocial theoriesLearned helplessness modelCognitive-behavioral model,抑郁障

23、礙的治療,,抑郁發(fā)作的治療,告知疾病特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作、系統(tǒng)治療治療目標(biāo)： 提高治愈率、減少自殺率 提高生存質(zhì)量 預(yù)防復(fù)發(fā),治療選擇,藥物治療心理治療MECT治療其他治療：光照治療，經(jīng)顱磁刺激治療，迷走神經(jīng)刺激治療，深部電刺激治療,全面考慮年齡和軀體狀況盡量單一抗抑郁藥全程治療：急性期治療：6-8周鞏固期：4－6月維持期治療：6月－？結(jié)合心理治療積極治療相關(guān)的共病,治療原則,選擇性5-HT再攝取

24、回收抑制劑SSRI,氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭等優(yōu)點(diǎn)：1、使用方便，基本每日一片 2、不良反應(yīng)少 3、療效好缺點(diǎn)：1、起效慢（2～4周） 2、均有性功能障礙 3、胃腸反應(yīng)常見,,5-HT 和NE再攝取抑制劑：文拉法辛NE和特異性5-HT能抗抑郁藥物(NaSSAs),,,An atlas of depression, Baldwin BS, 2002,68,B

25、right light treatment光照治療,,,69,Trans-cranial magnetic stimulation經(jīng)顱磁刺激治療,,70,,Vagus Nerve Stimularor迷走神經(jīng)刺激術(shù),71,Deep brain stimulation (DBS)深部腦刺激,72,,超聲波治療抑郁癥Ultrasound: Treatment for Depression,73,完全治愈的標(biāo)準(zhǔn),抑郁癥狀的消失，包括

26、情緒和軀體癥狀社會功能的全面恢復(fù)（包括工作和學(xué)習(xí)）,抑郁障礙的心理治療,心理治療和藥物治療同樣重要，合并使用 一般性治療：建立關(guān)系、支持治療、健康教育特殊治療：認(rèn)知行為治療、婚姻家庭治療、人際交往治療,,,http://www.effexorxr.com/depression/depression-treatment.aspx,治療效果不好,10個(gè)月內(nèi) 75%HAMD 8-18的患者復(fù)發(fā)

27、25%HAMD <7的患者復(fù)發(fā)12個(gè)月內(nèi) 復(fù)發(fā)率是完全治愈者的6.75倍,未達(dá)到治愈有嚴(yán)重后果,復(fù)發(fā)率高轉(zhuǎn)為慢性發(fā)作發(fā)作間歇期縮短持續(xù)損害工作能力，人際關(guān)系和生活質(zhì)量抑郁癥持續(xù)發(fā)作增加所有因素（包括內(nèi)科疾?。褐酗L(fēng)、糖尿病等）引發(fā)的死亡率和傷殘率,有待探討的問題,正常的悲傷(normal sadness)和不開心(unhappiness)與抑郁癥如何區(qū)別？藥物為何在dysthymia療效欠佳？心理

28、治療在抑郁癥病人有效嗎？為何有效？為何抗抑郁藥物起效都比較慢？存在melancholic temperament (depressive personality)嗎？與dysthymia如何區(qū)別？障礙(disorder)與疾病(disease, illness)有何區(qū)別？,書籍推薦,作者：沈漁邨，書名：精神病學(xué)，出版社：人民衛(wèi)生出版社，出版時(shí)間：2009作者：許又新，書名：精神病理學(xué)，出版社：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，出版時(shí)間：201

29、1作者：斯塔爾(Stephen M.Stahl) (著),司天梅 黃繼忠 于欣 譯 ，書名：Stahl 精神藥理學(xué)精要:神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用(第3版)，出版社：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，出版時(shí)間：2011作者：V. Mark Durand馬克.杜蘭德 Davaid H. Barlow戴維.巴洛，翻譯：王建平，張寧，書名：變態(tài)心理學(xué)綱要，出版社：中國人民大學(xué)出版社，出版時(shí)間：2009,作者：Jack Klott, Arthur E. Jo

30、ngsma, Jr. 周亮等譯，書名：自殺與兇殺的危險(xiǎn)性評估及預(yù)防治療指導(dǎo)計(jì)劃，出版社：中國輕工業(yè)出版社，出版時(shí)間：2005作者： 羅伯特?內(nèi)米耶爾 (著),王建平等譯，書名：哀傷治療:陪伴喪親者走過幽谷之路 ，出版社：機(jī)械工業(yè)出版社，出版時(shí)間：2016作者：(美)科米爾，(美)紐瑞爾斯，(美)奧斯本著，張建新等譯書名：心理咨詢師的問診策略出版社：中國輕工業(yè)出版社出版時(shí)間：2009,作者：[荷] 迪克?斯瓦伯（

31、Dick Swaab）；王奕瑤 等譯書名：我即我腦：在子宮中孕育，于阿茨海默氏病中消亡出版社：中國人民大學(xué)出版社出版時(shí)間：2011作者：杰西.賴特，蒙妮卡.拉密里斯.巴思科[美]著，王亞光等譯書名：克服抑郁完全手冊出版社：哈爾濱出版社出版時(shí)間：2006作者：凱.雷德菲爾德.杰米森（美）， 聶晶譯書名：躁郁之心：我與躁郁癥共處的30年上，下出版社：浙江人民出版社出版時(shí)間：2013作者：(美)阿圖葛文德(Atul

32、 Gawande)書名：最好的告別-關(guān)于衰老與死亡，你必須知道的常識出版社：浙江人民出版社出版時(shí)間：2015,好大夫譚忠林個(gè)人網(wǎng)站：http://tanzhonglin.haodf.com抑郁癥專家門診(全預(yù)約)：周一上午；周三下午掛號方式：電話114, 12580; 浙江在線網(wǎng)上掛號地址：西湖區(qū)天目山路305號（豐潭路口）電子郵件：zhonglint@hotmail.com,TanZL,83,如何聯(lián)系我,2024/2/