1、護(hù)士長(zhǎng)教學(xué)查房,內(nèi)容,病史介紹護(hù)理評(píng)估護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià),病史介紹,患者xxx，男，86歲，因咳嗽、咳痰、發(fā)熱1天入院。診斷：肺部感染；右足跟潰瘍。入院時(shí)咳嗽咳痰，痰少粘稠，難以咳出，體溫37.6 ℃，雙下肢乏力，患者長(zhǎng)期臥床，有足跟潰瘍。入院后以抗感染、化痰、止咳治療。護(hù)理上給予翻身，有足跟潰瘍處換藥，現(xiàn)患者咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀減輕，但有足跟潰瘍處仍存在，針對(duì)患者目前的情況進(jìn)行護(hù)理查房。,護(hù)理評(píng)估,性別：男性年齡：8

2、6歲學(xué)歷：初中職業(yè)：離休干部婚姻：已婚，有小孩，家庭和睦家庭：家庭和睦家庭支持：家人非常支持經(jīng)濟(jì)狀況：好心理狀況：已治療六個(gè)月，對(duì)目前的治療效果沒(méi)信心過(guò)敏史：無(wú)既往史：有冠心病，高血壓病史,護(hù)理評(píng)估,皮膚情況：有足跟紅腫潰瘍，深達(dá)骨質(zhì),最主要的護(hù)理問(wèn)題,壓瘡,壓瘡現(xiàn)患率,壓瘡是威脅活動(dòng)受限人群生命危險(xiǎn)的因素，70%壓瘡發(fā)生于>65歲的人群神經(jīng)功能受損或重病的年輕患者是易患人群醫(yī)院中壓瘡的現(xiàn)患率為4.7%—32

3、.1%護(hù)理機(jī)構(gòu)壓瘡現(xiàn)患率為8.5%—22%,壓瘡好發(fā)于什么時(shí)候,在治療性醫(yī)院中，壓瘡常發(fā)生于住院后的最初24h，ICU病人壓瘡發(fā)生于住入72h內(nèi)。15﹪的老年病人壓瘡發(fā)生于住院第一周內(nèi)重癥兒童在入院第1天發(fā)生壓瘡長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)壓瘡發(fā)生在入院后的最初4周內(nèi),問(wèn)題,壓瘡的定義,壓瘡的定義,壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力的作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。,褥瘡發(fā)生的原因和機(jī)理,（一）力學(xué)原因 1.壓

4、力（pressure） 2.摩擦力（friction） 3.剪切力（shearing force）（二）潮濕（三）全身營(yíng)養(yǎng)不良,,,潮濕（汗、大小便等）,皮膚浸漬、松軟,皮膚抵抗力下降,易感性增強(qiáng),褥瘡,,,,,,刺激皮膚,,,延緩傷口的愈合,年老體弱,長(zhǎng)期消耗性疾病,惡病質(zhì)病人,消化吸收障礙者,營(yíng)養(yǎng)不良,機(jī)體免疫力下降,低蛋白血癥,大量消耗承受壓力的脂肪墊,褥瘡易發(fā),,,,,,,,,,,,問(wèn)題,壓瘡分幾期,

5、Ⅰ期,在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼,Ⅱ期,部分皮層缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無(wú)腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的水皰,Ⅲ期,全層組織缺失可見(jiàn)皮下脂肪暴露但骨、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道,,Ⅵ期,全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉的外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常

6、有潛行或隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）第四階段的壓瘡因解剖位置的不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍?？赡軘U(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見(jiàn)或觸及骨頭/肌腱。,,足跟部位減壓足跟保護(hù)裝置應(yīng)該使足跟完全懸空腓腸肌下墊枕頭或水袋減輕足跟壓力病人躁動(dòng)時(shí)需要使用特殊的足跟保護(hù)裝置手術(shù)病人需要特別關(guān)注足跟保護(hù)毛巾或床單卷不能減壓卻能增壓,,,選擇方

7、法和敷料 傷口清洗處理傷口感染 區(qū)分傷口細(xì)菌定植和感染傷口分泌物培養(yǎng)抗微生物敷料清除失活組織? 敷料,,,敷料的發(fā)展 十八世紀(jì)末，保持傷口干燥，這就是干燥傷口愈合理念的開(kāi)始1962年:提出濕性愈合比干性愈合快兩倍濕性環(huán)境的優(yōu)點(diǎn):導(dǎo)致成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)速度最快；刺激巨噬細(xì)胞釋放多種生長(zhǎng)因子；使血管形成加速；加速肉芽的形成；保護(hù)神經(jīng)末梢；疼痛下降,,,傷口清洗清洗范圍：每次跟換敷料時(shí)需要清洗傷口和傷口范圍，減少微

8、生物數(shù)量清洗液：自來(lái)水、純凈水、涼開(kāi)水和生物鹽水比較水和生物鹽水對(duì)改善傷口愈合的效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義責(zé)設(shè)要求:充洗、擦拭、淋浴、盆浴或渦噴浴,,,Ⅰ期壓瘡的處理建議整體減壓局部保護(hù)Braden計(jì)分并上報(bào)預(yù)防其他部位壓瘡動(dòng)態(tài)觀察效果根據(jù)結(jié)果調(diào)整措施（整體干預(yù)+預(yù)警+零缺陷）,,,Ⅱ期壓瘡的處理建議Braden計(jì)分并上報(bào) 查找高危因素和影響愈合因素減壓措施和班班交接生理鹽水清洗傷口碘伏消毒周圍皮膚紅色傷口選擇有

9、泡沫敷料紫色傷口選擇自溶清創(chuàng)紫紅色后用泡沫敷料,,,Ⅲ期壓瘡的處理建議 Braden計(jì)分并上報(bào) 查找高危因素和影響愈合因素減壓措施和班班交接專業(yè)人員處理傷口評(píng)估測(cè)量清創(chuàng)：自溶與CSWD相結(jié)合根據(jù)滲溶量和傷口顏色選擇敷料,,,Ⅳ期壓瘡的處理建議 評(píng)估測(cè)量：面積、深度、滲液量、顏色、氣味PUSH計(jì)分：前三項(xiàng)之和（美國(guó)國(guó)家壓瘡委員會(huì)制定）選擇清洗溶液和方法選擇清創(chuàng)方法：自溶清創(chuàng)、CSWD、聯(lián)合清創(chuàng)選擇敷料和正確使用

10、、評(píng)價(jià)調(diào)整檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、改善營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備傷口床，必要時(shí)轉(zhuǎn)外科,,,總結(jié) 壓瘡特別是深度壓瘡治療是一個(gè)系統(tǒng)工程更新理念引入新技術(shù)新療法全面評(píng)估動(dòng)態(tài)跟蹤整體干預(yù)現(xiàn)代輔料的正確應(yīng)用和恰當(dāng)評(píng)價(jià)提高專業(yè)化水平,,,傷口的二維測(cè)量傷口的大?。洪L(zhǎng)、寬測(cè)最長(zhǎng)和最寬：從頭到腳為長(zhǎng)不規(guī)則需多測(cè)量,,,傷口的三維測(cè)量線性測(cè)量：長(zhǎng)、寬、高傷口的高度：垂直于皮膚表面的深度,,,瘺管、竇管、潛行的定義瘺管：兩個(gè)空腔臟器之間或從一

11、個(gè)空腔器官到皮膚之間的通道竇管：周圍皮膚和傷口基底之間形成的縱行腔隙能探到腔隙的底部/盲端潛行：傷口皮膚邊緣與傷口基底之間的袋狀空穴,,,傷口顏色的記錄 用1/4、2/4、3/4、4/4，或100﹪、75﹪、50﹪、25﹪描述混合傷口描述：黑黃傷口 75 ﹪黑、25﹪黃哪個(gè)多哪個(gè)可放在前,,,記錄的注意事項(xiàng) 成員之間一致按規(guī)定記錄：看到？教給？做了？對(duì)治療護(hù)理的反應(yīng)？病人參與？醫(yī)囑？,,護(hù)理評(píng)價(jià),觀患者