1、,新生兒溶血病 Hemolytic Disease of Newborn,輸血科 申家輝,目錄,定義病因和發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療,定義病因和發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預(yù)防,有報道:HDN均伴有程度不一的高未結(jié)合膽紅素血癥和貧血 ;膽紅素腦病為HDN最嚴(yán)重的并發(fā)癥;,新生兒溶血病(Hemolytic diseas

2、e of newborn HDN）,系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血;已發(fā)現(xiàn)的人類26個血型系統(tǒng)中，以ABO血型不合最常見，Rh血型不合較少見;,定義病因和發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預(yù)防,胎兒從父親遺傳而來的紅細(xì)胞抗原恰為母親所缺少,胎兒紅細(xì)胞通過胎盤進(jìn)入母體血循環(huán)中刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體（IgG）。 此抗體又可通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)中導(dǎo)致胎兒、新生兒體內(nèi)特異性抗

3、原抗體反應(yīng)，使紅細(xì)胞致敏單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)破壞而溶血。,ABO溶血病的病因和發(fā)病機(jī)制,ABO血型的遺傳有A基因者稱A型，有B基因者稱B型，同時有A、B二個基因者稱AB型，有H基因而無A、B基因?yàn)镺型假如母“O”型，父“A”型（純合子或雜合子）,ABO血型抗體 正常情況下，紅細(xì)胞上缺乏A或B抗原時，血漿中存在相應(yīng)的抗體即抗A抗體或抗B抗體為天然抗體，以IgM為主，實(shí)質(zhì)是由于機(jī)體與廣泛存在的類ABO物質(zhì)接觸產(chǎn)生。

4、 如果由于輸血、懷孕或類ABO物質(zhì)的刺激使抗體濃度增加，這種免疫抗A或抗B抗體多半為IgG，特別是O型母親。,ABO血型與抗體,ABO溶血病可發(fā)生在懷孕第一胎 自然界存在A或B血型物質(zhì)如某些植物、寄生蟲、傷寒疫苗、破傷風(fēng)及白喉類毒素等。 O型母親在第一次妊娠前，已接受過A或B血型物質(zhì)的刺激，血中抗A或抗B (IgG)效價較高。 懷孕第一胎時抗體即可

5、進(jìn)入胎兒血循環(huán)引起溶血。ABO血型不合中約1/5發(fā)病 血漿及組織中存在的A和B血型物質(zhì)，部分中和來自母體的抗體。 胎兒紅細(xì)胞A或B抗原位點(diǎn)少，抗原性弱，反應(yīng)能力差。,Rh溶血病的病因和發(fā)病機(jī)制,Rh基因編碼Rh抗原的兩個基因是RHD和RHCE;Rh基因系統(tǒng)的等位基因中最重要的是D、E、C、c、e五種，不存在d基因;RHD基因編碼D抗原，RHCE基因的編碼產(chǎn)物為C/c和E/e，C和

6、E一起遺傳，排列為DCE；無d抗原;d表示D陰性表現(xiàn)型;RHD和RHCE基因編碼的單倍型中最常見的有8種形式：Dce、dce，DCe、dCe、DcE、dcE、DCE和dCE。,Rh溶血病紅細(xì)胞缺乏D抗原稱為Rh陰性，具有D抗原稱為Rh陽性，中國人絕大多數(shù)為Rh陽性。母親Rh陰性(無D抗原)，若胎兒Rh陽性可發(fā)生Rh溶血病。母親Rh陽性(有D抗原)，但缺乏Rh系統(tǒng)其他抗原如E等，若胎兒有該抗原也可發(fā)生Rh溶血病。RhD

7、溶血病最常見其抗原性強(qiáng)弱依次為D＞E＞C＞c＞e。RhD溶血病最常見，其次為RhE，Rhe溶血病罕見。,Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎由于自然界無Rh血型物質(zhì),,,初發(fā)免疫反應(yīng),次發(fā)免疫反應(yīng),,,第一胎不溶血,第二胎溶血,Rh溶血病發(fā)生在第一胎的情況Rh陰性母親既往輸過Rh陽性血。Rh陰性母親既往有流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史。極少數(shù)可能是由于Rh陰性孕婦的母親為Rh陽性，其母懷孕時已使孕婦致敏，故第一胎發(fā)?。ㄍ庾婺笇W(xué)說）。RhD血

8、型不合者約1/20發(fā)病母親對胎兒紅細(xì)胞Rh抗原的敏感性不同。,定義病因和發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預(yù)防,病理生理,◆ Rh溶血,,,,,,,,,,,,,,,,,,,◆ ABO溶血,胎兒紅細(xì)胞溶血重,心力衰竭,髓外造血↑,肝脾腫大,胎兒全身水腫,低蛋白血癥,胎兒重度貧血,胎兒血中膽紅素↑,新生兒黃疸,母親肝臟,胎盤,娩出時黃疸不明顯,新生兒處理膽紅素↓,血清UCB過高,膽紅素腦病,血腦屏

9、障,胎兒紅細(xì)胞溶血輕,,,,定義病因和發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預(yù)防,臨床表現(xiàn),定義病因和發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預(yù)防,實(shí)驗(yàn)室檢查,血型檢查母子ABO和Rh血型溶血檢查 溶血時紅細(xì)胞和血紅蛋白減少，早期新生兒毛細(xì)血管血血紅蛋白6%）;血涂片有核紅細(xì)胞增多（>10/100個白細(xì)胞）;血清總膽紅素和未結(jié)合膽紅素明顯增加;致

10、敏紅細(xì)胞和血型抗體測定,實(shí)驗(yàn)室檢查,定義病因和發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預(yù)防,產(chǎn)前診斷,既往所生新生兒有重度黃疸和貧血或有死胎史孕婦及其丈夫均應(yīng)進(jìn)行ABO和Rh血型檢查。Rh血型不合者孕婦在妊娠16周時應(yīng)檢測血中Rh血型抗體，以后每2～4周檢測一次，當(dāng)抗體效價逐漸升高，提示可能發(fā)生Rh溶血病。28周后監(jiān)測羊水中膽紅素濃度，了解是否發(fā)病及其程度。B超胎兒水腫,生后診斷,母子

11、血型不合新生兒早期出現(xiàn)黃疸血清特異性免疫抗體的檢查是生后診斷的主要依據(jù)Rh溶血病：改良Coombs（+）ABO溶血?。焊牧糃oombs（+） 改良Coombs（-）需做抗體釋放試驗(yàn)（+）,鑒別診斷,先天性腎病有全身水腫、低蛋白血癥和蛋白尿。無病理性黃疸和肝脾大。新生兒貧血雙胞胎的胎-胎間輸血，或胎-母間輸血可引起。無重度黃疸、血型不合及溶血三項(xiàng)試驗(yàn)陽性。生理性黃疸ABO溶血病可僅表現(xiàn)為黃疸

12、，易混淆。血型不合及溶血三項(xiàng)試驗(yàn)可鑒別。,定義病因和發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預(yù)防,膽紅素腦病為新生兒溶血病最嚴(yán)重的并發(fā)癥早產(chǎn)兒更易發(fā)生多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀臨床上分4期※ 見新生兒黃疸,并發(fā)癥,定義病因和發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預(yù)防,治療,產(chǎn)前治療血漿置換宮內(nèi)輸血酶誘導(dǎo)劑提前分娩,新生兒治療光療藥物治療換血

13、療法其他治療,產(chǎn)前治療,血漿置換 目的：換出抗體，減少胎兒溶血用于：血Rh抗體效價明顯增高，又不宜提前分娩的孕婦宮內(nèi)輸血直接將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細(xì)胞在B超下注入臍血管或胎兒腹腔內(nèi)目的：糾正貧血用于：胎兒水腫或胎兒Hb＜80g/L，肺尚未成熟者,產(chǎn)前治療,酶誘導(dǎo)劑孕婦于預(yù)產(chǎn)期前1～2周口服苯巴比妥目的：誘導(dǎo)胎兒UDPGT產(chǎn)生增加，減輕新生兒黃疸提前分娩 既往有輸血、死胎、流產(chǎn)和分娩史的Rh陰性孕婦本次妊娠R

14、h抗體效價逐漸升至1:32或1:64以上用分光光度計測定羊水膽紅素增高羊水L/S＞2，提示胎肺已成熟,光療,,降低血清未結(jié)合膽紅素簡單而有效的方法原理設(shè)備和方法指征副作用※ 見新生兒黃疸,藥物治療,,白蛋白糾正代謝性酸中毒肝酶誘導(dǎo)劑靜脈用免疫球蛋白※ 見新生兒黃疸,換血療法,,作用換出部分血中游離抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血。換出血中大量膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦病。糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。,,指征

15、產(chǎn)前已明確診斷，出生時臍血總膽紅素＞68μmol/L (4mg/dl)，血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者。生后12小時內(nèi)膽紅素每小時上升＞12μmol/L（0.7mg/dl）者。總膽紅素已達(dá)到342μmol/L（20mg/dl）者。不論血清膽紅素水平高低，已有膽紅素腦病早期表現(xiàn)者。 ※大部分Rh溶血病和個別嚴(yán)重ABO溶血病有任一指征者即應(yīng)換血; 小早產(chǎn)兒、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血嚴(yán)重者，應(yīng)

16、適當(dāng)放寬指征;,換血療法,方法—血源的選擇,※ 有明顯貧血和心力衰竭者，可用血漿減半的濃縮血,,方法—換血量一般為患兒血量的2倍（約150～180ml/kg）。換出85%的致敏紅細(xì)胞和60%的膽紅素及抗體。,也有人主張用3倍血。換出更多致敏紅細(xì)胞、膽紅素及抗體。所需時間較長對患兒循環(huán)影響較大。,方法—換血途徑臍靜脈或其他較大靜脈進(jìn)行換血。動、靜脈同步換血。,定義病因和發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 診