1、晚發(fā)型脊柱關節(jié)炎的臨床特征 及誤診分析,,背景,脊柱關節(jié)炎是指以中軸、周圍關節(jié)以及關節(jié)周圍組織慢性進展性炎癥為主要表現(xiàn)的一組疾病。此病好發(fā)于20-30歲的男性，典型病例不難診斷。過去曾認為該病很少發(fā)生于45歲以后，因此45歲以后發(fā)病的SpA容易漏診誤診。晚發(fā)型SpA定義為50歲以后發(fā)病者。為此，我們對近年來收治的晚發(fā)型SpA患者的臨床特點進行分析，并與中青年發(fā)病的SpA進行比較，以期提高對晚發(fā)型SpA的診治水平，減少誤診。,

2、對象和方法,1 研究對象選取2009年1月至2012年8月浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院住院、資料完整的SpA患者為研究對象，其中晚發(fā)型SpA患者（晚發(fā)組）62例，中青年發(fā)病的SpA患者（中青年組）62例作為對照組。納入標準：①所有患者均滿足1991年ESSG 脊柱關節(jié)炎的診斷標準；②晚發(fā)型SpA定義：起病年齡在50周歲以上；③中青年發(fā)病的SpA定義：發(fā)病年齡在16周歲以后但不超過45周歲；④因晚發(fā)組中未納入銀屑病關節(jié)炎和炎性腸

3、病性關節(jié)炎患者，中青年組排除該兩種疾病。,對象和方法,2 診斷標準2.1 脊柱關節(jié)炎使用1991年ESSG診斷標準， 2.2 強直性脊柱炎使用1984年修訂的紐約標準。3 研究方法 采用回顧性研究分析方法，觀察指標包括患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢測指標和影像學指標、治療效果。4 統(tǒng)計學處理 計量資料以X±s表示，兩組間差異顯著性檢驗采用兩獨立樣本的t檢驗，兩組間率的比較采用X2檢驗。所有數(shù)據(jù)采用

4、SPSS l0.0統(tǒng)計軟件進行分析。,,結果及討論,,討論一,脊柱關節(jié)炎家族包括強直性脊柱炎、未分化脊柱關節(jié)炎、銀屑病關節(jié)炎、反應性關節(jié)炎、Reiter綜合征及炎癥腸病關節(jié)炎，以前二者最為常見。50歲以后發(fā)病者少見，臨床癥狀常不典型。本組病例中晚發(fā)型SpA組男女比例相當。平均病程2.5年，遠小于2005年德國AS統(tǒng)計協(xié)會統(tǒng)計的AS從癥狀出現(xiàn)到診斷年限（5-10年），與臨床醫(yī)生重視，患者有癥狀及時就診分不開的。最近的流行病學資料顯示，晚發(fā)

5、型SpA中uSpA是最常見的、或僅次于AS的SpA（1） 。本組資料顯示，晚發(fā)型SpA以uSpA多見，占66％。 1 Zeidler H, Mau W, Khan MA. Undifferentiated spondyloarthropathies. Rheum Dis

6、Clin North Am, 1992. 18 ( 1 ) : 187-202.,討論二,外周關節(jié)炎、肌腱端炎、指／趾炎、胸壁痛、炎性腰背痛、骶髂關節(jié)炎、結膜炎等均可在晚發(fā)型SpA中見到。我們發(fā)現(xiàn)與青年發(fā)病組比，晚發(fā)組肩關節(jié)及頸部受累明顯升高，而髖關節(jié)受累較少，差異有統(tǒng)計學意義。與國外研究者觀察到的結果相符（2） 。 2 D. Caplanne, F. Tubach, and J. M. Le Parc, “Late

7、 onset spondylarthropathy: clinical and biological comparison with early onset patients,” Annals of the Rheumatic Diseases, vol. 56, no.3, pp. 176–179, 1997.,討論二,晚發(fā)型SpA和中青年組具有相似的關節(jié)外表現(xiàn)，但發(fā)熱、下肢炎性凹陷性水腫及血沉、CRP增快在晚發(fā)型SpA組表現(xiàn)更多。C

8、T有骶髂關節(jié)炎者在晚發(fā)型組明顯低于中青年組，提示晚發(fā)型SpA骶髂關節(jié)受累較少，或CT協(xié)助診斷此病敏感性及特異性不夠，多個研究建議采用MRI檢查能發(fā)現(xiàn)早期的骨髓炎性水腫，結合HLA-B27陽性及臨床癥狀，可協(xié)助早期診斷；也有研究者提出多普勒超聲檢查對關節(jié)腱鞘和滑膜的改變敏感，有助于附著點炎和外周關節(jié)炎的診斷。,討論三——診斷,目前晚發(fā)型SpA無明確的診斷標準，主要依靠癥狀、家族史、關節(jié)和關節(jié)外體征及骶髂關節(jié)影像學表現(xiàn)作出診斷。我們認為大于

9、50歲患者出現(xiàn)以下情況時需考慮此病：1.首發(fā)癥狀為下肢不對稱性關節(jié)腫痛，尤其是膝、踝關節(jié)，病程大于2周，不能自行好轉的；2.累及雙側上肢關節(jié)，尤其是肩關節(jié)，伴有遠端炎性凹陷性水腫的患者，如HLA-B27陽性，對非甾體消炎藥治療敏感需考慮此病。,討論三——鑒別診斷,外周單關節(jié)炎需與痛風、感染性關節(jié)炎鑒別；對稱性關節(jié)炎需與類風濕關節(jié)炎、風濕性多肌痛鑒別；老年人其它的肌肉骨骼疾病，如骨質疏松、骨關節(jié)病、腰椎間盤突出等。有下肢炎性凹陷

10、性水腫的需與RS3PE、軟骨鈣化、淀粉樣關節(jié)病、彌漫性結締組織病、結節(jié)性多動脈炎、實體瘤(如胃與結腸的腺癌)或血液系統(tǒng)惡性腫瘤(如非霉奇金淋巴瘤) 鑒別。,討論四,治療上，我們觀察到兩組患者對非甾體消炎藥及局部使用激素治療反應均較好，P=0.0674，推測因病例數(shù)少，未觀察到晚發(fā)型SpA對非甾體消炎藥更敏感。故患者無禁忌癥時，仍應首選非甾體消炎藥。只有少部分患者需加用小至中等劑量口服激素。兩組患者均可見到少數(shù)患者對上述藥物均不敏感，需改

11、用生物制劑，甚至需更換1-2種生物制劑?？紤]到生物制劑有導致感染及腫瘤的潛在風險，目前尚無大型的RCT研究證實生物制劑對晚發(fā)型SpA的利益風險比，仍需慎用。,總結,總之，晚發(fā)型SpA的臨床表現(xiàn)不典型，主要表現(xiàn)為肩、膝、踝為主的外周關節(jié)炎，外周受累關節(jié)數(shù)少，可伴廣泛的下肢炎性凹陷性水腫，中軸關節(jié)受累輕，全身癥狀較明顯，以uSpA多見，對非甾體消炎藥反應較好。正確的診斷有賴于臨床醫(yī)生認真地采集病史、細心地進行體格檢查，并熟練掌握SpA的分類