1、根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷,,,定義：根尖周病是指發(fā)生于根尖周圍組織的炎癥性疾病，多為牙髓病的繼發(fā)病。病因1.物理因素：（1）急性創(chuàng)傷（2）咬合創(chuàng)傷（3）根管器械超出根尖孔（4）根充超填2.免疫因素（1）根管內(nèi)的細(xì)菌和毒素（2）壞死牙髓和分解產(chǎn)物（3）變性牙髓（4）根管治療藥物,,,,,,,,,,,,,,發(fā)病特點(diǎn)： 1、范圍累及根尖周圍牙周膜、牙骨質(zhì)、牙槽骨； 2、能準(zhǔn)確定位疼痛部位； 3、發(fā)炎時(shí)有區(qū)域淋巴結(jié)腫

2、大； 4、修復(fù)能力強(qiáng)（因有豐富血管網(wǎng)及側(cè)支）,,,,,,,根尖周病痛 Periradicular Pain,定位明確 May be well localized持續(xù)性痛 Deep pain咀嚼加重 Intensified by chewing中、重度疼痛 Moderate to severe in

3、 intensity,第十三章根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷,1、急性根尖周炎： 1）急性漿液性根尖周炎 2）急性化膿性根尖周炎：a、根尖膿腫 b、骨膜下膿腫 c、粘膜下膿腫2、慢性根尖周炎： 1）根尖周肉芽腫 2）根尖周囊腫 3）慢性根尖周膿腫 4）根尖周致密性骨

4、炎,第十三章根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷,根管內(nèi)致病因素根尖周致密性骨炎急性漿液性 根尖周根尖周炎 肉芽腫急性化膿性 慢性根尖周肉芽腫 根尖周炎

5、 根尖周 囊腫蜂窩織炎 頜骨骨髓炎,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,第一節(jié) 急性根尖周炎,急性根尖周炎（acute apical periodontitis,AAP）是從根尖部牙周膜出現(xiàn)漿液性炎癥到根尖周

6、組織形成化膿性炎癥的一系列反應(yīng)過(guò)程，是一個(gè)病變程度由輕到重、病變范圍由小到大的連續(xù)過(guò)程。,,一、急性漿液性根尖周炎臨床病理1.根尖周組織充血、水腫2.鏡下：血管擴(kuò)張、血漿滲出以漿液為主，白細(xì)胞浸潤(rùn)，少量的中性多為核細(xì)胞。,,臨床表現(xiàn)1.癥狀：自發(fā)性、持續(xù)性痛 患牙有浮起感 咬合痛，但咬緊患牙舒服、痛緩解。2.檢查：患牙有硬組織缺損或充填物，深牙周袋

7、 牙冠變色 牙髓活力測(cè)試無(wú)反應(yīng) 叩痛不明顯，齦（—） X線根尖周無(wú)異常,,診斷要點(diǎn)1.有自發(fā)性、持續(xù)性痛，能定位2.有咬合，患牙有浮起感，但咬緊患牙舒服3.叩痛，牙髓活力無(wú)或遲鈍4.X線無(wú)異常,,二、急性化膿性根尖周炎臨床病理：1.由急性漿液性根尖周炎或慢性根尖周炎發(fā)展而來(lái)2.鏡下：根尖部牙周膜有大量的白細(xì)胞浸潤(rùn)，以多核細(xì)胞

8、為主。細(xì)胞壞死后，放出蛋白溶解酶的作用，以化膿為主。膿液逐漸積聚向組織周圍擴(kuò)散到組織薄弱環(huán)節(jié)中排出。,,急性化膿性根尖周炎,急性根尖周炎 acute periapical periodontitis,,臨床上病人口腔內(nèi)排膿有四種途徑   穿通骨壁突破粘膜（最常見）穿通骨壁突破皮膚（少見） 突破上頜竇（極少見）突破鼻底粘膜（罕見）,排膿方式：1.通過(guò)骨髓腔突破骨膜、粘膜或皮膚向外排

9、膿,,,,,,,,臨床表現(xiàn)急性化膿性根尖周炎在臨床上本別表現(xiàn)為具有各自特點(diǎn)的三個(gè)階段根尖膿腫骨膜下膿腫粘膜下膿腫,急性化膿性根尖周炎臨床表現(xiàn)  根尖周膿腫 骨膜下膿腫 粘膜下膿腫,,1.根尖膿腫（1）癥狀：自發(fā)性劇痛、持續(xù)性跳痛、有伸長(zhǎng)感、咬合疼痛、不敢對(duì)合，可指出病牙（2）檢查：叩痛明顯；患牙松動(dòng)II，根尖部潮紅，無(wú)明顯腫脹；相應(yīng)的淋巴結(jié)大，

10、壓痛,,2.骨膜下膿腫（1）癥狀：劇烈的持續(xù)性、波動(dòng)性跳痛；患牙浮起伸長(zhǎng)，極度松動(dòng)；伴有發(fā)熱等全身癥狀（2）檢查：患牙松動(dòng)度III以上，叩痛（+++）根尖粘膜紅腫深部有波動(dòng)感；頜面部腫脹，淋巴結(jié)大壓痛；血象白細(xì)胞增多,,,,,根尖周炎 腭部膿腫,急性根尖周炎伴面部蜂窩織炎,,3.粘膜下膿腫（1）癥狀：病人疼痛癥狀減輕，全身癥狀緩解（2）檢查：根尖膿腫局限，可呈半球形，觸診為明顯波動(dòng)感，膿腫表面易破潰。,,診斷要點(diǎn)1、根據(jù)各

11、階段的臨床特征2、慢性根尖周炎急性發(fā)作，X線示有骨質(zhì)破壞，急性的無(wú)骨質(zhì)破壞鑒別診斷1、頜骨骨髓炎：后者有明顯的全身癥狀，體溫39-40Co 、WBC1萬(wàn)-1.5萬(wàn)左右。病人有脫水、便秘，嚴(yán)重可出現(xiàn)敗血癥。,,,牙周膿腫與根尖周膿腫區(qū)別,,第二節(jié) 慢性根尖周炎,慢性根尖周炎（chronic periapical periodontitis)是指根管內(nèi)長(zhǎng)期有感染及病原刺激物的存在，根尖周組織呈現(xiàn)出慢性炎癥反應(yīng)，變現(xiàn)為炎性肉芽組織的形成

12、和牙槽骨的破壞。,,慢性根尖周病變類型1.根尖周膿腫2.根尖周肉芽腫3.根尖周囊腫4.致密性骨炎,,臨床病理1.慢性根尖周肉芽腫： 根尖部牙槽骨吸收，被吸收的部分牙周膜在髓腔局部形成增生性的肉芽組織團(tuán)塊，稱為根尖肉芽腫。肉芽組織內(nèi)有大量的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，主要為淋巴細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，少量中性粒細(xì)胞和吞噬細(xì)胞，有毛細(xì)血管增生，外層有纖維結(jié)締組織包裹形成肉芽腫，其內(nèi)含有上皮細(xì)胞。鏡下：呈條索狀或團(tuán)塊狀，來(lái)自牙周上皮余留。,,,

13、,2.根尖周膿腫當(dāng)肉芽組織不斷發(fā)展，又有破骨細(xì)胞的產(chǎn)生，造成骨質(zhì)破壞區(qū)充滿炎癥膿液潴留于根尖部的膿腔內(nèi)，其主要是淋巴細(xì)胞。肉芽組織中心壞死液化，纖維包膜被破壞，根尖骨質(zhì)不斷破壞吸收形成竇道。這種竇管可分為有竇性慢性根尖周膿腫和無(wú)竇性慢性根尖周膿腫。,,3.根尖周囊腫 根尖周的骨質(zhì)破壞區(qū)被囊腫所占領(lǐng)，囊壁外有纖維結(jié)締組織，上皮是復(fù)層鱗狀上皮，有上皮襯里，囊腫組成：囊壁囊腔囊液，囊液呈黃色透明，有膽固醇結(jié)晶。,,,根尖囊腫中的膽固醇

14、結(jié)晶,,臨床表現(xiàn)1.根尖周肉芽腫（1）有牙髓炎史及反復(fù)腫痛史（2）無(wú)明顯自覺(jué)癥狀（3）有輕度咬合痛（4）牙冠變色或根尖周有出膿史（5）牙髓活力喪失，測(cè)定無(wú)反應(yīng)或遲鈍（6）X線示根尖有圓形或橢圓形陰影，邊界清楚直徑不超過(guò)1cm,,,,,根尖肉芽腫與根尖緊密相連,根尖周肉芽腫（肉眼觀）,根尖周肉芽腫（鏡下觀）,,2.根尖周膿腫（1）癥狀與根尖周肉芽腫相似（2）X線示根尖周陰影呈云霧狀，邊界較模糊3.根尖周囊腫（1）小囊

15、腫與根尖周肉芽腫相似（2）大囊腫在根尖相應(yīng)部觸診有乒乓球樣感，無(wú)紅腫疼痛（3）X線示根尖有圓形陰影，邊界清楚，周圍有白線反應(yīng)（4）根尖周囊腫與造釉細(xì)胞瘤和頜骨囊腫鑒別是檢查牙髓活力及X線片,,,,,,診斷要點(diǎn)1.患者咬合不適，有反復(fù)腫痛史和治療史2.牙冠變色，根尖部有瘺管3.X線示根尖有陰影4.牙髓活力喪失或反應(yīng)遲鈍,,,,致密性骨炎(condensing osteitis),1.病理：根尖組織受到長(zhǎng)期慢性低毒性性刺激產(chǎn)

16、生的局限性骨質(zhì)增生。2.臨床：青年人多見，下頜第一磨牙最常受累，有較大的齲壞。3.影像學(xué)表現(xiàn)：患牙根尖區(qū)骨小梁增多增粗，骨質(zhì)密度增高，骨小梁間隙變窄，與正常骨分界不清。,,,,,,,,,本章小結(jié),1.急性根尖周炎的臨床表現(xiàn)（1）自發(fā)性持續(xù)性疼痛（2）患牙浮起，咬合痛（3）患者可有發(fā)熱頭痛等全身癥狀（4）病牙可定位（5）患牙根尖部紅腫、捫痛、叩痛、松動(dòng)（6）相應(yīng)部位紅腫，淋巴結(jié)腫大壓痛（7）牙髓活力測(cè)定無(wú)反應(yīng)或遲鈍（8

17、）X線大多無(wú)異常，但慢性根尖周炎急性發(fā)作，X線可以見根尖周陰影,本章小結(jié),2.慢性根尖周炎的臨床表現(xiàn)（1）無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，患牙可有咬合不適感（2）有反復(fù)腫痛史和治療史（3）牙冠變色失去光澤（4）有時(shí)好時(shí)壞的瘺管形成（5）牙髓活力測(cè)定無(wú)反應(yīng)（6）X線示根尖部有病變存在，這是該病的主要診斷標(biāo)準(zhǔn),本章小結(jié),3.根尖周組織病變特點(diǎn)（1）基本上呈炎癥反應(yīng)（2）多數(shù)根尖周病變是由牙髓病變繼發(fā)而來(lái)（3）炎癥可向周圍組織擴(kuò)散（4）慢

18、性炎癥可發(fā)生骨組織吸收,思考題,1.試述根尖周炎的病因2.試述急性根尖周炎的臨床表現(xiàn)3.急性根尖周膿腫的膿液引流有哪幾條途徑4.簡(jiǎn)述齲病，牙髓病，根尖周病轉(zhuǎn)化關(guān)系,,,可能引起根尖周炎的因素有：A.根管內(nèi)封甲醛甲酚時(shí)，棉捻過(guò)飽和B.根管器械超出根尖孔C.封失活劑時(shí)間過(guò)長(zhǎng)D.根充超填E.以上都是,,急性根尖周炎按其發(fā)展進(jìn)程可分為A、 牙髓充血、牙髓變性、牙髓壞死 B、 漿液性根尖周炎和化膿性根尖周炎 C、 漿

19、液性根尖周炎和根尖周囊腫 D、 根尖周肉芽腫和根尖周膿腫 E、 化膿性根尖周炎和根尖周致密性骨炎,,慢性根尖周炎的診斷主要依靠： A、 牙髓電活力檢查 B、 冷熱刺激檢查 C、 咬診和叩診D、 探診和捫診 E、 X線檢查,,患者，男72歲，左上后牙自發(fā)痛伴搏動(dòng)性跳痛2天。檢查：左上7遠(yuǎn)中鄰面深齲洞，叩（+++），冷測(cè)及電測(cè)均無(wú)反應(yīng)，松動(dòng)（-）X線片示根尖周

20、透射影。診斷：左上7慢性根尖周炎急性發(fā)作，給予開髓引流后開放處理。治療后疼痛未明顯緩解，出現(xiàn)面部腫脹，體溫升高。,,以下哪一項(xiàng)不是引起上述反應(yīng)的原因A.開髓孔過(guò)小B.反復(fù)使用器械擴(kuò)大根尖孔C.根尖孔未穿通D.患者體質(zhì)差，抗感染能力差E.未服用抗生素,,患者女，14歲，突然出現(xiàn)左下牙咬物痛，無(wú)明顯誘因自發(fā)腫痛1天，夜間加劇。檢查：恒牙列，牙齒排列整齊，口腔衛(wèi)生良好，左下5未見明顯齲壞及缺損，叩（++），I度松動(dòng)，對(duì)應(yīng)根尖區(qū)粘膜腫

21、脹觸痛明顯。,,擬診：A.急性牙髓炎B.急性根尖周炎C.急性牙周膿腫D.急性牙齦炎E.急性頜骨骨髓炎,,最有可能引起疼痛的病因是A.隱匿齲B.牙隱裂C.頜骨囊腫急性感染D.畸形中央尖E.成釉細(xì)胞瘤合并感染,,最恰當(dāng)?shù)膽?yīng)急處理A.拔除左下5B.靜脈滴注廣譜抗生素C.左下5開髓封失活劑D.左下5開髓引流，開放，根尖部牙齦切開排膿E.左下5開髓通根，封藥安撫治療,,應(yīng)急處理后最佳的后續(xù)治療方案A.根尖誘導(dǎo)成形術(shù)