1、痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展,概述,痛風(fēng)是嘌呤代謝異常引起的代謝性疾病，臨床主要表現(xiàn)為血尿酸升高和反復(fù)發(fā)作的急性或慢性關(guān)節(jié)炎，單鈉尿酸(MSU)晶體(超過(guò)血尿酸飽和度而析出)沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周?chē)M織，可引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和形成痛風(fēng)石，晚期會(huì)造成關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞。,一般情況,嘌呤代謝異常病, 結(jié)果為尿酸增高原發(fā)性痛風(fēng)，占95%繼發(fā)性痛風(fēng), 占5%男女之比為 10~20：140~50歲是發(fā)病高峰 30歲以前男性及絕經(jīng)期前婦女罕有

2、發(fā)生,發(fā)病機(jī)制,痛風(fēng)發(fā)病的先決條件是：高尿酸血癥高尿酸血癥的成因：遺傳因素：包括酶的異常和分子缺陷，導(dǎo)致內(nèi)源性合成增加或腎小管分泌減少（占80~90%）后天因素：飲食（嗜食酒肉）和生活習(xí)性（體力活動(dòng)過(guò)少）二者協(xié)作互助，缺一不可,受累關(guān)節(jié)的分布,第一跖趾關(guān)節(jié)58.7% 90%最終累及跖趾關(guān)節(jié)11.7%掌指、指間關(guān)節(jié)8.9%踝關(guān)節(jié)8.7%膝關(guān)節(jié)3.9%腕關(guān)節(jié)2.8%其他：不禁止,痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)與病理過(guò)程,一、軟組織異常

3、二、骨侵蝕三、周邊骨質(zhì)結(jié)構(gòu)異常四、骨膜下骨性對(duì)合和增生性改變五、關(guān)節(jié)間隙異常,一、軟組織異常,軟組織偏心性結(jié)節(jié)樣突出伴有軟組織的尿酸鹽沉積。病灶在達(dá)到5-10mm直徑之后才能在放射學(xué)上見(jiàn)到，其常位于足、手、踝、肘和膝關(guān)節(jié)。雙側(cè)鷹嘴區(qū)域腫脹（Wrightl將其稱(chēng)之為“旭日”征）、足背和跟部周?chē)能浗M織突起最具有特征性。痛風(fēng)石鈣化并不常見(jiàn)，通常反映了同時(shí)合并有鈣的代謝異常。鈣化沉積好發(fā)于軟組織腫塊周?chē)?，表現(xiàn)為不規(guī)則或云霧狀高密度區(qū)

4、。,63歲，男性，慢性痛風(fēng)。手指的正位X線片顯示：遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)偏心骨侵蝕與懸垂樣邊緣（箭頭），伴有結(jié)節(jié)狀非鈣化的軟組織腫塊、關(guān)節(jié)間隙變寬。,前掌斜位攝片：第一跖趾關(guān)節(jié)偏心軟組織影內(nèi)可見(jiàn)大量痛風(fēng)石（箭頭）。,長(zhǎng)軸T1加權(quán)、短軸T2加權(quán)、和對(duì)比增強(qiáng)脂肪飽和的T1加權(quán)MR圖像顯示第二跖趾關(guān)節(jié)周?chē)达L(fēng)結(jié)節(jié)平掃低信號(hào)和增強(qiáng)強(qiáng)化改變。第一跖趾關(guān)節(jié)周?chē)渤霈F(xiàn)異常強(qiáng)化的痛風(fēng)結(jié)節(jié)。,二、骨侵蝕,痛風(fēng)的骨侵蝕很常見(jiàn)，通常為圓形或卵圓形，其方向與骨的長(zhǎng)軸一致

5、。骨侵蝕區(qū)周?chē)捎杏不瘞О@，形成沖孔樣外觀。痛風(fēng)的骨侵蝕大小不一，多大于5mm。如同類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。,右足平片：可見(jiàn)第一跖趾關(guān)節(jié)處膨脹性骨質(zhì)破壞區(qū)，成多巢狀，骨皮質(zhì)明顯變薄，軟組織明顯腫脹，軟組織內(nèi)可見(jiàn)鈣化的結(jié)節(jié)影。,1、膝關(guān)節(jié)前后位X線片腫脹關(guān)節(jié)周?chē)卸鄠€(gè)鈣化密度顯示。 3、,,2、CT：膝關(guān)節(jié)軟組織腫塊內(nèi)及周?chē)唿c(diǎn)狀鈣化。,,MR:顯示軟組織腫塊（T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)及相關(guān)的骨侵蝕（箭頭），釓造影劑顯示給藥后獲

6、得的矢狀T1加權(quán)磁共振成像顯著增強(qiáng)，病灶周?chē)用黠@。,,,大約40％的骨侵蝕痛風(fēng)病例可見(jiàn)到隆起的骨性邊緣，或骨唇向外延伸到軟組織，覆蓋于痛風(fēng)石結(jié)節(jié)上。這種懸垂樣管性邊緣，所形成的外觀與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的凹陷性骨侵蝕完全不同。懸垂樣邊緣可能與逐漸增大的痛風(fēng)石下方骨吸收以及受累皮質(zhì)外側(cè)面的骨膜骨性對(duì)合有關(guān)。雖然這種表現(xiàn)并不具有特異性診斷意義，但常提示痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。,懸垂樣邊緣,第一趾骨矢狀T1加權(quán)MR圖像顯示關(guān)節(jié)周?chē)闹械刃盘?hào)強(qiáng)度痛風(fēng)石（*

7、）與骨侵蝕的外伸邊緣保留關(guān)節(jié)空間（箭頭）。 矢狀STIR MR T2WI圖像顯示痛風(fēng)石（*）的低信號(hào)強(qiáng)度。,三、周邊骨質(zhì)結(jié)構(gòu)異常,1、軟管下骨的區(qū)域性可發(fā)展為囊性變。痛風(fēng)中軟骨下骨的囊樣病灶可與關(guān)節(jié)腔相通，或表現(xiàn)為與關(guān)節(jié)腔無(wú)關(guān)的孤立性囊樣透亮區(qū)。有時(shí)可見(jiàn)通過(guò)痛風(fēng)骨侵蝕區(qū)的病理性骨折。2、骨質(zhì)疏松改變：骨質(zhì)疏松并非本病的特征并且骨質(zhì)疏松較輕，即使在關(guān)節(jié)廣泛破壞時(shí)也如此。骨質(zhì)疏松可見(jiàn)于長(zhǎng)期的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，可能繼發(fā)于骨的廢用。3、骨內(nèi)鈣化

8、沉積：出現(xiàn)痛風(fēng)石和明顯放射學(xué)異常的慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中，約6％可出現(xiàn)骨內(nèi)鈣化沉積。病理檢查證實(shí)，鈣化發(fā)生在骨內(nèi)尿酸鹽沉積區(qū)，在大多數(shù)病例中，起自鄰近關(guān)節(jié)，穿透軟骨表面后延伸進(jìn)入鄰近的松質(zhì)骨，這些尿酸鹽沉積灶的鈣化可因與慢性腎?。ú糠郑┫嚓P(guān)的鈣代謝異常而加重。痛風(fēng)的骨內(nèi)鈣化最常見(jiàn)于手和足。放射學(xué)表現(xiàn)包括：局灶性或彌漫性鈣化聚集，一般累及軟骨下或韌帶下骨性區(qū)域；伴有相鄰關(guān)節(jié)病變時(shí)的骨破壞；并可累及關(guān)節(jié)周?chē)浗M織。其放射學(xué)改變與內(nèi)生軟骨瘤

9、或骨梗死相似這種相似性可用來(lái)解釋有終報(bào)道所述的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎與缺血性骨壞死共存的病例。,73歲女性患者,15年的痛風(fēng)史伴有痛風(fēng)石和慢性腎病,可見(jiàn)手和足廣泛的骨內(nèi)鈣化。A:在近節(jié)趾骨和跖骨以及楔骨上可見(jiàn)斑點(diǎn)狀和環(huán)形鈣化區(qū)。在被破壞的第一跖趾關(guān)節(jié)周?chē)梢?jiàn)軟組織明顯腫脹和鈣化。B：鈣化見(jiàn)于：腕骨、第一、四和五掌骨，第三指的中節(jié)指骨以及拇指的近節(jié)指骨。鄰近關(guān)節(jié)表現(xiàn)出痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的典型異常。,痛風(fēng)有時(shí)可見(jiàn)骨質(zhì)增生。受累骨的骨端和骨干增大可形成。杵狀

10、掌骨、跖骨和指骨頭（稱(chēng)之為蘑菇樣變），以及尺骨莖突增大，和骨干肥厚。個(gè)別情況下，骨膜骨性對(duì)合可發(fā)生于影像學(xué)正常的關(guān)節(jié)周?chē)?。在肌肉和肌腱附若點(diǎn)處可見(jiàn)不規(guī)則骨針，如跟骨、鷹嘴和髕骨，不過(guò)其發(fā)生率并不高于正常人群。也可見(jiàn)肌肥附著點(diǎn)附近的肌腱鈣化。繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎病變?cè)谕达L(fēng)關(guān)節(jié)中常見(jiàn)，其表現(xiàn)包括軟骨下骨硬化和骨贅病。這些表現(xiàn)特別常見(jiàn)于第一跖趾關(guān)節(jié)、跖骨間區(qū)和膝關(guān)節(jié)，往往與痛風(fēng)的其他表現(xiàn)相混淆。有時(shí)可見(jiàn)關(guān)節(jié)對(duì)位不齊和半脫位。痛風(fēng)患者也可見(jiàn)椎間盤(pán)退行

11、性病變，但這種相關(guān)性并不重要。,四、骨膜下骨性對(duì)合和增生性改變,在關(guān)節(jié)病變發(fā)展到晚期前，痛風(fēng)患者的關(guān)節(jié)間隙可保持正常。實(shí)際上，伴有明顯侵蝕的關(guān)節(jié)若骨性間隙相對(duì)正常，則是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的重要放射學(xué)特征。這種獨(dú)有的特征與嚴(yán)重軟骨性和骨性破壞區(qū)周?chē)嬖谙鄬?duì)完整的軟骨結(jié)構(gòu)有關(guān)。到了病變晚期，關(guān)節(jié)間隙狹窄很常見(jiàn)，且為均勻性狹窄，與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相似，這種關(guān)節(jié)間隙狹窄可見(jiàn)于手、腕、足和膝關(guān)節(jié)。痛風(fēng)中也可發(fā)生骨性強(qiáng)直伴關(guān)節(jié)間隙消失，但除了趾〔指）間關(guān)節(jié)

12、，這種現(xiàn)象很少見(jiàn)。,五、關(guān)節(jié)間隙異常,關(guān)節(jié)受累的特點(diǎn)（1）不對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)病變。偶爾可見(jiàn)對(duì)稱(chēng)性受累，而且在一側(cè)肢體偏癱時(shí)可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體的廣泛受累。曾有文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)一例痛風(fēng)和凍結(jié)肩并存的患者，活動(dòng)受限的一側(cè)肢體出現(xiàn)了廣泛的關(guān)節(jié)異常改變。（2）主要為下肢異常。在其他部位無(wú)明顯異常的情況下下肢可出現(xiàn)嚴(yán)重病變。（3）常累及足、手、腕、肘和膝。脊柱、髓、骶髂關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)較少受累。,鑒別診斷,假性痛風(fēng)較少累及指間關(guān)節(jié)，可見(jiàn)雙

13、側(cè)對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)軟骨線狀鈣化，但無(wú)關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，常見(jiàn)關(guān)節(jié)邊緣的骨質(zhì)破壞。,鑒別診斷,退行性骨關(guān)節(jié)炎無(wú)關(guān)節(jié)邊緣的破壞缺損，而痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎?？梢?jiàn)關(guān)節(jié)邊緣的骨質(zhì)破壞。,,膿性關(guān)節(jié)炎常有寒戰(zhàn)、高熱、關(guān)節(jié)積液和關(guān)節(jié)間隙狹窄，而痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎晚期才會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄。,,銀屑病性關(guān)節(jié)炎多有皮膚銀屑病病史，好發(fā)于手足的遠(yuǎn)側(cè)指(趾)間關(guān)節(jié)，以指(趾)骨的肌腱、韌帶附著部骨質(zhì)增生為特征，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎一般無(wú)銀屑病病史。,,類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)于中年女性，有明顯的骨