1、歡 迎 光 臨,,病歷書寫和自我保護,孫普增,全國病歷書寫規(guī)范和法律風險防范培訓班,朱燕寧 醫(yī)療質量管理和病歷質量管理蓋小榮 病人安全管理與病案管理劉愛民 病案質控劉 宇 新形勢下的病歷書寫,,以前：白衣天使、驕傲、自豪現在：醫(yī)托、醫(yī)鬧、號販子、藥販子、紅包、回扣、索賄、受賄、傳媒炒作 醫(yī)療環(huán)境：惡劣。醫(yī)院！ 凈土？ 醫(yī)務人員怎樣保護？病歷書寫 盾牌,什么是病歷？,,病歷是

2、關于疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄，是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像*、切片*等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。,什么是病歷書寫？,,病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理，形成醫(yī)療活動記錄的行為。,病歷的作用（為什么要書寫病歷？）,傳統(tǒng)意義上,醫(yī)療資料的收集和保存（醫(yī)療）醫(yī)療信息的傳遞和共享（科研）醫(yī)學思維的訓練與養(yǎng)

3、成（教學）,,新形勢下的意義,醫(yī)療付款：1.醫(yī)保、農合、工傷；2.有無醫(yī)囑？3.有無報告單？法律證據：1.自我保護；2.糾紛依據；3.其他法律依據（具體來說：1.病歷成為記錄法律證據的文書：內部責任分配證據；醫(yī)療糾紛認定證據；對第三者的證據。(舉例) 2.病歷成為記錄隱私信息的文書：病歷內容作為醫(yī)學資料的公開性和個人信息的私密性之間的矛盾* 3.病歷成為財務管理服務的文書：如 自費藥品）,新形勢下的意義,醫(yī)院管理及

4、其它： 1.增加收入：單病種收費； 2.績效分配依據； 3.差錯處理依據,如何寫好病歷？,1、搞清楚病歷的組成,門(急)診病歷內容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄,,住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書

5、、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等,2、最基本的書寫要求,客觀、真實、準確、及時、全面、整潔 住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水 ，門 (急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范，必須用標準規(guī)范的醫(yī)學術語，杜絕自創(chuàng)術語,,協(xié)和醫(yī)院張之南教授說過：病歷是寫給別人看

6、的，而不是自己的筆記。必須讓別人看得準確、明了、舒服,3、最基本的醫(yī)學素質,主訴言簡意賅，重點突出（主要癥狀+時間…）病史記錄全面準確，條理清晰，不犯低級錯誤（注意既往史*、過敏史）（現病史：包括7點…）查體：**…(全面，細致)形式上至少符合一般格式要求內容上至少不能自相矛盾診斷符合標準（病因+部位+病理+臨床表現:…）首次病程記錄是首先體現寫作者高素質的文件重要輔助檢查必須在病程記錄中體現,4、嚴格的時限要求,病歷必須在

7、規(guī)定的時間內完成首次病程：8小時住院記錄：24小時首次查房：24小時出院記錄：出院24小時內手術記錄：術后24小時術后病程：術后即刻階段小結：住院1月之前搶救記錄：搶救后6小時死亡記錄：死亡后24小時死亡討論：死亡后一周 (★：我們按照山東省病歷書寫規(guī)范和我院要求執(zhí)行),其他注意事項,入院記錄、首次病程記錄、階段小結、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論必須由住院醫(yī)師書寫（實習

8、醫(yī)師不具備書寫資格）手術記錄原則上應由第一手術者書寫，特殊情況可由第一助手書寫，但第一手術者必須審閱并簽名負責實習醫(yī)師書寫的各項記錄，上級醫(yī)師必須審閱并簽名死亡記錄及死亡討論必須有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師雙簽名三大常規(guī)傳染病報告,1.注意病歷上的簽名,所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資格（哪怕是一張化驗申請單）——資格問題可以造成巨額賠償實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)

9、業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。）,2.查房記錄很重要,是劃分責任的文書不同醫(yī)院管理模式下查房的法律價值不同規(guī)范化如實記載查房記錄*,3、病歷修改方式符合規(guī)范,書寫過程中出現錯字時，應當用雙線橫劃在錯字上，不得采用“刮、粘、涂”等方法掩蓋或去除原來的字跡 以往“小刀刮，膠布粘”的手藝注定要失傳了,4、書寫內容要有法律敏感性,寫出實際內容，不能只走形式

10、一例病人提出特殊要求的甲狀腺手術術前討論空洞無物，未涉及關鍵問題手術記錄千篇一律，未有特別描述病歷記錄缺陷導致巨額賠償,常見病歷引發(fā)的問題,病歷書寫中常出現的問題,1、病歷中關鍵內容的杜撰和改寫一份改動的手術記錄 = 13萬賠償*一個提高效率的小聰明= ？*,.,2、病歷的盲目“整理”一例60萬標的醫(yī)療訴訟案件中的突發(fā)狀況——所有病歷被指責為偽造兩份不同的病程記錄優(yōu)秀的醫(yī)學文件——災難性的法律文書

11、 （★被復印過的病歷內容要標記，千萬不要再改動！?。?,3、病歷內容的內在矛盾（醫(yī)護協(xié)調至關重要）4、病歷中存在的大量筆誤（責任心問題）5、病歷內容的缺失,,2、應對病歷搶奪針對盜搶病歷的處理措施——報案為什么要報案？,2、病人請假離院的病歷記載問題,原則上不允許，但面臨現實問題患方書寫“離院期間責任自負”的法律價值最可靠的記載方式,3、使用外購藥品的病歷記載問題,原則上不用外購藥品，但面臨現實

12、問題僅僅簽署“一切責任自負”是不夠的注意病歷中要體現出對藥品的形式審查,4、尸檢交待和建議的病歷記載問題,尸檢交待過程要在病程中記錄請患方簽字確認是否尸檢患方拒絕簽字怎么辦？—— 如實記錄，雙簽字在醫(yī)療糾紛受理告知書中體現,5、電子病歷和機打病歷問題,真正的電子病歷和電子簽名還很遙遠機打病歷不能降低要求絕不允許病歷僅存在電腦中（等于沒寫）絕不允許拷貝病歷打印錯誤的處理問題,病歷中的知情同意問題,為什么要強調知情

13、同意問題？,社會模式從“家長型”向“人權型”轉變醫(yī)療模式從“善良家父”模式向“權責對等”模式轉變醫(yī)學技術的雙面性使得知情同意問題更加突出,由誰簽字的問題,一般應當由患者本人簽署同意書患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。,患方意見不統(tǒng)一怎么辦？

14、,一般情況以患者本人意見為準必要時放棄保護性醫(yī)療（建議）直系親屬意見排斥遠系親屬意見同樣親疏關系時的處理,患方做出明顯不合理決定怎么辦？,區(qū)分本人決定和監(jiān)護人決定本人決定原則上尊重監(jiān)護人決定需考慮被監(jiān)護人利益使用法律上的“緊急避險”原則,住院病歷首頁填寫,如實填寫，不許空項，不許“刮、涂、沾”口：職業(yè)：身份證號：工作單位：就診時戶口地址：戶口本轉科情況：“心內→ICU→心內”實際住院天數入院診斷：首次查房,,

15、主要診斷損傷、中毒的外部原因出院情況：“其他”的可寫明具體情況藥物過敏：紅筆符合：前三個之一搶救：醫(yī)師簽名：質控醫(yī)師：,如何杜絕醫(yī)療事故？,“海恩法則”：每個事故背后有29個隱患 每個隱患背后有300個先兆維護醫(yī)院形象和個人尊嚴，擺正醫(yī)患位置改善服務態(tài)度，關心、體貼、同情病人(專業(yè)技術、服務態(tài)度、應急能力、社會關系)提高醫(yī)療質量，鷹眼、獅心、女人手及時發(fā)現問題，及時處理問題