1、,,醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué),縱隔疾病,四川衛(wèi)生康復(fù)職業(yè)學(xué)院影像教研室劉玉建,復(fù)習(xí)舊課：縱隔解剖,縱隔：由胸骨、胸椎、兩側(cè)縱隔胸膜圍成的上至頸部下至膈肌的間隙縱隔內(nèi)含：心臟大血管、氣管、食管、胸腺、胸導(dǎo)管、神經(jīng)、淋巴管等組織,第十節(jié) 縱隔疾病,胸骨角與第四胸椎下緣的連線——上、下縱隔下縱隔以心包為界分為前、中、后三部分,縱隔分區(qū)——四分區(qū),第十節(jié) 縱隔疾病,重點(diǎn),難點(diǎn),縱隔的分區(qū)常見(jiàn)縱隔腫瘤好發(fā)部位和影像學(xué)表現(xiàn),各種常見(jiàn)縱隔腫瘤的影像

2、學(xué)表現(xiàn),第十節(jié) 縱隔疾病,目標(biāo),縱隔腫瘤與腫瘤樣病變,前縱隔胸內(nèi)甲狀腺瘤胸腺瘤畸胎瘤中縱隔淋巴類(lèi)腫瘤,后縱隔神經(jīng)源性腫瘤 神經(jīng)纖維瘤 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤 神經(jīng)鞘瘤,胸內(nèi)甲狀腺腫,包括先天性胸內(nèi)迷走甲狀腺和胸骨后甲狀腺。前者很少見(jiàn)，與頸部甲狀腺無(wú)聯(lián)系，無(wú)固定好發(fā)部位。胸骨后甲狀腺多見(jiàn)，為頸部甲狀腺腫大經(jīng)胸骨后延伸至上縱隔，多位于氣管前方和氣管旁，少數(shù)在氣管后。

3、,病理：包括甲狀腺腫、甲狀腺囊腫或腺瘤。 臨床：迷走甲狀腺多無(wú)臨床表現(xiàn)，也可有甲亢表現(xiàn)者。胸骨后甲狀腺常有頸部甲狀腺腫大，氣管壓迫癥狀或伴有甲亢等表現(xiàn)。,X 線 表 現(xiàn),1.迷走甲狀腺無(wú)固定位置，缺少特征性。 2.胸骨后甲狀腺位于前上縱隔，向一側(cè)突出的腫塊，大者向兩側(cè)突出，腫塊上端與頸部軟組織腫大影相連續(xù)。 3.氣管受壓移位，通常見(jiàn)側(cè)移和后移位。 4.可隨吞咽動(dòng)作向上下移動(dòng)。,胸內(nèi)甲狀腺

4、腫,,,胸腺瘤（thymoma),是前縱隔最常見(jiàn)腫瘤，多見(jiàn)于中年人，青少年少見(jiàn)，無(wú)明顯性別差異。　　發(fā)生于未退化的胸腺組織，組織學(xué)上由胸腺上皮和淋巴細(xì)胞組成，根據(jù)其成分不同分為上皮占優(yōu)勢(shì)的稱(chēng)上皮細(xì)胞型；淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)的稱(chēng)淋巴細(xì)胞型；上述兩者的混合型。胸腺瘤有明顯的惡性?xún)A向，包膜不完整，向鄰近的心包、胸膜等侵犯。良性者包膜完整，有不同的程度囊性變，稱(chēng)胸腺囊腫。內(nèi)含大量脂肪者稱(chēng)胸腺脂肪瘤。,患者可無(wú)癥狀，約30%左右的病人伴重癥肌無(wú)力。

5、約20%左右重癥肌無(wú)力患者發(fā)現(xiàn)有胸腺瘤。部分病人伴有血液r－球旦白降低。,X 線 表 現(xiàn),1.前縱隔中部胸骨后區(qū)的圓形或類(lèi)圓形向一側(cè)縱隔突出陰影，較大者可向兩邊突出，邊緣較淡，亦可有分葉，密度中等較均勻，亦可不均勻；約30%病例可見(jiàn)斑點(diǎn)或線狀鈣化。 2.惡性胸腺瘤侵犯心包或胸膜時(shí)，可出現(xiàn)心包積液、胸腔積液及胸膜多發(fā)性結(jié)節(jié)影。很少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,3.下列情況提示胸腺瘤有惡性可能 (1)腫瘤短期內(nèi)明顯增大

6、 (2)腫塊較大有分葉，邊緣毛糙 (3)伴有心包或胸腔積液,小兒胸腺,,CT診斷 胸腺瘤： 1 胸骨后大血管前方見(jiàn)類(lèi)圓形或或分葉狀腫塊， 大小不等 2 腫瘤邊界清楚，邊緣規(guī)則，常偏于一側(cè)生長(zhǎng) 3 腫塊呈軟組織樣等密度或略低密度，有時(shí)可 見(jiàn)鈣化或低密度囊變區(qū) 4 增強(qiáng)掃描腫瘤呈輕度強(qiáng)化,胸 腺 瘤,胸 腺 瘤,胸腺

7、瘤CT診斷 侵襲性胸腺瘤（惡性胸腺瘤）1 腫塊邊界極不規(guī)則，常見(jiàn)包繞血管生長(zhǎng)，與血 管間界限不清2 腫瘤內(nèi)部密度不均勻，常見(jiàn)不規(guī)則形低密度壞 死區(qū)3 增強(qiáng)掃描腫瘤強(qiáng)化較明顯,胸 腺 瘤（惡性）,胸腺瘤MRI診斷 1 胸骨后大血管前方見(jiàn)類(lèi)圓形或或分葉狀腫塊， 大小不等 2 腫瘤邊界清楚，邊緣規(guī)則，常偏于一側(cè)生長(zhǎng)

8、 3 腫瘤內(nèi)部MR信號(hào)多較均勻，T1WI呈中等或略低 信號(hào)；T2WI呈中等略高信號(hào) 4 增強(qiáng)掃描腫瘤呈輕度強(qiáng)化,胸腺瘤MR--橫斷T1WI,胸腺瘤MRI診斷 侵襲性胸腺瘤（惡性胸腺瘤） 1 腫塊邊界極不規(guī)則，常見(jiàn)包繞血管生長(zhǎng)，與血 管間界限不清，MR顯示腫瘤與血管之間關(guān)系要 好于CT 2 腫瘤內(nèi)部信號(hào)不均勻，T1WI

9、腫瘤內(nèi)常見(jiàn)不規(guī)則 形低信號(hào)區(qū),T2WI腫瘤呈混雜不均高信號(hào) 3 增強(qiáng)掃描腫瘤強(qiáng)化較明顯,胸腺瘤MR--橫斷T2WI,胸腺瘤MR--橫斷T2WI,胸腺瘤MR--橫斷T1WI,胸腺瘤MR--冠狀T1WI,胸腺瘤MR--冠狀T2WI,畸胎類(lèi)腫瘤,為較多見(jiàn)的縱隔腫瘤。發(fā)病率僅次于胸腺瘤和神經(jīng)源性腫瘤。由胚胎期胸腺始基部分多極化細(xì)胞脫落隨心血管的發(fā)育攜入胸腔演變而成。,病理 通常分為兩類(lèi)，囊性畸胎瘤

10、和實(shí)質(zhì)性畸胎瘤；囊性者又稱(chēng)皮樣囊腫，含外、中胚兩層組織，單房或多房，房?jī)?nèi)含皮脂樣或粘液樣液體；囊壁為纖維組織。內(nèi)胚層有復(fù)層鱗狀上皮、皮脂腺、汗腺、毛發(fā)、橫紋肌和平滑肌等。實(shí)質(zhì)性畸胎瘤包括外中內(nèi)三個(gè)胚層組織，內(nèi)含體內(nèi)任何器官的組織成份，軟骨、骨和牙齒較多見(jiàn)。瘤內(nèi)可有囊性變。此型有一定的惡性?xún)A向。,X 線 表 現(xiàn),1.通常為圓形或類(lèi)圓形腫塊，多向一側(cè)縱隔突出；邊緣清楚，可呈大分葉狀；囊壁呈孤形或旦殼樣鈣化。2.密度較淡而不均勻，瘤內(nèi)可有散

11、在不規(guī)則鈣化，亦可見(jiàn)短桿狀骨骼或牙齒影，為畸胎類(lèi)腫瘤較特征性表現(xiàn)。,,畸胎類(lèi)腫瘤,,,畸胎瘤,,,牙齒,淋巴瘤(lymphoma),是發(fā)于全身淋巴結(jié)的惡性腫瘤，包括何杰金氏病和非何杰金氏病?？v隔內(nèi)淋巴結(jié)病變是全身淋巴結(jié)病變的一部分，差別的是病變的出現(xiàn)先后不同而已。病變發(fā)展迅速，累及多處淋巴結(jié)?？v隔內(nèi)以累及氣管旁和肺門(mén)淋巴結(jié)為主，再向其它組淋巴結(jié)蔓延，并融合成塊團(tuán)。甚至侵犯骨骼、胸膜和胃腸道。　　臨床　常有發(fā)熱和氣道壓迫癥狀，淺表淋巴

12、結(jié)腫大。肝脾亦可增大。,X 線 表 現(xiàn),1.主要是兩側(cè)氣管旁和肺門(mén)的淋巴結(jié)腫大。早期可為上縱隔或肺門(mén)輕度增寬，逐漸發(fā)展為向兩肺門(mén)或縱隔旁突出的腫狀。為邊緣清、分葉狀或波浪狀的融合塊團(tuán)，密度均勻。甚至縱隔呈“冰凍”狀。 2.側(cè)位胸片腫塊主要位于中縱隔中上部的氣管及肺門(mén)區(qū)。胸骨后的前縱隔淋巴結(jié)及隆突下淋巴結(jié)亦可累及。,3.可沿著肺間質(zhì)浸潤(rùn)至肺內(nèi)，形成自肺門(mén)向肺野的放射狀線條及小結(jié)節(jié)影。侵犯胸膜時(shí)引起胸腔積液。 4.對(duì)放療敏感

13、，短期內(nèi)明顯縮小甚至消失。,淋巴瘤,,,,,,淋巴瘤MRI診斷 1 兩側(cè)氣管旁及肺門(mén)區(qū)淋巴結(jié)腫大，常兩側(cè)對(duì) 稱(chēng)，特點(diǎn)為以?xún)蓚?cè)上縱隔氣管旁淋巴結(jié)腫大 為主， 2 腫大淋巴結(jié)邊緣不清，部分融合呈“冰凍”狀， 3 T1WI上呈等信號(hào)，T2WI呈略高信號(hào)，,神經(jīng)源性腫瘤,是常見(jiàn)的縱隔腫瘤，多位于后縱隔，發(fā)病無(wú)性別差異，神經(jīng)源性腫瘤大部分為良性，包括神經(jīng)纖維瘤，神經(jīng)鞘瘤和節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤。惡性神經(jīng)源性腫瘤包括

14、惡性神經(jīng)鞘瘤、節(jié)神經(jīng)母細(xì)胞瘤、交感神經(jīng)母細(xì)胞瘤。神經(jīng)源性腫瘤可發(fā)于任何年齡，成年人以神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤多見(jiàn)。兒童多見(jiàn)于節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤?！　《鄶?shù)患者無(wú)癥狀，部分病例有背痛，脊髓受壓迫時(shí)有感覺(jué)減退、麻木等表現(xiàn)。,X線表現(xiàn),1.后縱隔脊椎旁溝區(qū)陰影，中上縱隔較下部多見(jiàn)。腫瘤多為單發(fā)，圓形或橢圓形陰影，部分呈啞鈴形及扁平三角形。密度均，邊緣清，可有分葉，少數(shù)可有鈣斑。 2.腫瘤壓迫可引起后肋部分骨質(zhì)吸收或推間孔擴(kuò)大。,神

15、經(jīng)源性腫瘤,,,神經(jīng)源性腫瘤,,,神經(jīng)源性腫瘤MRI診斷 1 位與后縱隔脊柱兩側(cè), 形態(tài)規(guī)則, 邊界清楚，呈圓形，橢圓形或啞鈴形 2 平掃多數(shù) MR信號(hào)均勻,T1WI呈中等偏低信,T2WI呈較高信號(hào) 3 增強(qiáng)掃描腫瘤明顯呈均勻性強(qiáng)化 4 部分可見(jiàn)椎間孔擴(kuò)大（錐管內(nèi)外），鄰近骨質(zhì)可見(jiàn)光滑壓跡,神經(jīng)鞘瘤MR--橫斷T1WI,縱隔腫瘤鑒別,胸膜間皮瘤 （一） 概述

16、 原發(fā)于胸膜的壁層或臟層，以臟層多 見(jiàn)，可位于胸膜的任何部位。胸膜間皮 瘤分為良性和惡性，良性者局限性生長(zhǎng)， 形成腫快；惡性者呈彌漫性生長(zhǎng)，并發(fā) 大量胸水。胸 膜 間皮瘤 多見(jiàn)于40歲以上 者，與接觸石棉有關(guān)。 臨床上可無(wú)明顯癥狀，或表現(xiàn)為胸痛 及呼吸困難。,CT診斷 局限性胸膜間皮瘤(良性） 1 緊貼胸壁處見(jiàn)一軟組織

17、腫塊，大小不等 2 邊界較清楚，形態(tài)較規(guī)則，呈圓形或橢圓形 3 腫瘤邊緣與胸壁之間成鈍角 4 改變體位掃描時(shí)可見(jiàn)腫瘤位置和形態(tài)變化 有時(shí)可顯示瘤蒂 5 腫瘤呈軟組織樣中等密度，有時(shí)可見(jiàn)鈣化,胸 膜 間 皮 瘤,胸 膜 間 皮 瘤,胸 膜 間 皮 瘤,彌漫性胸膜間皮瘤(惡性） 1 胸膜不規(guī)則形彌漫性增厚，呈結(jié)節(jié)狀 2 范圍廣泛，累及葉間胸膜，縱隔胸膜

18、 胸膜壁層和臟層，甚至對(duì)側(cè)胸膜及心包膜 3 常合并有大量血性胸水，密度較高 4 縱隔移位和肋間隙增寬，但有時(shí)可不出現(xiàn) 5 有時(shí)可見(jiàn)胸壁軟組織及肋骨破壞,胸 膜 間 皮 瘤,胸 膜 間 皮 瘤,胸 膜 間 皮 瘤,鑒別診斷 1 周?chē)头伟?2 慢性膿胸所致胸膜增厚及胸腔積液：,第二章 呼吸系統(tǒng),第十一節(jié) 胸部創(chuàng)傷,四川衛(wèi)生康復(fù)職業(yè)學(xué)院影像教研室劉玉建,一、肋骨骨折,左側(cè)多根

19、肋骨骨折，斷端稍移位。,,,,,,一、肋骨骨折,CT三維重組示多根肋骨骨折。,,,,二、胸膜創(chuàng)傷,左側(cè)液氣胸，肋骨骨折，皮下積氣。,,,,二、胸膜創(chuàng)傷,右側(cè)液氣胸,,三、肺部創(chuàng)傷,右下肺野大片狀淡薄影，右側(cè)肋隔角變鈍。,創(chuàng)傷性濕肺,,三、肺部創(chuàng)傷,右肺下葉大片狀密度增高影，右側(cè)液氣胸。,創(chuàng)傷性濕肺CT肺窗,,三、肺部創(chuàng)傷,右肺下葉類(lèi)圓形高密度影，其內(nèi)見(jiàn)多個(gè)液氣囊腔。,肺撕裂傷CT肺窗,,四、外傷性膈疝,左側(cè)胸腔胃腸影，左側(cè)肋骨骨折，氣胸