1、第一章    緒論,鄭直,一、精神病學(xué)的概念與任務(wù),精神疾?。菏窃谥父鞣N生物學(xué)、心理學(xué)及社會(huì)環(huán)境因素影響下，大腦功能失調(diào)，導(dǎo)致認(rèn)知情感、意志和行為等精神活動(dòng)出現(xiàn)不同程度障礙為臨床表現(xiàn)的疾病。,,精神病學(xué)（psychiatry)是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支，是以研究各種精神疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律以及治療和預(yù)防為目的的一門(mén)學(xué)科。20世紀(jì)50年代以來(lái)，由于醫(yī)學(xué)模式改變，傳統(tǒng)的精神病學(xué)概念遇

2、到了挑戰(zhàn)，逐漸被新的、范圍更廣泛，內(nèi)容更豐富的精神衛(wèi)生（mentalhealth)所取代。生物醫(yī)學(xué)模式?jīng)]有考慮社會(huì)心理－行為方面的作用。為此，醫(yī)學(xué)家們提出了生物醫(yī)學(xué)模式應(yīng)向新的生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式改變,,新的醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)的對(duì)象是完整的社會(huì)的“人”，人可看作是由許多連續(xù)的功能平面（系統(tǒng)、器官、細(xì)胞、亞細(xì)胞、分子……）構(gòu)成，并向外部世界開(kāi)放的系統(tǒng)，社會(huì)環(huán)境的各種刺激，通過(guò)人的心理活動(dòng)，后者又通過(guò)各種生物學(xué)中介機(jī)制來(lái)影響機(jī)體各個(gè)平面

3、的功能狀態(tài)。20世紀(jì)70年代以來(lái)世界衛(wèi)生組織（WHO）提出了健康的新概念：健康不僅是沒(méi)有疾病或殘缺，而應(yīng)該包括軀體、心理和社會(huì)功能的完好狀態(tài),,廣義的精神衛(wèi)生含義較精神病學(xué)更廣，即不僅研究各種精神疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，而且要探討如何保障和促進(jìn)人群的心理健康，以減少和預(yù)防各種心理或行為問(wèn)題的發(fā)生，這就逐漸取代了傳統(tǒng)狹義的精神病學(xué)的概念。,精神病理學(xué)：是精神病學(xué)的一個(gè) 傳統(tǒng)分支，它以心理學(xué)為基礎(chǔ)，主要是對(duì)異常思維、情感體驗(yàn)、行為等進(jìn)行描述

4、、命名、歸類(lèi)等，并研究精神現(xiàn)象之間的內(nèi)在聯(lián)系及其與深層心理活動(dòng)等的關(guān)系。生物精神病學(xué)：從生物學(xué)角度探討精神疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、治療和預(yù)后等,目前，精神病學(xué)的服務(wù)對(duì)象與研究對(duì)象已有明顯的變化，重點(diǎn)從傳統(tǒng)的精神障礙，如精神分裂癥，漸向輕型精神障礙，如神經(jīng)癥、適應(yīng)不良為轉(zhuǎn)變，同時(shí)服務(wù)模式也從封閉式轉(zhuǎn)向開(kāi)放式或半開(kāi)放式管理。當(dāng)代精神病學(xué)的概念已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)傳統(tǒng)精神病學(xué)的概念所覆蓋的范圍，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：應(yīng)將精神病改為精神醫(yī)學(xué),精神障礙：是

5、一類(lèi)具有診斷意義的精神方面的問(wèn)題，特征為認(rèn)知、情緒、行為等方面的改變，可伴有痛苦體驗(yàn)和/或功能損害國(guó)外研究表明，大約25％－30％的急診病人是由于精神方面的障礙而就診；在美國(guó)，每10個(gè)人中就有1個(gè)人在其一生中某個(gè)時(shí)段住進(jìn)精神病院，約1/3-1/4的人群因精神健康問(wèn)題尋求專(zhuān)業(yè)人員的幫助精神障礙和精神健康是一個(gè)移行譜,精神病學(xué)的相關(guān)學(xué)科,醫(yī)學(xué)心理學(xué)：以醫(yī)學(xué)為對(duì)象形成的應(yīng)用心理學(xué)分支，特別強(qiáng)調(diào)整體醫(yī)學(xué)模式，即所謂的生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式

6、，主要任務(wù)是研究心里因素在各類(lèi)疾病的發(fā)生、發(fā)展和變化過(guò)程中的作用，研究心里因素對(duì)身體各器官生理、生化功能及其在疾病康復(fù)中的作用。行為醫(yī)學(xué)：是一門(mén)將與健康和疾病有關(guān)的行為科學(xué)技術(shù)應(yīng)用于疾病的診斷、治療、預(yù)防和康復(fù)的邊緣學(xué)科。心身疾病和心身醫(yī)學(xué)心身疾病是一組與精神緊張有關(guān)的軀體疾病，它們具有器質(zhì)性病變的表現(xiàn)或確定的病理生理過(guò)程所致的臨床癥狀，心理社會(huì)因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)后中有相對(duì)重要的作用,心身醫(yī)學(xué)的研究范圍,心身醫(yī)學(xué)是研究

7、有精神因素引起或參與引起的，表現(xiàn)為軀體疾病的學(xué)科，主要研究范圍為：研究特殊的社會(huì)、心理因素與正常或異常生理功能之間的關(guān)系研究社會(huì)、心理因素與生物因素在疾病的病原學(xué)、癥狀學(xué)、病程和預(yù)后中的相互作用提倡醫(yī)療照顧的整體觀念，即生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式把精神醫(yī)學(xué)與行為醫(yī)學(xué)的方法運(yùn)用于軀體疾病的預(yù)防、治療和康復(fù)之中,分 支： 1、社會(huì)精神病學(xué) 2、生物精神病學(xué) 3、司法精神病

8、學(xué) 4、老年精神病學(xué) 5、兒童精神病學(xué),二、精神病學(xué)發(fā)展史,（一）中國(guó)精神病學(xué)發(fā)展史,1、先秦時(shí)期： 史前時(shí)期：無(wú)文字記載，精神病的狀況已無(wú)從考?，F(xiàn)有文字記載，最早的是《尚書(shū)·微子》：“我其發(fā)出狂”表明在殷末(公元前11世紀(jì))已有狂這一病名。,2、秦漢時(shí)期：歷代醫(yī)家編寫(xiě)了幾部輝煌的古典醫(yī)學(xué)巨著。,《素問(wèn)》提出了“狂”、“躁”、“譫妄”、“癲疾”，病因

9、學(xué)則認(rèn)為“諸躁狂越”均歸于“火”?！白d妄”一詞首見(jiàn)于《素問(wèn)》，譫即譫言妄語(yǔ)，妄即妄聞妄見(jiàn)，指幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)。在治療方面，服“生鐵落”及針灸治療，這也是較為合理的治療，而不是崇奉巫術(shù)，這是人類(lèi)與精神病作斗爭(zhēng)的偉大進(jìn)步。,《靈樞》編集了“癲狂篇”，這是論述精神疾病的最早篇章。在這一章中，有相當(dāng)于現(xiàn)代稱(chēng)為“躁狂癥”的非常精煉的描述如“狂始生，先自悲也”，“狂始發(fā)，少臥不饑，自高賢也，自辨智也，自尊貴也，善罵詈，日夜不休……”典型的雙相性情感障礙，

10、躁狂狀態(tài)。,對(duì)癲癇的描述，也相當(dāng)生動(dòng)“癲疾始生先不樂(lè)，頭重痛、視舉目赤，甚作極，已而煩心，侯之于顏……癲疾始作而引口啼呼……”。“癲疾始作，先反僵，故脊痛”。,張仲景《傷寒論》對(duì)發(fā)熱和傳染病引起的精神癥狀如“多眠、煩躁、譫語(yǔ)、妄見(jiàn)、獨(dú)語(yǔ)及神智模糊”均有深入觀察。如“婦人傷寒發(fā)熱……晝?nèi)彰髁耍簞t譫語(yǔ)，如見(jiàn)鬼狀者……”記述了發(fā)熱譫妄，不僅伴有恐怖性幻覺(jué)，且具有晝輕夜重的特點(diǎn)。,張仲景在《金匱要略》中首先提出了“臟躁”一詞，“婦人臟躁，悲傷

11、欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸”，有人認(rèn)為就是現(xiàn)代癔癥，日本人也把Hysteria譯為“臟躁”，他還提到“婦女咽中如有炙”一即“梅核氣”即“癔癥球”（Globus hystericus）。在此書(shū)中他還提到產(chǎn)后發(fā)熱、煩躁、譫語(yǔ)一癥，這是產(chǎn)后感染性精神障礙的最早描述。,3、魏晉南北朝及隋唐五代 王叔和《脈經(jīng)》，按患者年齡分癲癇為“大人癲，小人癇也”。后世二者合稱(chēng)，并沿用至今。 皇甫謐的《甲乙經(jīng)》記載了各種針炙治療精神病的方法。

12、 葛洪《肘后備急方》：提到了“女人與邪物交通，獨(dú)言獨(dú)笑，悲思恍忽”類(lèi)似于精神病，作者還提到“服莨菪令人狂”證明已知有致欣快、致幻作用。,隋代巢元方《諸病源侯論》記載五十余種精神病。,唐代名醫(yī)孫思邈著《千金方》，擴(kuò)大了“癲”這一概念，凡不符合“狂”，就以“癲邪”或“癲狂”來(lái)概括?！胺仓T百邪之病，源起多涂，其有種種形相，或有默默而不聲，或復(fù)多言而漫談，或笑或哭 ，或吟或笑，或眠坐溝渠，口敢食糞穢，或裸形露體，或晝夜亂走，或嗔罵無(wú)度

13、，或是蜚蟲(chóng)精靈，手亂目急，如斯各類(lèi)癲狂之人，今針灸與方藥并主之?！?4、宋、元、明、清 宋朝結(jié)束了唐以后的五代十國(guó)混亂局面，重新實(shí)現(xiàn)了各國(guó)統(tǒng)一，人民生活安定，官方主持編集了一些名書(shū)，如《神醫(yī)普救方》、《太平惠民和劑局方》、《圣濟(jì)經(jīng)》等等，其中均有許多治療精神病的方劑如羚羊角散、涼膈散、三圣散，蘇合香丸、失笑丸、朱砂散、歸脾湯、逍遙散，一直沿用至今。,張子和首倡“癡迷心竅”之說(shuō)，擅長(zhǎng)“汗、下、吐”三法治病。元代多征戰(zhàn)騎馬，

14、他報(bào)告了“落馬發(fā)狂”病例，顱腦外傷后精神病的最早報(bào)告。他在《儒門(mén)事親》中，提出了以情勝情療法，即為后來(lái)的朱震京“活套療法”之基礎(chǔ)。,王肯堂《證治準(zhǔn)繩》有專(zhuān)章論述精神病，并詳細(xì)分類(lèi)，非常科學(xué)。 李時(shí)珍《本草綱目》治療精神病方劑藥物百種之多。,陳士鐸《石室秘錄》分“癡、狂、呆病及花癲”“呆病如癡而默默不語(yǔ)，如饑而悠悠如失也，意欲癲而不能，心欲狂而不敢，有時(shí)睡數(shù)日而不醒，有時(shí)坐數(shù)日而不眠，有時(shí)將已身衣服牢牢縫實(shí)，有時(shí)將他人

15、物件深深藏掩，與人言則無(wú)語(yǔ)而神游，背人言則低聲泣訴，與之食則厭薄而不吞，不與食則吞炭而若快。”形象生動(dòng)的精神分裂癥表現(xiàn)。,清代名醫(yī)王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》：人的“靈機(jī)在腦而不在心”。發(fā)明了“癲狂夢(mèng)醒湯”。,5、清末至中華人民共和國(guó)成立 這一時(shí)期傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)沒(méi)有什么大進(jìn)展，但19世紀(jì)末，外國(guó)精神病學(xué)開(kāi)始傳入，此時(shí)主要譯著國(guó)外精神病教本，并由外國(guó)教會(huì)或留學(xué)人員相繼建立精神病院，至1949年前夕，有7-8所精神病院，病床2000張左右。,（二

16、）國(guó)外精神病學(xué)發(fā)展史 1、古希臘與羅馬,Hippocrates是古希臘最傳大的醫(yī)學(xué)家。（公元前460-377），首先他劃分出：癲癇、躁狂癥、憂郁癥、精神炎、產(chǎn)褥期精神病，病情中毒性譫妄與癡呆及癔癥。他認(rèn)為精神病病在人腦。另外他還提出了“體液病理”，人體有土、木、水、火四元素，干、濕、冷、熱四質(zhì)，黃膽汁、黑膽汁、血液及粘液四種體液，四種體液不平衡就會(huì)患病。并依四種體液之多少，劃分人的氣質(zhì)為四種類(lèi)型：膽汁質(zhì)、憂郁質(zhì)、多血質(zhì)、粘液質(zhì)。

17、,Plato，同時(shí)代之著名哲學(xué)家。他也認(rèn)為腦是心理活動(dòng)的器官，還認(rèn)為精神病人除了賠償他所造成損失外，不應(yīng)再受其他懲罰。這也是司法精神病學(xué)的萌芽。,從公元前5世紀(jì)到公元5世紀(jì)之前半段，古希臘與羅馬奴隸社會(huì)之繁榮時(shí)期，精神病學(xué)積累了可觀的觀察資料，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了初步分類(lèi)，并采取了多種措施治療精神病，生活制度與環(huán)境安排，娛樂(lè)與工作，物理治療與藥物治療和心理治療都打下了基礎(chǔ)。這一期的奴隸社會(huì)瓦解而告終。,2、中世紀(jì)的精神病學(xué) 歷史

18、上的中世紀(jì)，是指歐洲封建社會(huì)之開(kāi)始到衰亡這一整時(shí)期，它始于西羅馬帝國(guó)滅亡直到十七世紀(jì)資產(chǎn)階級(jí)興起。,中世紀(jì)之歐洲，宗教神權(quán)是真正的統(tǒng)治者，在整個(gè)文化領(lǐng)域中，科學(xué)、迷信、巫術(shù)和占星術(shù)及反科學(xué)勢(shì)力占?jí)旱箖?yōu)勢(shì)，醫(yī)學(xué)由教會(huì)與巫師把持，精神病學(xué)陷入了可悲境地，精神病人遭到了殘酷迫害。,當(dāng)時(shí)認(rèn)為身體病可由自然因素引起的，而靈魂疾病是由于“魔鬼附身”，受到嚴(yán)刑拷打，甚至燒死，但這一時(shí)期一些卓越的醫(yī)學(xué)家終于保住了歐洲寶貴的醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)，文藝復(fù)興運(yùn)動(dòng)摧毀了封

19、建神權(quán)，為精神病學(xué)注入了新鮮血液，使之就獲得了新生命，為下一時(shí)期發(fā)展，作了必要的準(zhǔn)備。,3、近代西歐精神病學(xué) （1）十七至十八世紀(jì)雖然Langermann等人提出改善精神病人待遇，但仍然很悲慘。,（2）十九世紀(jì)：a:革新運(yùn)動(dòng)： 法國(guó)philippe pinel(1745-1826) 1789年，爆發(fā)了推翻法國(guó)封建專(zhuān)制的人民起義。 1792年，成立法蘭西第一共和國(guó)。,1793年pinel受命主權(quán)B

20、icetre精神病院院長(zhǎng)，到任第一天就解除了精神病人鎖鏈。后來(lái)又改革了行政組織和技術(shù)設(shè)施，建立巡視制度，與病人交談并作了詳細(xì)記錄。近代精神病學(xué)病歷與科學(xué)記錄是從pinel開(kāi)始的。近代精神病學(xué)才可從此基礎(chǔ)上誕生。后pinel又來(lái)到了Salpetriere，這是路易十四在1656年為監(jiān)禁貧民而修的，精神病人也在其中，他做了同樣工作。,英國(guó)John Conolly（1794-1866）開(kāi)展了同樣運(yùn)動(dòng)，以其“不約束觀點(diǎn)”而著名。

21、 Rush,美國(guó)精神病學(xué)之父，《心靈疾病之醫(yī)學(xué)考查與觀察》—第一本美國(guó)教科書(shū)。,b、十九世紀(jì)法國(guó)精神醫(yī)學(xué),J.E.Esquiorl(1770-1840)，是 pinel學(xué)生，很重視臨床觀察與記錄，提出心理因素可致病，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)方法到精神病中來(lái)，首先提出“幻覺(jué)”一詞，并區(qū)別于錯(cuò)覺(jué)與妄想。,J.P.Falret(1794-1870)，是Esquirorl學(xué)生。首先提出了環(huán)性情緒異常即今天躁郁癥這一概念。并被后來(lái)的Kraepelin所接受。

22、 Morel建立“遺體——退化學(xué)說(shuō)”首先提出“早發(fā)性癡呆”概念。,Charcot是十九世紀(jì)后半葉著名的神經(jīng)病學(xué)者，后來(lái)從事催眠與癔癥研究，強(qiáng)調(diào)暗示與自我暗示在癔癥中的作用，至今有用。 Pierre Janet(1859-1943)是Charcot學(xué)生，首提神經(jīng)衰弱這一概念。,A.Binet（1857-1911）也是Charcot學(xué)生。首創(chuàng)心理 測(cè)驗(yàn)（如比奈特-西蒙量表）。 Babinski研究癔癥，科學(xué)

23、地區(qū)別了癔癥癱瘓與器質(zhì)性癱瘓。,c、十九世紀(jì)德國(guó)精神病學(xué) 康德、費(fèi)希特、里格爾、謝林等著名唯心主義思辨哲學(xué)家，在其影響下，許多哲學(xué)—精神病學(xué)家誕生了。如F.Groos、J.C.Heinroth . A.Haindort. — 德國(guó)第一本教科書(shū)作者。,Kraepelin:19世紀(jì)末與20世紀(jì)初著名的精神病學(xué)家。建立了精神疾病分類(lèi)系統(tǒng)。區(qū)分了躁郁癥與早發(fā)性癡呆，并把后者分型，他促進(jìn)了近代精神病學(xué)發(fā)展。,4、現(xiàn)代精神病學(xué) （1）

24、Sigmund Freud（1856-1939）a、精神分析法（催眠、自由聯(lián)想、 釋夢(mèng)）b、無(wú)意識(shí)學(xué)說(shuō)（意識(shí)、前意識(shí)、無(wú) 意識(shí)）c、性本能學(xué)說(shuō)（Libido）（口欲期 1-1.5歲、肛門(mén)期1.5-3歲、陰莖期 3-5歲、潛伏期6-11、12歲）,Jug(榮格)性格說(shuō)：A、內(nèi)向、外向B、理性（思想型、情感型） 非理性（直覺(jué)型、感覺(jué)型）A+B→8種性格類(lèi)型（由遺

25、傳的本能配合決定）,,Adler：個(gè)人心理學(xué)（Individual psychology）“權(quán)力欲”為本能。人生而“自卑”（代償—驕傲 處理不當(dāng)—病態(tài)）。,Eugen.Bleuler(1857-1939)國(guó)際精神分析領(lǐng)導(dǎo)人之一。 首創(chuàng)Schizophrenia（是一組疾?。?基本癥狀（4A）+附加癥狀 不同意Kraeplin“早發(fā)性癡呆”概念，發(fā)病并不全在青春期，結(jié)局也不全癡呆。,,K.Horey

26、、 Sulivan等，抽去性本能強(qiáng)調(diào)文化因素對(duì)人之影響又叫“文化派” Cutural School 。,(2)精神生物學(xué)Adolf Meyer(1866-1950)創(chuàng)立精神生物學(xué)psychobiology “反應(yīng)型”(reaction types)概念，廢除疾病概念。,把精神病分成6種反應(yīng)類(lèi)型： 整體反應(yīng)缺失—麻痹性癡呆 情感整體反應(yīng)： M.D 倒錯(cuò)性整體反應(yīng)：Sch 部分性整體反應(yīng)：Neurosis 發(fā)

27、育不良性整體反應(yīng)：MR 至50年代盛極而衰,⑶心身醫(yī)學(xué)（Psychosomatic medicine） 從古至今均存在這種思想。 二十世紀(jì)三十年代以來(lái)，分成兩個(gè)方向：①心理動(dòng)力學(xué)方向(Freuad理論)②心理生理方向S—R,(4)巴甫洛夫?qū)W說(shuō)：條件反射、 性格類(lèi)型、兩個(gè)信號(hào)系統(tǒng) 學(xué)說(shuō)，“學(xué)習(xí)理論”之源泉 ⑸現(xiàn)代精神病學(xué)兩大分支： a、生物精神病學(xué)（解剖、神經(jīng)

28、 生化、精神學(xué)理、遺傳學(xué)） b、社會(huì)精神病學(xué)（社會(huì)學(xué)、生 態(tài)學(xué)、文化）,精神病的病因與分類(lèi),病因（綜合性、相對(duì)性、復(fù)雜性）一、遺傳因素：1、家系調(diào)查—家庭聚集性（一、 二、三級(jí)親屬）2、雙生子法：?jiǎn)温央p生、雙卵 雙生3、寄養(yǎng)子研究（單卵雙生）,二、素質(zhì)因素（遺傳特性+環(huán)境影響）1、心理素質(zhì)（氣質(zhì)、性格）2、軀體素質(zhì),三、社會(huì)心理因素 應(yīng)激Stress

29、 四、理化、生物因素 五、機(jī)體的功能狀態(tài) 一、二、五——內(nèi)因 二、四 ——外因,分 類(lèi)《CCMD— 3》分類(lèi),0 器質(zhì)性精神障礙 Organic mental disorders 1 精神活性物質(zhì)所致精神障礙或非成癮物質(zhì)所致精神障礙 Mental disorders due to psychoactive substances or non-addictive substances

30、2 精神分裂癥 Schizophrenia,3 心境障礙（情感性精神障礙）Mood disorders (Affective disorders )4 癔癥、應(yīng)激相關(guān)障礙、神經(jīng)癥 Hysteria , Stress-related disorders ,Neurosis 5 心理因素相關(guān)生理障礙 Physiological disorders related to psychological factors,6

31、人格障礙、習(xí)慣和沖動(dòng)控制障礙、性心理障礙 Personality disorders , Habit and impulse disorders , Psychosexual disorders 7 精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障礙 Mental retardation , and disorders of psychological development with onset usual

32、ly occurring in childhood and adolescence,8 童年和少年期的多動(dòng)障礙、品行障礙和情緒障礙 Hyperkinetic , Conduct , and Emotional disorders with onset usually occurring in childhood and adolescence 9 其他精神障礙和心理衛(wèi)生情況 Other mental diso