1、維持性血液透析患者導(dǎo)管感染的護(hù)理查房,腎病中醫(yī)科鄒琦,目 錄,相關(guān)知識(shí)護(hù)理病例護(hù)理診斷、措施、目標(biāo)、評(píng)價(jià)小結(jié)出院指導(dǎo)問(wèn)題討論,相關(guān)知識(shí),維持性血液透析治療是指利用血液透析挽救患者生命，是延長(zhǎng)尿毒癥患者生命的過(guò)度方法。 目前維持性血液透析的患者不僅包括由慢性腎炎發(fā)展而至的尿毒癥，其他如糖尿病、高血壓而導(dǎo)致的尿毒癥也是維持性血液透析的常見(jiàn)原因。,血液透析中長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的相關(guān)知識(shí),維持性血液透析（MHD）是

2、腎衰竭病人主要的替代治療方法，建立和維護(hù)一個(gè)穩(wěn)定可靠的血管通路是MHD的基本保證，對(duì)血液透析患者來(lái)說(shuō)，最佳的血管通路無(wú)疑是自動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、人造血管。但是由于部分病人血管條件差或者心功能不完全耐受得了手術(shù)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺無(wú)法建立或無(wú)血管無(wú)法長(zhǎng)期維持，人造血管搭橋也受限制。,,因此，深靜脈留置導(dǎo)管運(yùn)營(yíng)而生，隨著深靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管技術(shù)的成熟，適應(yīng)者的增多等，擁有這種血管通路的病人也逐漸增多。雖然這種導(dǎo)管易于使用，保留時(shí)間長(zhǎng)，為缺乏合適血管通路的中長(zhǎng)

3、期血透患者提供了較合適的手段，但長(zhǎng)期留置導(dǎo)管極容易發(fā)生感染，堵管，脫落等危險(xiǎn)。,,隨著社會(huì)的老齡化，高血壓、糖尿病、冠心病合并腎衰竭的病人不斷增加，血管條件差，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高，嚴(yán)重影響到病人的透析治療效果及生存質(zhì)量，因此半永久隧道導(dǎo)管（或長(zhǎng)期導(dǎo)管）目前在全國(guó)已得到廣泛應(yīng)用。其優(yōu)點(diǎn)是導(dǎo)管生物相容性好，導(dǎo)管可以與皮膚固定牢固，其滌綸套可以在皮下隧道內(nèi)形成封閉式的細(xì)菌屏障，減少了感染的發(fā)生，大大延長(zhǎng)使用壽命,案 例,患

4、者胡英玉，女性，71歲，湖南衡陽(yáng)市人。主訴：維持性血液透析8年，畏寒、寒顫、發(fā)熱、氣促2小時(shí)?，F(xiàn)病史：因10月24日在我院行血液透析治療約半小時(shí)后出現(xiàn)畏寒、寒顫、發(fā)熱、氣促。測(cè)體溫38.2攝氏度,透析進(jìn)行兩小時(shí)后上述癥狀加重。測(cè)體溫39.4攝氏度，予以停止血液透析。門(mén)診以“尿毒癥”收入我科?；颊吣壳笆秤?，睡眠、精神欠佳，體力差，體重?zé)o明顯變化，大便每日一次，無(wú)尿。此次起病以來(lái)，無(wú)潮熱、盜汗，咳嗽、咳痰，無(wú)心悸、胸痛、無(wú)惡心嘔吐。并

5、查血白細(xì)胞升高，在排除身體其他部位感染后，考慮為留置導(dǎo)管感染。,,查體 體重65KG、體溫39.0攝氏度、脈搏110次 /分、呼吸22次/分，血壓130／70mmhg. 體格發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，慢性痛苦面容貧血面貌。 血液檢查： 紅細(xì)胞 1.74 g/L 血紅蛋白 85 g/L 鉀：2.8mmol/l 鈉：136mmol/l 鈣：1.97mmol/l 磷:1.

6、52mmol/lBUN(尿素氮)12.9mmol/l CREA(肌酐)399.0umol/lBNP(B型腦尿鈉鈦)4878.2pg/mlPT(凝血酶原時(shí)間)14.4秒 纖維蛋白原1.43g/l 血培養(yǎng)：導(dǎo)管抽取動(dòng)靜脈端血分別做血培養(yǎng)結(jié)果為“腐生葡萄球菌感染” 輔助檢查： 心電圖示：房顫、ST-T改變、R波上升不良、Q-T間期延長(zhǎng) 腹部B超示：肝膽未見(jiàn)異常，雙腎慢性腎病改變 CT示：心

7、臟增大、心包積液、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈壁粥樣硬化、肺部感染、右側(cè) 胸腔積液 專(zhuān)科查體： 右頸部可見(jiàn)一右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，外輔料干燥，切口處無(wú)紅腫，無(wú)滲血、滲液。呼吸運(yùn)動(dòng)不受限。雙下肢輕度凹陷性浮腫。 治療：予以血液透析，靜脈全身使用抗生素、抗生素封管抗感染、護(hù)胃、護(hù)心等對(duì)癥治療,臨床診斷,慢性腎功能不全尿毒癥期 腎性貧血 高血壓、高血壓性心臟病心房纖顫、心功能IV級(jí) 導(dǎo)管感染,護(hù)理診斷,1、體溫過(guò)高：與

8、導(dǎo)管感染有關(guān)2、焦慮：與反復(fù)發(fā)熱、疾病困擾有關(guān)3、活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血有關(guān)4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與食欲下降，機(jī)體消耗增多有關(guān)5、知識(shí)缺乏：與尿毒癥及深靜脈置管相關(guān)知識(shí)有關(guān)6、潛在并發(fā)癥：深靜脈置管并發(fā)癥如血流量不足、導(dǎo)管脫落等,體溫過(guò)高：與導(dǎo)管感染有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：入院3-4天體溫下降至正常護(hù)理措施:1.嚴(yán)密觀察體溫變化，必要時(shí)體溫透析。2.保持血透間環(huán)境清潔，血透前予置管處換藥，操作前洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則，減少導(dǎo)管

9、口的暴露時(shí)間。3.充分改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高抵抗力。4.換藥時(shí)做好患者配合宣教工作。5.做血培養(yǎng)，選用抗生素封管，靜脈使用經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，保守治療無(wú)效，盡早拔管。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者入院第四天體溫下降至正常,焦慮：與反復(fù)發(fā)熱、疾病困擾有關(guān),護(hù)理目標(biāo):患者住院3天內(nèi)表現(xiàn)放松，能應(yīng)對(duì)目前情況護(hù)理措施： 1、熱情接待患者 2、由于反復(fù)發(fā)熱，患者情緒低沉，我們要與他們交流談心 3、向患者及家屬介紹導(dǎo)管重

10、要性和必要性，并交代注意事項(xiàng)，使患者樹(shù)立起與疾病作斗爭(zhēng)的信心。 4、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程護(hù)理評(píng)價(jià)：患者入院后第二天表現(xiàn)無(wú)焦慮,活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：入院3-4天活動(dòng)力增強(qiáng)護(hù)理措施: 1.患者臥床休息，與患者及家屬做好溝通宣教 2.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑正確用藥 3.定期監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)狀況護(hù)理評(píng)價(jià)：入院第三天自述活動(dòng)力增強(qiáng),營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與食欲下降，機(jī)體消耗增多有關(guān),護(hù)理目標(biāo):患者5天內(nèi)合理飲食，食欲

11、增強(qiáng)護(hù)理措施： 1.解釋疾病、營(yíng)養(yǎng)、治療效果的聯(lián)系，使病人了解營(yíng)養(yǎng)的重要性 2.鼓勵(lì)病人少量多餐 3.注意蛋白質(zhì)的合理攝入，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，攝入足夠熱量，控制含鉀食物，避免高鈉食物的攝入 4.定期監(jiān)測(cè)病人營(yíng)養(yǎng)狀況 5.做好飲食宣教護(hù)理評(píng)價(jià)：患者第3天食欲增加，目前能合理飲食,知識(shí)缺乏：與尿毒癥及深靜脈置管相關(guān)知識(shí)有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：入院3天對(duì)尿毒癥知識(shí)的了解護(hù)理措施： 1.向患者和家屬進(jìn)行疾

12、病相關(guān)知識(shí)的宣教 2.告知患者自我評(píng)估方法，異常情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理 3.做好出院指導(dǎo)，家屬應(yīng)掌握相關(guān)知識(shí)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者對(duì)相關(guān)知識(shí)有所了解，并掌握相關(guān)保健知識(shí),潛在并發(fā)癥：深靜脈置管并發(fā)癥如血流量不足、導(dǎo)管脫落等,護(hù)理目標(biāo)：住院期間各種并發(fā)癥均為發(fā)生護(hù)理措施: 1.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程 2.血透前予置管處換藥，觀察局部情況。 3.透析前觀察導(dǎo)管內(nèi)有無(wú)血凝塊及血凝塊的量 4.評(píng)估其干

13、體重，觀察血壓變化。為了防止導(dǎo)管貼壁，忌透析開(kāi)始就給予高流量。 5.進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理時(shí)，禁止?fàn)坷瓕?dǎo)管護(hù)理評(píng)價(jià)：各種并發(fā)癥均為發(fā)生,小 結(jié),永久性留置導(dǎo)管的血流量大，留置時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)于血管條件差或其他生理原因不能行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的透析患者來(lái)說(shuō)永久性留置導(dǎo)管示最佳的選擇之一，是患者的生命線，而醫(yī)務(wù)人員高度的責(zé)任心，熟練的操作技術(shù)，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)留置導(dǎo)管的使用壽命，減輕患者的痛苦，提高患者的生命質(zhì)量。,出院指導(dǎo),1、每日定時(shí)測(cè)量體

14、溫、體重、血壓的變化。2、注意休息及正確的飲食攝取，避免勞累、受涼、緊張及 使用腎毒性藥物。3、繼續(xù)用藥，定期復(fù)查，門(mén)診規(guī)律性血液透析。4、預(yù)防感染。5、特殊醫(yī)療由醫(yī)生診治后決定，如特殊藥物，透析方式等。6、需要立即反診的癥狀：發(fā)燒、意識(shí)程度降低、胸悶、深靜脈導(dǎo)管持續(xù)出血、滲血、脫出或有感染癥狀。,問(wèn)題討論,,導(dǎo)管感染的原因及護(hù)理問(wèn)題,導(dǎo)管感染的原因,導(dǎo)管的感染是源自導(dǎo)管內(nèi)或?qū)Ч芡饧?xì)菌的入侵，主要通過(guò)4中感染途徑。

15、細(xì)菌的出口處聚集后沿皮膚及皮下隧道至導(dǎo)管頂端進(jìn)入血液。經(jīng)污染的導(dǎo)管侵入管腔。通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)入端口。經(jīng)注射器污染管腔。,護(hù) 理 問(wèn) 題,保持透析室清潔干凈，每日進(jìn)行空氣消毒，限制陪護(hù)人員進(jìn)入。透析時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，消毒導(dǎo)管接口。每隔1-2天徹底消毒留置導(dǎo)管周?chē)つw，選用透氣性好的輔料以免形成有利于細(xì)菌生長(zhǎng)的培養(yǎng)基。為病人換藥，封管時(shí)，頭偏向?qū)Σ撸M量避免對(duì)著導(dǎo)管的端口談話，囑病人戴口罩，防止口鼻內(nèi)的微生物侵入導(dǎo)管。每次