1、病例 5個(gè)月嬰兒平素多汗，易驚，體查發(fā)現(xiàn)前囟未閉，枕禿，血清鈣稍低，血清磷低?？紤]為 1歲10個(gè)月小兒，反應(yīng)靈敏，多汗，易驚，煩躁 ，前囟未閉，雞胸，X型腿，最可能的診斷是,,VitD缺乏性佝僂病,學(xué)習(xí)目標(biāo)1.了解VitD的來(lái)源及代謝。2.了解1、25—(oH)2D3的生理作用。3.掌握VitD缺乏性佝僂病的定義。4.掌握VitD缺乏性佝僂病的病因并推出其預(yù)防措施。5.掌握VitD缺乏性佝僂病的臨床表現(xiàn)、護(hù)

2、理。,一、概述 （一）定義：是嬰兒較常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)缺乏癥 ， 以鈣、磷代謝失常及骨樣組織鈣化 不良為特征，重者造成骨骼畸形，稱(chēng) 為VitD缺乏性佝僂病。 （二）好發(fā)地區(qū)：北方多于南方。 （三）好發(fā)季節(jié)：冬春季多見(jiàn)。 （四）我國(guó)兒童保健重點(diǎn)防治的四病之 一。,二、VitD的來(lái)源及代謝1、人體皮膚的7-脫氫膽固醇（內(nèi)源性D3）2、動(dòng)

3、物食物提供的VitD33、植物提供的麥角固醇（VitD2原）,,,,,陽(yáng) 光,陽(yáng) 光,VitD3,VitD2,,,,,25-羥化酶,肝,25-（O H）D3,,,1，25--（O H）2 D3,1 --- 羥化酶,腎,（有生物活性）,,,三、1，25 -（OH）2 D 3 的生理1、促進(jìn)鈣、磷 在腸內(nèi)的吸收。2、促進(jìn)腎小管對(duì)鈣 磷的重吸收。3、促進(jìn)舊骨脫鈣。,,四、病因（一）日光照射不足

4、 1、隔普通玻璃曬太陽(yáng)。 2、戶(hù)外活動(dòng)少。 3、北方。 4、煙霧。（二）攝入不足 1、長(zhǎng)期單純奶類(lèi)喂養(yǎng)。 2、長(zhǎng)期單純谷類(lèi)喂養(yǎng)。（三）需要量增多 雙胎及早產(chǎn)。（四）影響VitD代謝的疾病 肝、腎疾病。,五、發(fā)病機(jī)制

5、 VitD缺乏,,,,腸道鈣磷吸收減少,,血鈣降低,,甲狀旁腺代償功能反應(yīng)增強(qiáng),,舊骨鈣增加,,,,骨樣組織成熟障礙,,,,尿磷排出增多,,,,,血鈣正?；蛏缘?,鈣磷乘積降低,,骨樣組織堆積,,血 磷 降 低,,,佝僂病,六、臨床表現(xiàn)（一）活動(dòng)早期 （初期) 主要表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀： 易激惹、煩躁、夜驚、 夜啼、多汗、枕禿。,枕 禿,,

6、（二）活動(dòng)期 1、神經(jīng)精神癥狀 2、骨骼的改變 （1）頭部： A、顱骨軟化：多發(fā)生于 3---6個(gè)月小兒。 B、方顱：多見(jiàn)于7---8 個(gè)月以上小兒。 C、出牙延遲 D、囟門(mén)遲閉,,方 顱,,（2）胸部：1歲左右多見(jiàn) A、肋骨串珠：多見(jiàn)于 第7-10肋。 B、肋膈溝（郝氏溝）,,肋骨串珠,,肋膈溝,C、雞 胸D、漏斗胸,

7、（3）四肢畸形 （多見(jiàn)于6個(gè)月以上小兒） A、腕踝畸形： 腕：手鐲征 踝：腳鐲征 B、下肢畸形： “X”形腿 “O”形腿（4）其他A、脊柱：后突或側(cè)彎B、骨盆：三角骨盆或扁平骨盆,O 形腿,,X 形 腿,2、全身肌肉松弛：（1）坐、立、行延遲。（2）腹肌張力下降：蛙腹 3、其他 表情淡薄、 記憶力理解力差等。,蛙 腹,（三）恢復(fù)期

8、 經(jīng)適當(dāng)治療后，臨床癥狀逐漸減輕或接近消 失，血清鈣、磷逐漸恢復(fù)正常，ALP逐漸恢 復(fù)正常。X線表現(xiàn)2---3周后即有改善。（四）后遺癥期 1、多見(jiàn)于3歲以后小兒。 2、臨床癥狀消失，血生化及骨骼X線檢查正 常，僅遺留不同程度的骨骼畸形。,,七、診斷（一）診斷依據(jù) 1、病因 2、臨床表現(xiàn) 3、實(shí)驗(yàn)室檢查,,（二）佝僂病各期診斷要點(diǎn),,活動(dòng)早期 活

9、動(dòng) 期 恢復(fù)期 后遺癥期癥狀及體征 搖頭、煩躁、 早期癥狀明顯， 精神活潑，癥 無(wú)明顯癥狀， 夜驚、夜啼 骨骼異常，肌 狀減輕，肌張 僅遺留不同程 多汗、枕禿 張力低 力恢復(fù)，骨骼 度骨骼畸形

10、 異常漸趨恢復(fù)血清鈣 短暫降低后正常 稍降低 正常 正常血清磷 正常或降低 降低 較快恢復(fù) 正常ALP 增

11、高 更高 緩慢恢復(fù)正常 正常骨骼X線 變化少 有變化 有變化 正常,,,八、預(yù)防（一）孕母多食含VitD豐富的食物，多曬太陽(yáng)。（二）小兒多曬太陽(yáng)。（三）按時(shí)添加含VitD豐富的輔食。（四）凡利用日光困難者，應(yīng)盡可能服用VitD制劑：足月

12、 兒于生后一個(gè)月開(kāi)始服用，每日400----800 Iu ;早 產(chǎn)兒于生后第二周開(kāi)始服用，每日1000 --2000Iu; 3個(gè)月后逐漸減量至每日400Iu ； 還可肌注1次VitD2 40萬(wàn)Iu或 VitD3 30萬(wàn)Iu 。,九、治 療 （(一) 一般治療 1、衣：衣服寬松柔軟。 2、食：多食含VitD豐富的食物，

13、 如：魚(yú)蝦、蛋黃、蕈類(lèi)等。 3、?。壕幼≡陉?yáng)光充足的地方。 4、姿：佝僂病活動(dòng)期的患兒不應(yīng) 久坐、久站等。,口服法: VitD 2000-4000IU/d, 1個(gè)月后改維持量400IU/d 肌注法: VitD 20-30萬(wàn)IU/次 1-2個(gè)月后改預(yù)防量,,（二）VitD療法,,,,,,（三）鈣劑： 與VitD治療的同時(shí)口服。（四

14、）外科手術(shù)矯形： 遺留有嚴(yán)重的上、下肢骨 骼畸形者，在4歲以后可 考慮外科手術(shù)矯形。,十、護(hù)理診斷/問(wèn)題,1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 日光照射不足和維生素D攝入不足有關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn) 與免疫功能低下有關(guān)。3.知識(shí)缺乏 患兒家長(zhǎng)缺乏佝僂病的預(yù)防及護(hù)理知識(shí)。,十一、護(hù)理措施,1. 戶(hù)外活動(dòng)2. 補(bǔ)充維生素D3. 預(yù)防骨骼畸形及骨折4 .加強(qiáng)體格鍛煉5

15、. 預(yù)防感染6. 健康教育,維D缺乏性,手足抽搐癥,概述 定義：是由于維D缺乏，甲狀旁腺又不能代償，使血鈣降低，而出現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)驚厥和手足搐搦等癥狀。嬰幼兒多見(jiàn)。,治療要點(diǎn)：是控制發(fā)作、補(bǔ)充鈣劑和維生素D。,當(dāng)清血鈣濃度＜1.75-1.88mmol/L （正常值2.25-2.27mmol/L）， 游離鈣＜1.0mmol/L（正常值1.13mmol/L）時(shí)，即可出現(xiàn)癥狀。,護(hù)理評(píng)估（一）致病因素,（4）大量維Ｄ注射。,

16、（3）感染、饑鋨、發(fā)熱時(shí)，組織分解，磷釋出，血 磷升高與鈣結(jié)合，以磷酸鈣形式沉積于骨上，使鈣 降低。,（2）冬末春初陽(yáng)光充足，小兒戶(hù)外活動(dòng)突增，血中 維D急速上升，大量鈣沉積于骨上，使血鈣降低。,（1）維D缺乏早期，甲狀旁腺反應(yīng)遲鈍；,1 誘因：,（二）身心狀態(tài) 1 軀體表現(xiàn),3) 喉痙攣 小嬰兒多見(jiàn)。常與驚厥并存，可發(fā)生窒息死亡。,2）手足搐搦 多見(jiàn)于較大兒童。為本病的特殊癥狀，　　　　　有手痙攣和足痙攣。

17、,1）驚厥 最常見(jiàn)，嬰兒多見(jiàn)。陣發(fā)性抽搐，不發(fā)熱，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，可一幾日１次或１日數(shù)十次，發(fā)作后入睡，醒后一切正常。,（1）癥狀：,(2)體征：,2 心理狀態(tài) 患兒家長(zhǎng)多缺乏本病的知識(shí)， 多有焦慮和恐懼,★面神經(jīng)征 ★腓反射 ★陶瑟氏征,無(wú)癥狀時(shí)，體檢可發(fā)現(xiàn)ＮＭ興奮性增高的體征。,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：  血鈣：降低　血磷：正?；蛏摺∧蜮}：陰性,護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題,3

18、 潛在并發(fā)癥 腦水腫。,２有外傷的危險(xiǎn) 與驚厥手足搐搦有關(guān)。,１有窒息的危險(xiǎn) 與驚厥喉痙攣有關(guān)。,預(yù)期目標(biāo)1 呼吸通暢、平穩(wěn)，未發(fā)生窒息。2 皮膚、粘膜保持完好，未發(fā)生外傷。,護(hù)理措施 （一）   發(fā)作時(shí)的護(hù)理,3 預(yù)防外傷。宜選軟質(zhì)材料做的玩具，床欄周?chē)妹拗?護(hù)圍保護(hù)。,2 預(yù)防窒息：保持呼吸道通暢：頭偏向一側(cè)，舌頭拉出 口外；清除口鼻分泌物；必要時(shí)行人工呼吸或加壓給

19、 氧。,1 就地?fù)尵?，保持安靜。在緊急情況下可指壓（或針刺） 人中、十宣穴制止驚厥，同時(shí)遵醫(yī)囑立即使用鎮(zhèn)靜劑、 鈣劑。,（二）  發(fā)作緩解后的護(hù)理,５ 密切觀察病情變化，并做好記錄。,４ 加強(qiáng)與患兒家長(zhǎng)的溝通，做好心理護(hù)理。,3 飲食中應(yīng)增加富含維生素D,鈣質(zhì)的食物。,2 讓患兒多采取側(cè)臥位休息。,1 保持環(huán)境安靜，避免刺激。,（ 三 ）用藥護(hù)理： 　１） 遵醫(yī)囑立即使用鎮(zhèn)靜劑、鈣和維生素Ｄ